2025年醫(yī)療服務協(xié)議書范本（含治療方案+費用結(jié)算+法律條款解讀）第一部分：適用場景說明本醫(yī)療服務協(xié)議書適用于醫(yī)療機構(gòu)（如醫(yī)院、診所等）與患者之間建立醫(yī)療服務關系的場景。當患者需要接受醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務，包括但不限于診斷、治療（如手術(shù)、藥物治療等）、康復護理等，雙方可通過簽訂本協(xié)議書明確各自的權(quán)利義務、治療方案、費用結(jié)算等重要事項，以保障醫(yī)療服務的順利進行和雙方合法權(quán)益。第二部分：完整文書模板醫(yī)療服務協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[醫(yī)療機構(gòu)名稱（需準確填寫，如XX醫(yī)院）]地址：[詳細地址（如XX市XX區(qū)XX路XX號）]法定代表人：[XX（醫(yī)療機構(gòu)負責人XX）]聯(lián)系方式：[XXXX（如010XXXXXXXX）]乙方（患者）：[XX（患者本人XX）]性別：[男/女]年齡：[周歲（如實填寫）]XX：[號碼（準確填寫）]地址：[詳細地址（患者常住地址）]聯(lián)系方式：[XXXX（患者常用電話）]鑒于乙方因[具體病情（如感冒發(fā)燒、骨折等）]需要接受甲方提供的醫(yī)療服務，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、治療方案（一）診斷甲方將根據(jù)乙方的癥狀、體征及相關檢查（如[列舉檢查項目，如血常規(guī)、CT等]），對乙方的病情進行診斷，診斷結(jié)果將及時告知乙方或其家屬。（二）治療措施1.甲方將為乙方制定個性化的治療方案，具體包括：（1）[治療方法一（如藥物治療，需寫明藥物名稱、劑量、使用方法等）]；（2）[治療方法二（如手術(shù)治療，需簡要說明手術(shù)名稱、預期效果等）]；（3）[其他治療方法（如有康復訓練等，需詳細說明）]。2.治療過程中，甲方將根據(jù)乙方病情的變化及時調(diào)整治療方案，并告知乙方或其家屬調(diào)整的原因和內(nèi)容。二、費用結(jié)算（一）費用項目1.醫(yī)療服務費用包括但不限于：（1）診斷費用：[具體金額（如XX元）]；（2）治療費用：[根據(jù)不同治療方法分別列出金額，如藥物費用XX元、手術(shù)費用XX元等]；（3）檢查費用：[各項檢查的費用明細，如血常規(guī)XX元、CTXX元等]；（4）護理費用：[如住院護理費用XX元/日等]；（5）其他費用（如住院床位費等）：[具體金額]。2.以上費用為預計費用，實際費用將根據(jù)乙方接受的具體醫(yī)療服務項目和治療時長等確定。（二）支付方式1.乙方應在[具體時間節(jié)點（如入院時、治療前等）]預交[預交金額（如XX元）]的費用。2.醫(yī)療服務結(jié)束后，雙方根據(jù)實際產(chǎn)生的費用進行結(jié)算。乙方可選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付；（3）醫(yī)保結(jié)算（如符合醫(yī)保報銷條件，按照醫(yī)保政策規(guī)定結(jié)算，乙方需提供相關醫(yī)保憑證）。3.若乙方對費用結(jié)算有異議，可在接到費用清單[具體時間（如3日內(nèi)）]內(nèi)向甲方提出，雙方應共同核實費用明細。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利（1）按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務費用；（2）要求乙方如實提供與病情相關的信息（如既往病史、過敏史等），配合甲方的醫(yī)療服務。2.義務（1）按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務；（2）保護乙方的隱私，未經(jīng)乙方同意，不得向第三方透露乙方的病情、個人信息等（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）；（3）及時告知乙方病情診斷結(jié)果、治療方案及可能存在的風險等。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利（1）了解自己的病情、治療方案及可能存在的風險；（2）要求甲方對醫(yī)療服務過程中出現(xiàn)的問題進行解釋和說明；（3）在符合醫(yī)療規(guī)定的前提下，自主選擇治療方案（如在多種治療方法中選擇）。2.義務（1）如實向甲方提供與病情相關的信息，不得隱瞞或虛假陳述；（2）按照甲方的要求配合治療，如按時服藥、接受檢查等；（3）按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務費用。四、醫(yī)療風險告知甲方已向乙方告知本次醫(yī)療服務可能存在的風險，包括但不限于：（一）[列舉常見風險，如手術(shù)可能出現(xiàn)的感染、出血風險（根據(jù)具體治療方案列舉）]；（二）藥物治療可能出現(xiàn)的過敏反應、不良反應等；（三）其他與本次醫(yī)療服務相關的風險（如病情可能惡化等）。