MDR流行趨勢下血液科

抗感染治療的體會北京友誼醫(yī)院血液科王昭多重耐藥菌（MDR）通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌不同菌種定義不完全一致非發(fā)酵菌：對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類

哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？ATS/IDSA2005非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬

產(chǎn)ESBLs菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA74859株革蘭陰性菌分布2007衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況（2007年度報(bào)告）

2008衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測109657株革蘭陰性菌分布衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況（2008年度報(bào)告）

2009鮑曼不動桿菌(16810株)耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況（2009年度報(bào)告）

2006-2009年大腸埃希菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2009年肺炎克雷伯菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2009年銅綠假單胞菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2009年鮑曼不動桿菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況

2008年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布2448株革蘭陰性菌分布2009年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布3424株革蘭陰性菌分布2010年友誼醫(yī)院革蘭陰性菌分布3699株革蘭陰性菌分布友誼醫(yī)院銅綠假單胞菌耐藥率友誼醫(yī)院鮑曼不動桿菌耐藥率細(xì)菌耐藥整體較為嚴(yán)重不動桿菌的感染率和耐藥率逐年上升，特別是對包括碳青霉烯耐藥的泛耐株出現(xiàn)明顯上升細(xì)菌對各類抗菌藥物均存在耐藥，對細(xì)菌保持高度抗菌活性的藥物較少碳靑酶烯類：對腸桿菌科細(xì)菌仍保持良好活性；多粘菌素和頭孢哌酮/舒巴坦和對銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌抗菌作用較好血液科抗感染治療的理念粒缺伴發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要意義重錘猛擊→降階梯MDR革蘭陰性桿菌和萬古霉素耐藥腸球菌逐年增多，應(yīng)充分考慮本病區(qū)的病原菌流行特點(diǎn)選擇用藥考慮病人既往感染的病原菌完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療根據(jù)PK/PD合理應(yīng)用抗生素合理降階梯碳青酶烯治療無效時如何考慮？真菌感染？其他病原體感染？是否存在細(xì)菌感染？如何調(diào)整抗細(xì)菌藥物？碳青霉烯類抗生素暴露后腸桿菌科細(xì)菌極少（除非為耐藥株）碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌（尤其是不動桿菌）明顯增加警惕耐碳青酶烯的陰性桿菌血液科非發(fā)酵菌高?；颊叽嬖谙率龈呶Ｒ蛩兀瑧?yīng)充分考慮非發(fā)酵菌感染的可能，選擇適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，如：急性白血病持續(xù)粒缺，呼衰氣管插管近期中心靜脈導(dǎo)管留置曾使用抗生素1BratislLekListy1996;97:647-651.2BMCInfectiousDiseases2010,10:228.碳青霉烯類抗生素

是導(dǎo)致不動桿菌發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)因素巴西的一項(xiàng)病例對照研究分析了MDR不動桿菌的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)[1]：發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類，與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)[2]：1BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.001亞胺培南敏感和不敏感銅綠假單胞菌耐藥率(%)衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況

亞胺培南敏感和不敏感鮑曼不動桿菌耐藥率（%）衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況

頭孢哌酮/舒巴坦有效針對不動桿菌舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性，敏感性可達(dá)60-100%頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌具有協(xié)同和相加抗菌作用61%協(xié)同作用，39%相加作用碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌體外抗菌試驗(yàn)多粘菌素、頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的抗菌活性分別為90.9%、90.9%和80%，其他抗生素的活性均不超過20%米諾環(huán)素-亞胺培南、米諾環(huán)素-頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素-阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦-阿米卡星聯(lián)合顯示了協(xié)同抑菌或殺菌作用SungHetal.KoreanJLabMed.2007Apr;27(2):111-7協(xié)同用藥針對鮑曼不動桿菌的MDR和PDR菌株碳青霉烯類抗生素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌協(xié)同作用優(yōu)于碳青霉烯類與其他抗生素的組合KiratisinPetal.IntJAntimicrobAgents.2010Sep;36(3):243-6.Epub2010Jun11.頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環(huán)素聯(lián)合

治療PDR不動桿菌感染療效優(yōu)于其他ATS指南：對于不動桿菌感染，舒巴坦是抗菌活性最強(qiáng)的抗生素之一

熱病/桑福德抗微生物治療指南：對高度耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)選擇含舒巴坦的復(fù)合制劑所用藥物例數(shù)臨床有效率A組舒普深＋美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/三唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例；左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦1例1625.0%病例分享患者，男，66歲，因“乏力2月，咳嗽、咳痰1月”入院。血常規(guī)：WBC1.57×109/LHb48g/LPLT46×109/L骨髓象：增生活躍，M:E=1.97:1，粒單系統(tǒng)惡性增生，原幼粒單占37%。急性髓系白血病-M4。免疫分型支持急性髓系白血病-M4染色體：46，XY【30】診斷：AML-M4藥敏試驗(yàn)(鮑曼不動桿菌)——痰培養(yǎng)頭孢哌酮/舒巴坦S氨芐西林R氨芐西林/舒巴坦S丁胺卡那S氨曲南R環(huán)丙沙星R頭孢替坦R頭孢曲松R頭孢吡肟R亞胺培南R美羅培南R頭孢呋辛R

痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感兩性霉素+舒普深，體溫恢復(fù)正常體溫兩性霉素治療時間（天）兩性霉素舒普深7天美羅培南+萬古霉素唑DA方案CAG方案鮑曼不動桿菌小