2025年病歷管理制度一、病歷管理的總則病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，涵蓋了患者從就診到治療結束期間的所有醫(yī)療信息，是醫(yī)療服務質量的重要體現(xiàn)，也是處理醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故鑒定的關鍵依據(jù)。為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)相關法律法規(guī)，結合本醫(yī)療機構實際情況，特制定本病歷管理制度。二、病歷的建立1.門診病歷患者首次來院就診時，掛號處應為其建立門診病歷。門診病歷首頁應包含患者基本信息，如姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、過敏史等?；颊呙看尉驮\時，接診醫(yī)師應在門診病歷中詳細記錄就診時間、癥狀、體征、診斷、治療意見等內容。對于需要進行實驗室檢查、影像學檢查等輔助檢查的患者，醫(yī)師應在病歷中注明檢查項目及目的。2.住院病歷患者辦理住院手續(xù)時，住院處應及時為其建立住院病歷。住院病歷除包含門診病歷的基本信息外，還應包括入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告等。入院記錄應在患者入院后24小時內完成，由經治醫(yī)師書寫，內容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結果、初步診斷等。三、病歷書寫的基本要求1.內容真實準確病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)師應根據(jù)患者的實際情況進行書寫，不得虛構或篡改病歷內容。各項檢查結果應如實記錄，不得隱瞞或夸大病情。2.格式規(guī)范統(tǒng)一病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷的格式應按照衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，各科室不得自行更改。3.文字通順清晰病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字表述應準確、通順、易懂，避免使用模糊、歧義的詞匯。書寫過程中應避免錯別字、語病等問題。4.簽名完整有效病歷書寫完畢后，醫(yī)師應在相應位置簽名，以明確責任。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。四、病歷的保管1.門診病歷保管門診病歷由患者自行保管，但醫(yī)療機構應建立門診病歷檔案庫，對已就診患者的門診病歷進行備份保存。備份病歷應按照患者姓名、就診時間等信息進行分類管理，便于查詢和統(tǒng)計。2.住院病歷保管住院病歷在患者出院后，由病房護士負責整理、裝訂，交病案室統(tǒng)一保管。病案室應建立嚴格的病歷管理制度，對病歷進行分類、編號、上架存放。病歷存放應符合防火、防潮、防蟲、防盜等要求，確保病歷的安全。3.病歷保管期限門診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷，應永久保存。五、病歷的借閱與復制1.內部借閱醫(yī)療機構內部因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷的，應填寫《病歷借閱申請表》，經相關科室負責人批準后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應在規(guī)定時間內歸還，一般不得超過7天。如需延長借閱時間，應辦理續(xù)借手續(xù)。2.外部復制患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權復制病歷資料。復制病歷資料時，申請人應提供有效身份證明及相關證明材料，填寫《病歷復制申請表》，經醫(yī)務科審核批準后，到病案室辦理復制手續(xù)。復制的病歷資料應加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。3.特殊情況處理涉及司法案件、保險理賠等特殊情況需要查閱、復制病歷的，應按照相關法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。司法機關、保險機構等需要查閱、復制病歷的，應出具公函及相關人員的有效身份證明，經醫(yī)務科審核批準后，到病案室辦理手續(xù)。六、病歷質量的監(jiān)控與評價1.建立監(jiān)控組織醫(yī)療機構應成立病歷質量監(jiān)控小組，由業(yè)務院長任組長，醫(yī)務科、質控科、護理部及各臨床科室負責人為成員。監(jiān)控小組負責制定病歷質量監(jiān)控方案，定期對病歷質量進行檢查和評價。2.確定監(jiān)控指標病歷質量監(jiān)控指標應包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性、及時性等方面。具體指標可根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和本醫(yī)療機構的實際情況制定。