病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題附有答案一、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的_______、_______、_______、_______、_______等資料的_______，包含_______和_______。2.病歷是對(duì)于患者疾病_______、_______、_______、治療狀況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師依據(jù)_______、_______以及_______、_______所獲得的資料，經(jīng)過_______、_______、_______書寫而成的檔案資料。3.病歷按種類分為_______、門診病歷、_______、_______和_______。4.病歷書寫基本規(guī)范來源于_______、_______、_______、_______、_______。5.病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用_______劃在錯(cuò)字上，保存原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明_______、_______。6.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采納_______小時(shí)制記錄。_______、病危重患者病程記錄、_______、_______等記錄至_______。7.各項(xiàng)協(xié)助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完好，不得_______，在收到患者化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后_______內(nèi)納入病歷。8.患者不具備完好民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其_______署名，患者因病沒法署名時(shí)，應(yīng)該由_______署名，為急救患者，在法定代理人或被受權(quán)人沒法實(shí)時(shí)署名的狀況下，可由_______或許受權(quán)的負(fù)責(zé)人署名。9.門診患者_(dá)______次不可以確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出_______或_______，趕快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上司醫(yī)師的事項(xiàng)、上司醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。二、單選題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？A.字跡清晰B.內(nèi)容真實(shí)C.術(shù)語(yǔ)規(guī)范D.隨意添加個(gè)人意見2.病歷書寫應(yīng)遵循的原則是：A.隨意性B.規(guī)范性C.隨意性D.隨意性3.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的時(shí)間要求？A.入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄需在48小時(shí)內(nèi)完成C.病程記錄需在患者出院后3天內(nèi)完成D.死亡病歷討論記錄需在患者死亡后7天內(nèi)完成4.病歷書寫中，下列哪項(xiàng)內(nèi)容不得省略？A.患者基本信息B.診斷C.治療方案D.患者簽名5.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的要求？A.嚴(yán)謹(jǐn)性B.真實(shí)性C.隨意性D.規(guī)范性6.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本格式？A.標(biāo)題B.主訴C.現(xiàn)病史D.檢查結(jié)果7.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本內(nèi)容？A.患者基本信息B.診斷C.治療方案D.患者家屬意見8.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？A.字跡清晰B.內(nèi)容真實(shí)C.術(shù)語(yǔ)規(guī)范D.隨意添加個(gè)人意見9.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的要求？A.嚴(yán)謹(jǐn)性B.真實(shí)性C.隨意性D.規(guī)范性10.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本格式？A.標(biāo)題B.主訴C.現(xiàn)病史D.檢查結(jié)果三、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)性原則。（）2.病歷書寫應(yīng)遵循規(guī)范性原則。（）3.病歷書寫應(yīng)遵循嚴(yán)謹(jǐn)性原則。（）4.病歷書寫應(yīng)遵循時(shí)效性原則。（）5.病歷書寫應(yīng)遵循保密性原則。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的時(shí)間要求。五、案例分析題（10分）患者，男，45歲，因“胸痛3小時(shí)”入院。入院后，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的問診和查體，初步診斷為“冠心病”。請(qǐng)根據(jù)以下信息，完成病歷書寫。1.主訴：胸痛3小時(shí)2.現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，向左肩部放射，伴有大汗淋漓。既往有高血壓病史。3.查體：血壓150/90mmHg，心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟聽診：心尖部可聞及收縮期雜音。4.診斷：冠心病5.治療方案：抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、抗心絞痛等治療。請(qǐng)根據(jù)以上信息，完成病歷書寫。答案：病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題答案一、填空題1.醫(yī)療活動(dòng)；醫(yī)療文件；醫(yī)囑；檢查；檢驗(yàn)；記錄；資料；患者信息；診療過程2.發(fā)病過程；癥狀；體征；體征；病史；體征；診斷；分析；整理；規(guī)范3.入院記錄；出院記錄；轉(zhuǎn)院記錄；會(huì)診記錄；死亡記錄4.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)；衛(wèi)生行政部門；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；患者5.雙橫線；修改日期；修改人6.24；入院時(shí)間；出院時(shí)間；手術(shù)時(shí)間7.空白；1天內(nèi)8.法定代理人；近親屬；醫(yī)護(hù)人員9.2；會(huì)診；檢查二、單選題1.D2.B3.B4.D5.D6.D7.D8.D9.D10.D三、判斷題1.√2.√3.√4.√5.√四、簡(jiǎn)答題1.病歷書寫的基本要求：真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、及時(shí)、保密。2.病歷書寫的時(shí)間要求：入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄需在患者出院后3天內(nèi)完成；死亡病歷討論記錄需在患者死亡后7天內(nèi)完成。五、案例分析題病歷書寫：患者，男，45歲，因“胸痛3小時(shí)”入院。主訴：胸痛3小時(shí)現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前出現(xiàn)胸痛，呈壓榨樣，向左肩部放射，伴有大汗淋漓。既往有高血壓病史。查體：血壓150/90mmHg，心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟聽診：心尖部可聞及收縮期雜音。診斷：冠心病治療方案：抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、抗心絞痛等治療。病程記錄：患者于今日入院，主訴胸痛3小時(shí)，伴大汗淋漓。查體：血壓150/90mmHg，心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟聽診：心尖部可聞及收縮期雜音。初步診斷為冠心病。給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、