乙方已充分了解上述風險，并自愿接受甲方提供的醫(yī)療服務。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程提供醫(yī)療服務，導致乙方受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任（賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費等，具體按照法律法規(guī)規(guī)定計算）。2.若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成不良影響，甲方應向乙方賠禮道歉，并承擔相應的法律責任（如消除影響、賠償損失等）。（二）乙方違約責任1.若乙方隱瞞或虛假陳述病情相關信息，導致甲方制定的治療方案錯誤，乙方應承擔相應的責任（如自行承擔由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療服務費用，每逾期一日，應按照未支付費用的[逾期利率（如1%）]向甲方支付違約金。逾期[具體天數(shù)（如30日）]以上，甲方有權(quán)采取法律手段追討費用。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[具體管轄法院（如甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院）]提起訴訟。七、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（甲方蓋章、乙方簽字）之日起生效，至乙方本次醫(yī)療服務結(jié)束且費用結(jié)算完畢之日終止。（二）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________日期：______年____月____日第三部分：法律條款解讀（一）治療方案相關條款重點提醒：治療方案條款是保障乙方得到合適治療的關鍵。其中診斷部分，醫(yī)療機構(gòu)有義務準確診斷病情，這是后續(xù)治療的基礎。治療措施中詳細列出的方法，是雙方約定的具體醫(yī)療行為，乙方有權(quán)知曉并在一定程度上自主選擇（符合醫(yī)療規(guī)定時）。例如，如果乙方對手術(shù)治療有疑慮，可要求甲方進一步解釋手術(shù)的必要性、風險等，甲方有義務如實說明。（二）費用結(jié)算條款費用項目明確了各項醫(yī)療服務的收費內(nèi)容，乙方要注意核對實際產(chǎn)生的費用與清單是否一致。支付方式中，醫(yī)保結(jié)算部分，乙方需提前了解自己的醫(yī)保報銷范圍和比例，準備好相關憑證。比如，若乙方的醫(yī)?？蓤箐N部分檢查費用，在結(jié)算時就要按照規(guī)定流程提交材料。（三）雙方權(quán)利義務條款甲方的權(quán)利是基于提供醫(yī)療服務的合理收費和獲取必要信息（乙方病情等），義務是保障醫(yī)療服務質(zhì)量和保護隱私。乙方權(quán)利是知情權(quán)和一定選擇權(quán)，義務是如實告知和配合治療、付費。例如，甲方未經(jīng)乙方同意向無關第三方透露乙方的艾滋病病情，就違反了保護隱私的義務；乙方故意隱瞞自己的藥物過敏史，導致用藥出現(xiàn)不良反應，就違反了如實告知義務。（四）醫(yī)療風險告知條款此條款是讓乙方充分了解醫(yī)療行為可能存在的不確定性。比如，在手術(shù)治療中，即使醫(yī)療機構(gòu)盡到了合理注意義務，仍可能因個體差異等出現(xiàn)感染風險，乙方簽字確認表示知曉并自愿承擔這種固有風險（非醫(yī)療機構(gòu)過錯導致）。（五）違約責任條款甲方違約如治療失誤賠償，是根據(jù)給乙方造成的實際損失計算（如額外治療費用、因延誤治療導致的病情加重治療費用等）。乙方逾期付費違約金，例如乙方應支付10000元醫(yī)療費，逾期10日，每日1%違約金，就是10000×1%×10=1000元。（六）爭議解決條款選擇向甲方所在地法院起訴，是基于一般的管轄原則（方便訴訟等因素）。雙方也可根據(jù)實際情況約定其他有管轄權(quán)的法院，但要符合法律規(guī)定。第四部分：填寫指導清單1.填寫甲方信息：（1）準確填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱，確保與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的名稱一致；（2）詳細地址要具體到門牌號；（3）法定代表人XX按醫(yī)療機構(gòu)登記信息填寫；（4）聯(lián)系方式為常用辦公電話。2.填寫乙方信息：（1）XX、性別、年齡、XX如實填寫；（2）地址為常住地址，方便聯(lián)系；（3）聯(lián)系方式為常用手機號或固定電話。3.治療方案部分：（1）根據(jù)乙方實際病情填寫診斷內(nèi)容（如感冒、肺炎等）；（2）治療措施要詳細，藥物治療需寫明藥名（如阿莫西林）、劑量（如每次0.5g）、用法（如每日3次）；手術(shù)治療寫明手術(shù)名稱（如闌尾切除術(shù)）、預期效果（如切除病變闌尾，緩解腹痛等）。4.費用結(jié)算部分：（1）費用項目根據(jù)醫(yī)