3.定期檢查評價病歷質量監(jiān)控小組應定期對病歷進行檢查，檢查方式可采用隨機抽查、專項檢查等。檢查結果應及時反饋給相關科室和醫(yī)師，對存在的問題提出整改意見。定期對病歷質量進行評價，評價結果與科室和醫(yī)師的績效考核掛鉤。4.持續(xù)改進提高各科室應根據(jù)病歷質量檢查和評價結果，分析存在的問題，制定整改措施，不斷提高病歷書寫質量。醫(yī)務科應定期對病歷質量改進情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。七、電子病歷的管理1.系統(tǒng)建設要求醫(yī)療機構應建立完善的電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)存儲、檢索、統(tǒng)計、分析等功能，能夠實現(xiàn)病歷的實時傳輸和共享。電子病歷系統(tǒng)應符合國家相關標準和規(guī)范，保證數(shù)據(jù)的安全和保密。2.電子病歷書寫醫(yī)師使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷時，應遵循病歷書寫的基本要求。電子病歷的格式應與紙質病歷一致，各項內容應完整、準確。電子病歷應具備電子簽名功能，確保病歷的真實性和可靠性。3.電子病歷保管電子病歷應進行備份存儲，備份數(shù)據(jù)應定期進行檢查和維護，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。電子病歷的訪問應設置嚴格的權限管理，只有授權人員才能訪問和修改病歷數(shù)據(jù)。4.電子病歷的復制與共享電子病歷的復制和共享應遵循相關法律法規(guī)的規(guī)定?；颊呋蚱浯砣诵枰獜椭齐娮硬v的，醫(yī)療機構應提供符合要求的電子病歷副本。醫(yī)療機構之間因醫(yī)療需要共享電子病歷的，應簽訂數(shù)據(jù)共享協(xié)議，確保患者信息的安全和保密。八、病歷管理的獎懲措施1.獎勵規(guī)定對于病歷書寫規(guī)范、質量高的科室和醫(yī)師，醫(yī)療機構應給予表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升職稱優(yōu)先等。對在病歷管理工作中做出突出貢獻的個人和科室，應給予特別獎勵。2.處罰規(guī)定對于病歷書寫不規(guī)范、存在嚴重質量問題的科室和醫(yī)師，醫(yī)療機構應給予批評教育、經濟處罰等處理。對因病歷管理不善導致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，應追究相關人員的責任。九、附則本制度自2025年[具體日期]起施行，原病歷管理制度同時廢止。本制度由醫(yī)務科負責解釋和修訂。在執(zhí)行過程中，如遇國家法律法規(guī)和政策調整，本制度將作相應修改。十、相關流程及表單示例1.病歷借閱流程（1）借閱人填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱原因、借閱時間、借閱病歷范圍等信息。（2）申請表經科室負責人審核簽字，確認借閱的必要性和合理性。（3）將申請表提交至醫(yī)務科，醫(yī)務科對申請進行再次審核，重點審核是否符合借閱規(guī)定和保密要求。（4）審核通過后，借閱人持申請表到病案室辦理借閱手續(xù)。病案室工作人員核對申請表信息，在病歷借閱登記本上記錄借閱信息，包括借閱人姓名、科室、借閱時間、病歷編號等，并將病歷交給借閱人。（5）借閱人在規(guī)定時間內歸還病歷，病案室工作人員檢查病歷完整性，在借閱登記本上記錄歸還時間，并將病歷歸位。2.病歷復制流程（1）申請人提交有效身份證明及相關證明材料，如患者身份證、代理人授權委托書等。（2）填寫《病歷復制申請表》，明確復制的病歷范圍和用途。（3）申請表經醫(yī)務科審核，確認申請人身份和復制的合法性。（4）審核通過后，申請人到病案室辦理復制手續(xù)。病案室工作人員根據(jù)申請表要求復制病歷，復制完成后，在復制件上加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。（5）申請人支付復制費用（如有），領取復制的病歷。3.《病歷借閱申請表》示例|借閱人姓名||科室||聯(lián)系電話||||||||||借閱原因|||||||借閱時間|自[起始日期]至[結束日期]||||||借閱病歷范圍|患者姓名|病歷編號|入院時間|出院時間||||||||||科室負責人意見|簽字：[簽字]日期：[日期]||||||醫(yī)務科意見|簽字：[簽字]日期：[日期]|||||4.《病歷復制申請表》示例|申請人姓名||與患者關系||聯(lián)系電話||||||||||患者姓名||病歷編號||入院時間|||出院時間|||||||復制病歷范圍|請在相應項目前打“√”：<br>入院記錄□病程記錄□會診記錄□手術記錄□麻醉記錄□護理記錄□檢驗檢查報告□其他（請注明）：||||||復制用途|||||||申請人聲明|本人承諾所提供的信息真實有效，復制的病歷僅用于[聲明用途]，遵守相關保密規(guī)定。<br>簽字：[簽字]日期：[日期]||||||醫(yī)務科意見|簽字：[簽字]日期：[日期]|||||十一、病歷管理培訓計劃1.