2025年病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后多久？A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于病歷修改，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，經(jīng)帶教醫(yī)師修改后，僅需帶教醫(yī)師簽名B.已完成錄入打印的病歷原則上不得修改，確需修改時(shí)需經(jīng)上級醫(yī)師審核并保留修改痕跡C.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，可直接覆蓋原內(nèi)容并簽署修改時(shí)間D.電子病歷中，進(jìn)修醫(yī)師可直接修改患者既往已歸檔病歷4.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)5.以下哪項(xiàng)不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.患者病情變化及診療措施調(diào)整B.上級醫(yī)師查房意見C.患者飲食、睡眠情況D.患者及家屬的知情同意簽字6.電子病歷歸檔時(shí)間應(yīng)為患者出院后多久？A.3個(gè)工作日內(nèi)B.5個(gè)工作日內(nèi)C.7個(gè)工作日內(nèi)D.10個(gè)工作日內(nèi)7.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)誰審核簽名？A.科主任B.術(shù)者C.麻醉醫(yī)師D.護(hù)士長8.門診病歷中，“診斷”部分應(yīng)寫明疾病全稱，對于初步診斷無法確定的，應(yīng)如何書寫？A.寫“待查”并列出可能性B.留空不寫C.寫“疑似某病”D.僅寫癥狀9.關(guān)于搶救記錄，以下表述錯(cuò)誤的是？A.需記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、措施、用藥及效果B.因搶救未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.可由參與搶救的實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)補(bǔ)記D.需記錄患者及家屬的知情同意情況10.住院患者的體溫單中，“手術(shù)（操作）后天數(shù)”應(yīng)自何時(shí)開始計(jì)數(shù)？A.手術(shù)結(jié)束時(shí)B.手術(shù)開始時(shí)C.返回病房時(shí)D.麻醉清醒時(shí)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下哪些病歷需由上級醫(yī)師審核并簽名？A.新入院患者首次病程記錄B.疑難病例討論記錄C.出院記錄D.日常病程記錄（主治醫(yī)師級別以上書寫）2.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者社會(huì)關(guān)系E.既往治療效果3.死亡病例討論記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員B.患者入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因C.死亡診斷D.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)E.家屬對治療的滿意度4.電子病歷的基本要求包括：A.遵循紙質(zhì)病歷的規(guī)范與流程B.具備用戶身份識別、電子簽名功能C.歸檔后可隨意修改D.存儲媒介符合長期保存要求E.僅需主治醫(yī)師以上權(quán)限可查看5.以下哪些情況需簽署知情同意書？A.有創(chuàng)診療操作B.輸血或使用血液制品C.高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用（如化療藥物）D.普通感冒口服抗生素E.病情危重時(shí)的搶救措施三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.門急診病歷中，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，能反映疾病主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。（）3.病程記錄中，對患者病情變化的分析可僅記錄“病情穩(wěn)定”“未見明顯異常”等籠統(tǒng)描述。（）4.電子病歷中，患者既往史、個(gè)人史等信息可直接復(fù)制粘貼，但需確認(rèn)與當(dāng)前病情相關(guān)。（）5.患者出院后，其住院病歷由病案管理部門統(tǒng)一保存，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于30年。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述2025年《病歷書寫基本規(guī)范》中對病歷書寫“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的具體要求。2.首次病程記錄與入院記錄的主要區(qū)別是什么？請從內(nèi)容、書寫時(shí)間、書寫主體三方面說明。3.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷在歸檔管理上的主要差異。五、案例分析題（共31分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:00急診就診。急診醫(yī)師李某接診后，因搶救患者未及時(shí)書寫病歷，于當(dāng)日16:30補(bǔ)記，記錄中僅寫“胸痛待查，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服”，未注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，且簽名為“李×”（無手寫簽名）。問題：指出該急診病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說明正確做法。案例2（11分）：患者王某，女，42歲，因“腹痛3天”收住消化內(nèi)科，入院時(shí)間為2025年5月5日9:00。