雙方墊付醫(yī)療費(fèi)協(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號碼：[甲方身份證號]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證號碼：[乙方身份證號]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于[具體事件簡述，如甲乙雙方于[具體時(shí)間]在[具體地點(diǎn)]發(fā)生[具體事件，如交通事故、意外碰撞等]，導(dǎo)致甲方受傷]，為妥善處理甲方受傷后的醫(yī)療費(fèi)用問題，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、墊付事項(xiàng)說明（一）事件背景[詳細(xì)描述事件經(jīng)過，包括時(shí)間、地點(diǎn)、事件發(fā)生的具體情況等]。經(jīng)[相關(guān)部門，如交警部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等]認(rèn)定，[簡述責(zé)任情況，如甲方在此次事件中受傷，乙方在此次事件中負(fù)有[具體責(zé)任程度，如部分責(zé)任、主要責(zé)任等]]。（二）醫(yī)療情況甲方因本次事件受傷，于[具體時(shí)間]被送往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行治療，診斷結(jié)果為[具體傷情]。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。二、墊付金額及方式（一）墊付金額乙方同意為甲方墊付醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該墊付金額為截至本協(xié)議簽訂之日甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用以及預(yù)計(jì)后續(xù)治療所需的部分費(fèi)用。（二）墊付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述墊付金額以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]的方式支付給甲方或直接支付至甲方就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[賬號]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的金額和時(shí)間墊付醫(yī)療費(fèi)用。（2）在獲得乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)自主安排該費(fèi)用用于自身的治療。（3）有權(quán)要求乙方配合處理與本次事件相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等事宜。2.義務(wù)（1）應(yīng)如實(shí)向乙方提供與本次受傷治療相關(guān)的所有醫(yī)療費(fèi)用憑證、病歷、診斷證明等資料，不得隱瞞或虛報(bào)。（2）應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，爭取早日康復(fù)。（3）在獲得保險(xiǎn)理賠或其他賠償款項(xiàng)后，應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時(shí)與乙方進(jìn)行結(jié)算。（4）不得就本次事件再以任何理由要求乙方進(jìn)行額外的墊付，除非雙方另行達(dá)成書面協(xié)議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料，以便進(jìn)行后續(xù)的保險(xiǎn)理賠或責(zé)任認(rèn)定。（2）在墊付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)在本次事件的最終責(zé)任認(rèn)定及賠償結(jié)算中，將墊付金額予以扣除。（3）有權(quán)了解甲方的治療進(jìn)展情況。2.義務(wù)（1）應(yīng)按照本協(xié)議約定的金額和時(shí)間及時(shí)墊付醫(yī)療費(fèi)用。（2）不得干擾甲方的正常治療過程。（3）積極協(xié)助甲方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，提供必要的證明材料和配合工作。四、費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算原則本次事件的最終責(zé)任認(rèn)定及賠償事宜，以[相關(guān)部門，如交警部門的事故責(zé)任認(rèn)定書、法院的生效判決等]的認(rèn)定結(jié)果為準(zhǔn)。雙方應(yīng)根據(jù)最終認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用及其他賠償款項(xiàng)的結(jié)算。（二）具體結(jié)算方式1.若乙方在本次事件中承擔(dān)全部責(zé)任甲方獲得的保險(xiǎn)理賠款及其他賠償款項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先用于償還乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)用。若保險(xiǎn)理賠款及其他賠償款項(xiàng)不足以償還乙方墊付金額的，甲方無需再向乙方償還剩余部分；若保險(xiǎn)理賠款及其他賠償款項(xiàng)超過乙方墊付金額的，超出部分歸甲方所有。2.若乙方在本次事件中承擔(dān)部分責(zé)任雙方應(yīng)按照責(zé)任比例分擔(dān)甲方的醫(yī)療費(fèi)用及其他合理損失。乙方墊付的金額超出其應(yīng)承擔(dān)責(zé)任比例部分的，甲方應(yīng)在獲得保險(xiǎn)理賠款或其他賠償款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將該超出部分返還給乙方；若乙方墊付的金額不足其應(yīng)承擔(dān)責(zé)任比例部分的，乙方應(yīng)在最終責(zé)任認(rèn)定后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將不足部分支付給甲方。3.若乙方在本次事件中不承擔(dān)責(zé)任甲方應(yīng)在獲得保險(xiǎn)理賠款或其他賠償款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將乙方墊付的全部金額返還給乙方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，有下列情形之一的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任：1.提供虛假的醫(yī)療費(fèi)用憑證或相關(guān)資料，乙方有權(quán)要求甲方返還已墊付的全部費(fèi)用，并按照墊付金額的[X]%向乙方支付違約金。2.未按照本協(xié)議約定及時(shí)與乙方進(jìn)行結(jié)算，每逾期一日，應(yīng)按照未結(jié)算金額的[X]‰向乙方支付逾期違約金。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定的金額和時(shí)間墊付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未墊付金額的[X]‰向甲方支付逾期違約金。若逾期超過[X]個(gè)工作日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部墊付金額及逾期違約金。六、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議