急性跟腱斷裂循證臨床診療指南一、引言急性跟腱斷裂是一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷，多發(fā)生于熱愛運(yùn)動(dòng)的人群中。近年來，隨著人們生活水平的提高和運(yùn)動(dòng)參與度的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢。準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。本循證臨床診療指南旨在基于當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)，為急性跟腱斷裂的診斷、治療和康復(fù)提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，以提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀患者通常在運(yùn)動(dòng)中突然感到足跟部有“啪”的一聲響，隨后出現(xiàn)劇烈疼痛，部分患者描述為“像被人從后方踢了一腳”。疼痛可導(dǎo)致患者立即停止運(yùn)動(dòng)，行走困難，患側(cè)足無法正常負(fù)重。2.體征-腫脹：傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，跟腱部位可出現(xiàn)明顯腫脹，這是由于局部出血和組織液滲出所致。-壓痛：在跟腱斷裂部位有明顯的壓痛，可通過觸診準(zhǔn)確判斷斷裂的大致位置。-凹陷：部分患者可在跟腱斷裂處摸到明顯的凹陷，這是跟腱連續(xù)性中斷的表現(xiàn)。-Thompson試驗(yàn)陽性：患者俯臥位，雙足自然懸于檢查床邊緣。檢查者擠壓患者小腿三頭肌，如果患側(cè)足沒有出現(xiàn)跖屈動(dòng)作，而健側(cè)正常，則為Thompson試驗(yàn)陽性，提示跟腱斷裂。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查超聲檢查是診斷急性跟腱斷裂的常用方法。它可以清晰地顯示跟腱的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷跟腱斷裂的部位、程度和斷端的情況。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠在床邊進(jìn)行，為臨床診斷提供及時(shí)的依據(jù)。在超聲圖像上，跟腱斷裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷，斷端可呈不規(guī)則狀，周圍可見液性暗區(qū)，提示出血和水腫。2.磁共振成像（MRI）MRI對跟腱損傷的診斷更為準(zhǔn)確和全面。它不僅可以清晰顯示跟腱的斷裂情況，還能觀察到周圍軟組織的損傷程度，如肌肉、肌腱附著點(diǎn)等。對于一些復(fù)雜的跟腱斷裂，如合并有其他肌腱損傷或軟組織損傷的情況，MRI具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。但MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長，且體內(nèi)有金屬植入物的患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。三、治療（一）非手術(shù)治療1.適應(yīng)證-對于一些年齡較大、運(yùn)動(dòng)需求較低、存在手術(shù)禁忌證（如嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病控制不佳等）的患者，非手術(shù)治療是一種可行的選擇。-部分不完全跟腱斷裂患者，如跟腱部分撕裂且癥狀較輕者，也可考慮先采用非手術(shù)治療。2.治療方法-石膏固定：在傷后早期，通常采用長腿石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈位，一般固定時(shí)間為4-6周。這樣可以使跟腱斷端處于相對松弛的狀態(tài)，有利于跟腱的愈合。固定期間，患者需要臥床休息，抬高患肢，以減輕腫脹和疼痛。-康復(fù)訓(xùn)練：在石膏固定期間，患者可進(jìn)行一些簡單的康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、足趾的屈伸活動(dòng)等，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。拆除石膏后，逐漸開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和負(fù)重訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度活動(dòng)導(dǎo)致跟腱再次斷裂。3.優(yōu)缺點(diǎn)-優(yōu)點(diǎn)：非手術(shù)治療避免了手術(shù)創(chuàng)傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用相對較低，患者恢復(fù)時(shí)間相對較短。-缺點(diǎn)：跟腱再斷裂的發(fā)生率相對較高，約為10%-20%。此外，由于跟腱斷端在非手術(shù)治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的瘢痕愈合，導(dǎo)致跟腱的力學(xué)性能下降，患者日后的運(yùn)動(dòng)能力可能會(huì)受到一定影響。（二）手術(shù)治療1.適應(yīng)證-對于大多數(shù)急性跟腱斷裂患者，尤其是年輕、運(yùn)動(dòng)需求較高的患者，手術(shù)治療是首選的治療方法。-完全跟腱斷裂且斷端分離明顯的患者，手術(shù)治療可以更好地恢復(fù)跟腱的連續(xù)性和張力。