陳舊性結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：農(nóng)民，入院時間：2025年3月10日，入院科室：神經(jīng)內(nèi)科，住院號：20250310008?；颊咭颉伴g斷頭痛、頭暈3年，加重伴右側(cè)肢體麻木1周”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額頂部為主，伴頭暈，無惡心嘔吐、視物模糊，無發(fā)熱、盜汗、乏力，在外院就診，行頭顱MRI檢查提示“腦膜強化，考慮結(jié)核性腦膜炎可能”，進(jìn)一步行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力220mmH?O，白細(xì)胞計數(shù)85×10?/L，淋巴細(xì)胞75%，蛋白定量1.2g/L，糖2.1mmol/L，氯化物115mmol/L，抗酸染色陽性，診斷為“結(jié)核性腦膜炎”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療18個月，癥狀緩解后停藥。1周前患者再次出現(xiàn)頭痛，程度較前加重，伴右側(cè)肢體麻木，活動稍欠靈活，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“陳舊性結(jié)核性腦膜炎”收入院。（二）現(xiàn)病史患者近1周來頭痛明顯加重，呈持續(xù)性跳痛，夜間尤甚，影響睡眠，伴右側(cè)肢體麻木，從指尖開始，逐漸蔓延至右上肢及右下肢，無肢體無力、抽搐，無言語不清、吞咽困難。精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（四）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，克尼格征（-），布魯津斯基征（-）。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，右側(cè)肢體痛覺、觸覺較左側(cè)稍減退，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。（五）輔助檢查1.腰椎穿刺檢查（2025年3月11日）：腦脊液壓力180mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計數(shù)52×10?/L，淋巴細(xì)胞68%，單核細(xì)胞25%，中性粒細(xì)胞7%，蛋白定量0.8g/L，糖2.5mmol/L，氯化物118mmol/L，抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌DNA檢測陽性，腺苷脫氨酶（ADA）15U/L。2.頭顱MRI（2025年3月10日）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦膜彌漫性強化，以顱底腦膜為著，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。3.胸部CT（2025年3月10日）：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見明顯結(jié)節(jié)、腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。4.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。5.肝腎功能（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。6.血沉（2025年3月10日）：25mm/h。7.C反應(yīng)蛋白（2025年3月10日）：8mg/L。（六）心理社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，育有一兒一女，均在上學(xué)，妻子在家務(wù)農(nóng)，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊邔膊≌J(rèn)知不足，擔(dān)心病情反復(fù)及治療效果，害怕影響家庭生活和經(jīng)濟(jì)狀況，存在焦慮情緒。入院后能積極配合檢查和治療，與醫(yī)護(hù)人員溝通良好。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：頭痛與腦膜炎癥刺激及顱內(nèi)壓變化有關(guān)。2.感覺紊亂：右側(cè)肢體麻木與結(jié)核性腦膜炎累及感覺傳導(dǎo)通路有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、焦慮情緒有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與食欲差、疾病消耗有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心治療效果及家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏陳舊性結(jié)核性腦膜炎的疾病知識、用藥知識及康復(fù)知識。7.有受傷的風(fēng)險：與右側(cè)肢體麻木、感覺減退有關(guān)。8.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險：與長期服用抗結(jié)核藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頭痛癥狀得到緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者右側(cè)肢體麻木感減輕，感覺功能逐漸恢復(fù)。3.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時。4.患者食欲恢復(fù)，營養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能積極面對疾病。6.患者及家屬掌握陳舊性結(jié)核性腦膜炎的疾病知識、用藥知識及康復(fù)知識。7.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。8.患者能及時發(fā)現(xiàn)并報告藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.密切觀察患者頭痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次疼痛評分，并記錄于護(hù)理單上。當(dāng)患者疼痛評分≥4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊呷朐簳r頭痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至4分，1小時后降至3分。