培訓目標提高醫(yī)護人員對病歷管理重要性的認識，使其熟練掌握病歷書寫規(guī)范和病歷管理流程，增強病歷質量意識和法律意識，減少因病歷問題導致的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。2.培訓對象全體醫(yī)護人員，包括醫(yī)師、護士、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師等。3.培訓內容（1）病歷書寫基本規(guī)范：詳細講解病歷書寫的格式、內容要求、語言規(guī)范、簽名要求等，結合實際案例進行分析和講解。（2）病歷管理相關法律法規(guī)：介紹《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)中關于病歷管理的規(guī)定，強調違反規(guī)定的法律后果。（3）病歷質量監(jiān)控與評價：闡述病歷質量監(jiān)控的指標和方法，以及如何根據(jù)評價結果進行整改和提高。（4）電子病歷系統(tǒng)操作：培訓電子病歷系統(tǒng)的使用方法，包括病歷書寫、保存、查詢、打印、電子簽名等功能的操作。（5）病歷借閱與復制流程：講解病歷借閱和復制的申請條件、審批流程、保密要求等內容。4.培訓方式（1）集中授課：定期組織全體醫(yī)護人員參加集中培訓，邀請專家或醫(yī)院內部資深人員進行授課。（2）科室培訓：各科室根據(jù)自身情況，組織本科室醫(yī)護人員進行針對性培訓，結合本科室病歷特點進行講解和分析。（3）在線學習：建立在線學習平臺，上傳培訓課件和視頻，方便醫(yī)護人員隨時隨地進行學習。（4）案例討論：選取典型的病歷問題案例，組織醫(yī)護人員進行討論和分析，提高解決實際問題的能力。5.培訓考核（1）理論考試：培訓結束后，組織醫(yī)護人員進行理論考試，考核其對病歷書寫規(guī)范、法律法規(guī)等知識的掌握程度。（2）病歷書寫考核：隨機抽取醫(yī)護人員書寫的病歷進行質量考核，檢查其病歷書寫的規(guī)范性和準確性。（3）實際操作考核：對電子病歷系統(tǒng)操作、病歷借閱與復制流程等進行實際操作考核，檢驗其實際應用能力。6.培訓效果評估定期對培訓效果進行評估，通過問卷調查、訪談等方式了解醫(yī)護人員對培訓內容的掌握情況和培訓方式的滿意度。根據(jù)評估結果，及時調整培訓內容和方式，提高培訓質量。十二、病歷安全保密措施1.人員管理（1）對接觸病歷的人員進行嚴格的背景審查，確保其具備良好的職業(yè)道德和保密意識。（2）與所有接觸病歷的人員簽訂保密協(xié)議，明確其在病歷保密方面的責任和義務。（3）定期對人員進行保密教育和培訓，提高其保密意識和防范能力。2.物理安全（1）病案室應設置在相對獨立、安全的區(qū)域，安裝防盜門、窗和監(jiān)控設備，防止病歷被盜取或損壞。（2）病歷存儲設備應具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能，如使用專門的病歷架、保險柜等。（3）對病歷進行分類存放，重要病歷應采取特殊的保管措施，如加密存儲、專人保管等。3.電子病歷安全（1）采用先進的加密技術對電子病歷數(shù)據(jù)進行加密存儲，防止數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。（2）設置嚴格的用戶權限管理，根據(jù)人員的職責和工作需要分配不同的訪問權限，確保只有授權人員才能訪問和修改病歷數(shù)據(jù)。（3）定期對電子病歷系統(tǒng)進行安全漏洞檢測和修復，安裝殺毒軟件和防火墻，防止黑客攻擊和病毒感染。（4）對電子病歷系統(tǒng)的操作進行審計和記錄，包括登錄時間、操作內容、操作人等信息，以便在發(fā)生問題時進行追溯和調查。4.保密監(jiān)督與檢查（1）建立保密監(jiān)督機制，定期對病歷保密情況進行檢查和評估。（2）對發(fā)現(xiàn)的保密問題及時進行整改，對違反保密規(guī)定的人員進行嚴肅處理。（3）加強與相關部門的溝通和協(xié)作，共同做好病歷安全保密工作。十三、病歷管理的持續(xù)改進機制1.數(shù)據(jù)收集與分析（1）定期收集病歷質量檢查數(shù)據(jù)、病歷借閱與復制數(shù)據(jù)、醫(yī)護人員培訓反饋數(shù)據(jù)等信息。（2）運用統(tǒng)計學方法對數(shù)據(jù)進行分析，找出病歷管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，如病歷書寫錯誤率較高的項目、借閱流程繁瑣的環(huán)節(jié)等。2.問題識別與評估（1）根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果，識別病歷管理中存在的主要問題，并對問題的嚴重程度和影響范圍進行評估。（2）分析問題產生的原因，包括人員因素、制度因素、流程因素等。3.制定改進措施（1）針對識別出的問題，制定具體的改進措施，明確責任部門和責任人。（2）改進措施應具有可操作性和可衡量性，如制定新的病歷書寫規(guī)范、優(yōu)化病歷借閱流程、加強人員培訓等。4.實施與監(jiān)測（1）按照改進措施的要求進行實施，定期對實施情況進行監(jiān)測和評估。（2）及