2.手術(shù)方法-開放性手術(shù)：開放性手術(shù)是治療急性跟腱斷裂的傳統(tǒng)方法。手術(shù)切口一般位于跟腱后方，通過切開皮膚和皮下組織，暴露跟腱斷端，然后采用縫合線將斷端進(jìn)行縫合。常用的縫合方法有Kessler縫合、Bunnell縫合等。開放性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下操作，能夠準(zhǔn)確對合跟腱斷端，縫合牢固。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，且可能會(huì)留下明顯的瘢痕。-微創(chuàng)縫合手術(shù)：近年來，微創(chuàng)縫合手術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用。該手術(shù)通過小切口或經(jīng)皮穿刺的方式，利用特殊的縫合器械將跟腱斷端進(jìn)行縫合。與開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)縫合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。但微創(chuàng)縫合手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，且在操作過程中可能存在跟腱斷端對合不準(zhǔn)確的情況。-關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)是一種新興的手術(shù)方法。通過關(guān)節(jié)鏡可以清晰地觀察跟腱斷端的情況，在直視下進(jìn)行縫合操作。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，能夠減少對周圍組織的損傷。但關(guān)節(jié)鏡設(shè)備昂貴，手術(shù)技術(shù)要求高，目前尚未廣泛開展。3.術(shù)后處理-石膏固定：術(shù)后通常采用短腿石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于輕度跖屈位，固定時(shí)間一般為3-4周。固定期間，患者需要注意保持石膏的清潔和干燥，避免石膏松動(dòng)或移位。-康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)跟腱功能的關(guān)鍵。在石膏固定期間，患者可進(jìn)行一些簡單的肌肉收縮訓(xùn)練，如股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、小腿三頭肌等長收縮訓(xùn)練等。拆除石膏后，逐漸開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、負(fù)重訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)方案。4.優(yōu)缺點(diǎn)-優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)治療能夠準(zhǔn)確對合跟腱斷端，減少跟腱再斷裂的發(fā)生率，有利于患者恢復(fù)良好的跟腱功能和運(yùn)動(dòng)能力。-缺點(diǎn)：手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、神經(jīng)損傷、皮膚壞死等。此外，手術(shù)治療費(fèi)用較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對較長。四、康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)康復(fù)的主要目標(biāo)是促進(jìn)跟腱的愈合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、力量和穩(wěn)定性，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。具體包括以下幾個(gè)方面：1.減輕疼痛和腫脹，促進(jìn)跟腱周圍組織的修復(fù)。2.恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，包括背伸和跖屈。3.增強(qiáng)小腿三頭肌的力量，提高跟腱的抗負(fù)荷能力。4.改善患者的平衡能力和本體感覺，減少再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)。（二）康復(fù)分期及訓(xùn)練方法1.早期康復(fù)（術(shù)后0-4周）-保護(hù)期：術(shù)后采用石膏或支具固定踝關(guān)節(jié)，患者需要臥床休息，抬高患肢，以減輕腫脹和疼痛。在固定期間，可進(jìn)行一些簡單的肌肉收縮訓(xùn)練，如股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，繃緊大腿前方肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直，保持5-10秒，然后放松，重復(fù)進(jìn)行。小腿三頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者俯臥位，收縮小腿后方肌肉，使踝關(guān)節(jié)跖屈，保持5-10秒，然后放松，重復(fù)進(jìn)行。-物理治療：可采用冰敷、超短波、紅外線等物理治療方法，以減輕疼痛和腫脹，促進(jìn)局部血液循環(huán)。冰敷一般每次15-20分鐘，每天3-4次。2.中期康復(fù)（術(shù)后4-8周）-拆除固定：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，一般在術(shù)后4-6周拆除石膏或支具。