2.創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，減少探視人員，避免噪音刺激。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如抬高床頭15-30°，以減輕顱內(nèi)壓，緩解頭痛。3.給予心理疏導(dǎo)，通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵，分散患者對疼痛的注意力。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢計數(shù)、聽輕音樂等，每次15-20分鐘，每日2-3次。4.避免誘發(fā)頭痛的因素，如避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，指導(dǎo)患者保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生因誘發(fā)因素導(dǎo)致頭痛加重的情況。（二）感覺紊亂護(hù)理1.密切觀察患者右側(cè)肢體麻木的范圍、程度及變化情況，每日評估患者肢體感覺功能，包括痛覺、觸覺、溫度覺等，并記錄。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體感覺訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、砂紙等）觸摸右側(cè)肢體，從指尖到肢體近端，每次10-15分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)。2.保持患者右側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生，避免燙傷、凍傷等意外傷害。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦右側(cè)肢體。協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，促進(jìn)血液循環(huán)，改善肢體感覺。3.遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次。用藥后觀察患者藥物反應(yīng)，患者無明顯不良反應(yīng)。經(jīng)過1周的護(hù)理，患者右側(cè)肢體麻木感明顯減輕，痛覺、觸覺較前敏感。（三）睡眠護(hù)理1.評估患者睡眠情況，包括睡眠時長、睡眠質(zhì)量、入睡困難程度等，制定個性化的睡眠計劃。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定作息時間，早睡早起，避免白天長時間臥床休息。2.改善睡眠環(huán)境，保持病房安靜、黑暗，必要時使用遮光窗簾和耳塞。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，使患者感到舒適。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。3.避免睡前興奮因素，如避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，避免觀看緊張、刺激的電視節(jié)目和書籍。指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，幫助入睡。4.患者入院初期因頭痛和焦慮情緒，每晚睡眠時間僅4-5小時，睡眠質(zhì)量差。經(jīng)過疼痛護(hù)理和心理疏導(dǎo)后，患者頭痛癥狀緩解，焦慮情緒減輕，配合上述睡眠護(hù)理措施，3天后患者每晚睡眠時間達(dá)到6-7小時，1周后達(dá)到7-8小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（四）營養(yǎng)護(hù)理1.評估患者營養(yǎng)狀況，包括身高、體重、體重指數(shù)、血清白蛋白等指標(biāo)，了解患者食欲情況和飲食習(xí)慣。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和病情，制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。2.增加食物的多樣性和趣味性，根據(jù)患者的口味喜好調(diào)整食物的烹飪方法，促進(jìn)患者食欲。少食多餐，避免暴飲暴食。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。3.密切觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量和飲食種類。每周測量患者體重一次，評估營養(yǎng)狀況的改善情況?；颊呷朐簳r食欲稍差，經(jīng)過飲食調(diào)整后，食欲逐漸恢復(fù)，1周后體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在42g/L。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求，給予關(guān)心和支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其焦慮情緒。2.鼓勵患者家屬參與護(hù)理過程，給予患者更多的家庭支持和關(guān)愛。組織患者與其他病情相似的患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.運用心理干預(yù)技巧，如認(rèn)知行為療法，幫助患者改變不良的認(rèn)知觀念，樹立積極樂觀的心態(tài)。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情緒時，及時給予安慰和疏導(dǎo)，必要時請心理醫(yī)生會診。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解陳舊性結(jié)核性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和預(yù)后情況，讓患者及家屬了解疾病的危害性和治療的重要性。2.用藥知識宣教：詳細(xì)告知患者所用抗結(jié)核藥物的名稱、劑量、用法、療程和不良反應(yīng)。如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用維生素B6預(yù)防；利福平可能引起肝功能損害和尿液顏色改變，告知患者定期復(fù)查肝功能，尿液顏色改變?yōu)檎，F(xiàn)象，不必驚慌；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥，指導(dǎo)患者多飲水，避免食用高嘌呤食物；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，告知患者如出現(xiàn)視力模糊、視野缺損等癥狀，及時報告醫(yī)生。