住院醫(yī)師趙某于當(dāng)日18:00完成入院記錄，首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師劉某代筆，內(nèi)容為“患者腹痛，考慮胃炎，予奧美拉唑治療”，無病例特點(diǎn)及鑒別診斷，上級醫(yī)師未審核簽名。5月6日，趙某修改病歷時(shí)直接刪除原“既往有高血壓病史”記錄，未保留修改痕跡。問題：分析該住院病歷書寫中的違規(guī)點(diǎn)，并列出整改措施。案例3（10分）：某醫(yī)院2025年6月開展電子病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：①患者陳某的電子病歷中，手術(shù)記錄由第一助手書寫，但無術(shù)者電子簽名；②患者林某的出院記錄未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成；③患者吳某的電子病歷歸檔后，因打印錯(cuò)誤，醫(yī)師張某直接修改了已歸檔病歷并覆蓋原內(nèi)容。問題：針對上述3項(xiàng)問題，分別說明違反了哪些病歷書寫規(guī)范，并提出糾正意見。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.C5.D6.A7.B8.A9.C10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABD5.ABCE三、判斷題1.√2.√3.×4.×5.√四、簡答題1.具體要求包括：①客觀：記錄內(nèi)容須基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷；②真實(shí)：禁止虛構(gòu)病情或診療行為；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，數(shù)據(jù)（如時(shí)間、劑量）精確到分鐘或具體數(shù)值；④及時(shí)：按規(guī)定時(shí)限完成書寫（如搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；⑤完整：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、診斷、治療等全部必要信息；⑥規(guī)范：符合格式要求（如時(shí)間用“年-月-日時(shí):分”），簽名清晰，修改符合痕跡保留規(guī)則。2.主要區(qū)別：①內(nèi)容：首次病程記錄側(cè)重病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）及診療計(jì)劃；入院記錄需全面記錄患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等。②書寫時(shí)間：首次病程記錄需入院后8小時(shí)內(nèi)完成；入院記錄需入院后24小時(shí)內(nèi)完成。③書寫主體：首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核；入院記錄可由實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師書寫，但需上級醫(yī)師審閱簽名。3.主要差異：①歸檔時(shí)限：電子病歷需出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔（紙質(zhì)病歷無明確電子時(shí)限要求）；②修改權(quán)限：電子病歷歸檔后原則上不得修改，確需修改需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并保留修改痕跡；紙質(zhì)病歷歸檔后一般不允許修改，特殊情況需登記并簽名。③存儲要求：電子病歷需存儲于符合標(biāo)準(zhǔn)的信息系統(tǒng)，具備備份和安全防護(hù)；紙質(zhì)病歷需專柜保存，防丟失、霉變。④查閱方式：電子病歷可通過授權(quán)系統(tǒng)調(diào)閱；紙質(zhì)病歷需現(xiàn)場查閱或復(fù)制。五、案例分析題案例1不規(guī)范之處及糾正：①補(bǔ)記時(shí)間超范圍：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)（10:00就診，搶救應(yīng)在10:00-16:00內(nèi)完成，16:30補(bǔ)記已超過6小時(shí)），正確應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)（如16:00前）補(bǔ)記。②未注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間：應(yīng)在記錄中寫明“搶救完成時(shí)間：2025年3月10日15:50，補(bǔ)記時(shí)間：2025年3月10日16:00”。③簽名不規(guī)范：電子病歷需使用電子簽名或手寫簽名（“李×”不符合規(guī)范），應(yīng)使用醫(yī)師本人電子簽名或手寫全名。案例2違規(guī)點(diǎn)及整改：①首次病程記錄代寫：實(shí)習(xí)醫(yī)師無獨(dú)立書寫首次病程記錄權(quán)限，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師趙某書寫。②內(nèi)容不完整：缺乏病例特點(diǎn)（如腹痛性質(zhì)、伴隨癥狀、體征）及鑒別診斷（需與膽囊炎、胰腺炎等鑒別）。③上級醫(yī)師未審核簽名：首次病程記錄需上級醫(yī)師審閱并簽名。④修改病歷未保留痕跡：直接刪除原記錄違反規(guī)范，應(yīng)通過“插入修改”功能保留原內(nèi)容，注明修改時(shí)間、修改人及原因。整改措施：由趙某重新書寫首次病程記錄，補(bǔ)充病例特點(diǎn)及鑒別診斷內(nèi)容，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名；修改“既往有高血壓病史”時(shí)，保留原記錄并標(biāo)注“經(jīng)核實(shí)，患者無高血壓病史，修改人：趙某，2025年5月6日10:00”。案例3問題及糾正：①手術(shù)記錄無術(shù)者簽名：違反“手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書寫，第一助手書寫時(shí)需術(shù)者審核簽名”的規(guī)范，應(yīng)聯(lián)系術(shù)者完成電子