口腔診所收費合同范本合同編號：[具體編號]甲方（口腔診所）：名稱：[口腔診所全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（患者或委托付款人）：姓名：[患者姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于甲方是一家具備合法經(jīng)營資質(zhì)的口腔診所，能夠為患者提供專業(yè)的口腔診療服務；乙方因自身口腔健康需求，愿意接受甲方提供的口腔診療服務，并按照本合同約定支付相應費用。根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容（一）口腔檢查甲方為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)檢查、牙齒狀況檢查、牙齦健康檢查等，以確定乙方的口腔健康狀況，并出具詳細的檢查報告。（二）診斷與治療方案制定根據(jù)口腔檢查結(jié)果，甲方的專業(yè)醫(yī)生為乙方制定個性化的口腔疾病診斷和治療方案，向乙方詳細解釋治療方案的內(nèi)容、預期效果、治療周期以及可能存在的風險等信息。（三）口腔治療服務甲方按照制定的治療方案為乙方提供以下口腔治療服務（具體服務項目根據(jù)乙方實際需求確定）：1.牙齒修復：包括補牙、鑲牙、烤瓷牙、全瓷牙等修復項目。2.牙齒正畸：如傳統(tǒng)金屬牙套正畸、隱形牙套正畸等。3.牙齒美白：采用冷光美白、激光美白等方法改善牙齒色澤。4.牙周治療：針對牙齦炎、牙周炎等疾病進行治療。5.拔牙：拔除無法保留或不宜保留的牙齒。（四）其他服務根據(jù)乙方的需求，甲方還可提供口腔保健指導、口腔衛(wèi)生用品銷售等相關(guān)服務。二、服務費用及支付方式（一）服務費用1.甲方按照本合同約定的服務內(nèi)容向乙方收取費用，具體收費標準按照甲方公示的收費價目表執(zhí)行。收費價目表作為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。2.各項服務費用明細如下：服務項目收費標準數(shù)量口腔檢查[X]元/次1次牙齒修復（補牙）[X]元/顆[X]顆牙齒正畸[X]元/療程1療程牙齒美白[X]元/次[X]次牙周治療[X]元/療程[X]療程拔牙[X]元/顆[X]顆其他服務（如口腔保健指導）[X]元/次[X]次3.上述費用總計：人民幣[大寫]元整（小寫：￥[X]元）。該費用為暫定金額，最終費用以乙方實際接受的服務項目和數(shù)量為準。如治療過程中因乙方病情變化或乙方要求增加服務項目，導致費用發(fā)生變化的，甲方應提前告知乙方，并經(jīng)乙方書面確認后，按照實際發(fā)生的費用結(jié)算。（二）支付方式1.乙方應在本合同簽訂之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[大寫]元整（小寫：￥[X]元）。2.剩余費用在甲方完成全部服務項目后[X]日內(nèi)，由乙方一次性支付給甲方。3.乙方可以選擇以下方式進行支付：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬，甲方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[具體賬號]（3）移動支付（如微信支付、支付寶支付等）。三、雙方權(quán)利和義務（一）甲方權(quán)利和義務1.權(quán)利（1）按照本合同約定收取服務費用。（2）在治療過程中，如乙方不配合治療或不遵守甲方的治療規(guī)定，甲方有權(quán)暫停或終止服務，并要求乙方承擔相應的責任。（3）對乙方的口腔疾病診斷、治療方案等醫(yī)療信息進行保密，但因法律法規(guī)規(guī)定或司法機關(guān)要求披露的除外。2.義務（1）遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范和診療護理常規(guī)為乙方提供專業(yè)、安全、有效的口腔診療服務。（2）配備具有相應資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)生和醫(yī)護人員為乙方進行治療，并確保治療設備和藥品的質(zhì)量安全。（3）向乙方詳細說明治療方案、預期效果、治療風險等信息，尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或需要調(diào)整治療方案的，應及時告知乙方并取得其書面同意。（4）為乙方建立完整的病歷檔案，妥善保管乙方的醫(yī)療信息和病歷資料。（5）在服務過程中，如因甲方的過錯導致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方權(quán)利和義務1.權(quán)利（1）有權(quán)了解甲方的資質(zhì)情況、醫(yī)生的專業(yè)背景和治療經(jīng)驗等信息。（2）對治療方案、服務費用等事項享有知情權(quán)和選擇權(quán)，有權(quán)要求甲方對相關(guān)問題進行詳細解釋。（3）在治療過程中，如對甲方的服務質(zhì)量、治療效果等有異議，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并要求甲方進行處理。（4）有權(quán)要求甲方對其個人隱私和醫(yī)療信息進行保密。2.義務（1）如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等信息，配合甲方進行口腔檢查和治療。（2）按照本合同約定的時間和方式支付服務費用。（3）遵守甲方的治療規(guī)定和醫(yī)院的規(guī)章制度，按時接受治療，不得擅自更改治療方案或中斷治療。（4）如因乙方自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)其他不良后果的，乙方應自行承擔相應的責任。四、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照本合同約定的服務內(nèi)容和標準為乙方提供服務，或在治療過程中存在過錯導致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應退還乙方已支付的全部費用，并按照乙方實際損失的[X]%向乙方支付違約金。2.甲方未按照約定的時間完成服務項目的，每逾期一日，應按照服務費用總額的[X]%向乙方支付違約金；逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本合同，甲方應退還乙方已支付的全部費用，并按照服務費用總額的[X]%向乙方支付違約金。3.甲方泄露乙方個人隱私或醫(yī)療信息的，應承擔相應的法律責任，并按照服務費用總額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.乙方未按照本合同約定的時間和方式支付服務費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務，并要求乙方一次性支付全部剩余費用及違約金。2.乙方違反本合同約定，不配合甲方治療或擅自更改治療方案、中斷治療的，甲方不承擔相應的治療責任，乙方已支付的費用不予退還，同時乙方還應按照服務費用總額的[X]%向甲方支付違約金。五、爭議解決如甲乙雙方在本合同履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自甲乙雙方簽字（或