3.康復(fù)知識宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如肢體的屈伸、旋轉(zhuǎn)、按摩等，循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強度和時間。告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵患者堅持鍛煉，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、腦脊液及頭顱MRI等檢查，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。注意休息，避免勞累，保持良好的生活習(xí)慣，加強營養(yǎng)，增強機體免疫力。避免去人群密集的場所，預(yù)防呼吸道感染。（七）安全護(hù)理1.評估患者的安全風(fēng)險，由于患者右側(cè)肢體麻木、感覺減退，存在受傷的風(fēng)險。加強病房安全管理，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，避免患者滑倒。病房內(nèi)物品擺放整齊，常用物品放在患者易于取用的地方。2.指導(dǎo)患者在活動時注意安全，避免單獨行動，必要時由家屬或護(hù)理人員陪同。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者因肢體麻木導(dǎo)致意外傷害。3.密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)肢體無力、抽搐、意識改變等情況，及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的急救措施?；颊咦≡浩陂g無受傷事件發(fā)生。（八）藥物不良反應(yīng)觀察與護(hù)理1.密切觀察患者服用抗結(jié)核藥物后的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等）、肝功能損害（乏力、黃疸、肝區(qū)疼痛等）、腎功能損害（尿量減少、水腫等）、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎等）、過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢等）等。2.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等檢查，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。患者住院期間每周復(fù)查一次血常規(guī)和肝腎功能，結(jié)果均在正常范圍。患者服用異煙肼期間，遵醫(yī)囑給予維生素B610mg口服，每日3次，未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎癥狀。服用利福平后尿液顏色呈橙紅色，向患者及家屬解釋為正常現(xiàn)象，患者及家屬表示理解。3.如患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理措施。如出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)患者飯后服藥，以減輕胃腸道刺激；如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥，并給予對癥治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛護(hù)理方面，通過密切觀察疼痛變化，及時給予止痛藥物，并結(jié)合環(huán)境調(diào)整、心理疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練等綜合護(hù)理措施，有效緩解了患者的頭痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.感覺紊亂護(hù)理中，制定了個性化的感覺訓(xùn)練計劃，配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，促進(jìn)了患者右側(cè)肢體感覺功能的恢復(fù)，減少了意外傷害的發(fā)生風(fēng)險。3.心理護(hù)理貫穿于整個護(hù)理過程，通過與患者及家屬的有效溝通，了解患者的心理需求，給予針對性的心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者緩解了焦慮情緒，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康教育內(nèi)容全面、具體，采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病知識、用藥知識和康復(fù)知識，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面，雖然制定了康復(fù)計劃，但缺乏對患者康復(fù)訓(xùn)練效果的系統(tǒng)評估和動態(tài)調(diào)整。對患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者在訓(xùn)練過程中可能存在動作不規(guī)范的情況，影響康復(fù)效果。2.與患者家屬的溝通不夠深入，雖然鼓勵家屬參與護(hù)理過程，但對家屬的心理狀態(tài)關(guān)注較少，沒有及時了解家屬的擔(dān)憂和需求，未能給予家屬足夠的心理支持。3.對患者的長期隨訪計劃不夠完善，出院時雖然給予了出院指導(dǎo)，但缺乏對患者出院后康復(fù)情況、用藥依從性和藥物不良反應(yīng)的長期跟蹤和管理。（三）改進(jìn)措施1.完善康復(fù)訓(xùn)練評估體系，制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練效果評估表，每周對患者的康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。增加康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的頻次和時間，由專業(yè)的康復(fù)師或護(hù)士進(jìn)行一對一的指導(dǎo)，確?；颊哒莆照_的訓(xùn)練方法和動作要領(lǐng)。2.加強與患者家屬的溝通與交流，定期召開家屬座談會，了解家屬的心理狀態(tài)和需求，給予家屬心理支持和健康教育，讓