拆除固定后，開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，如在康復(fù)治療師的幫助下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍逐漸增加。-主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練：患者可逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，如坐在床邊，主動(dòng)將踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，每組10-15次，每天進(jìn)行3-4組。同時(shí)，可進(jìn)行一些簡單的平衡訓(xùn)練，如單腿站立，每次站立30-60秒，每天進(jìn)行3-4組。3.后期康復(fù)（術(shù)后8周-6個(gè)月）-力量訓(xùn)練：此階段主要進(jìn)行小腿三頭肌的力量訓(xùn)練，可采用提踵訓(xùn)練：患者站立位，雙腳與肩同寬，緩慢抬起腳跟，使身體重心上移，然后緩慢放下，每組10-15次，每天進(jìn)行3-4組。隨著力量的增加，可逐漸增加訓(xùn)練的難度，如在提踵時(shí)手持啞鈴等。-功能性訓(xùn)練：進(jìn)行一些功能性訓(xùn)練，如跑步、跳躍等，以恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度疲勞和再次受傷。在進(jìn)行功能性訓(xùn)練前，可先進(jìn)行一些熱身活動(dòng)，如慢跑、關(guān)節(jié)活動(dòng)等。4.重返運(yùn)動(dòng)期（術(shù)后6個(gè)月以后）經(jīng)過前期的康復(fù)訓(xùn)練，患者的跟腱功能基本恢復(fù)，此時(shí)可逐漸恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)。但在重返運(yùn)動(dòng)前，建議進(jìn)行全面的評(píng)估，包括跟腱的力量、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、平衡能力等。在運(yùn)動(dòng)過程中，應(yīng)佩戴合適的運(yùn)動(dòng)裝備，如運(yùn)動(dòng)鞋、護(hù)踝等，以減少再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)。五、并發(fā)癥及處理（一）感染1.原因：手術(shù)切口感染是手術(shù)治療急性跟腱斷裂的常見并發(fā)癥之一，主要與手術(shù)操作過程中的無菌原則執(zhí)行不嚴(yán)格、患者自身免疫力低下等因素有關(guān)。2.表現(xiàn)：術(shù)后切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可伴有發(fā)熱等全身癥狀。3.處理：輕度感染可通過加強(qiáng)換藥、局部應(yīng)用抗生素等方法進(jìn)行治療。如果感染較重，出現(xiàn)膿腫形成，則需要切開引流，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。（二）跟腱再斷裂1.原因：跟腱再斷裂的原因主要包括康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)、過早負(fù)重、跟腱愈合不良等。2.表現(xiàn)：患者在康復(fù)過程中突然感到足跟部疼痛，再次出現(xiàn)行走困難，Thompson試驗(yàn)陽性。3.處理：對于跟腱再斷裂的患者，一般需要再次進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法與初次手術(shù)類似，但由于局部組織粘連等原因，手術(shù)難度可能會(huì)增加。（三）皮膚壞死1.原因：開放性手術(shù)或微創(chuàng)縫合手術(shù)過程中，如果皮膚切口設(shè)計(jì)不當(dāng)、皮瓣分離過薄等，可能會(huì)導(dǎo)致皮膚血運(yùn)障礙，引起皮膚壞死。2.表現(xiàn)：手術(shù)切口周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)黑、壞死，可伴有疼痛和滲液。3.處理：對于輕度皮膚壞死，可通過加強(qiáng)換藥、局部應(yīng)用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物等方法進(jìn)行治療。如果皮膚壞死范圍較大，則需要進(jìn)行植皮手術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。（四）神經(jīng)損傷1.原因：手術(shù)過程中，如果操作不當(dāng)，可能會(huì)損傷跟腱周圍的神經(jīng)，如腓腸神經(jīng)等。2.表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)足跟部或小腿外側(cè)皮膚感覺減退、麻木等癥狀。3.處理：對于輕度神經(jīng)損傷，可通過營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、物理治療等方法促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。如果神經(jīng)損傷較重，出現(xiàn)神經(jīng)斷裂等情況，則可能需要進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。六、隨訪患者在治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)了解跟腱的