急診科急性呼吸衰竭臨床診療指南一、引言急性呼吸衰竭是急診科常見(jiàn)的急危重癥之一，是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在為急診科醫(yī)生提供急性呼吸衰竭的臨床診療規(guī)范，提高救治水平。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.氣道阻塞性病變-急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物、支氣管哮喘急性發(fā)作等可引起氣道狹窄或阻塞，導(dǎo)致通氣功能障礙。-慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重也是常見(jiàn)原因，由于氣道炎癥加重、黏液分泌增加等因素，使氣道阻力進(jìn)一步升高。2.肺組織病變-重癥肺炎是導(dǎo)致急性呼吸衰竭的重要原因之一，肺部炎癥可引起肺泡毛細(xì)血管膜損傷，影響氣體交換。-肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等也可導(dǎo)致肺組織的正常結(jié)構(gòu)和功能受損，引起換氣功能障礙。3.胸廓與胸膜病變-胸廓外傷、連枷胸等可導(dǎo)致胸廓的完整性和運(yùn)動(dòng)功能受損，影響肺的通氣功能。-大量胸腔積液、氣胸等可壓迫肺組織，使肺擴(kuò)張受限，引起通氣和換氣功能障礙。4.神經(jīng)肌肉疾病-腦血管意外、顱腦外傷等可影響呼吸中樞的功能，導(dǎo)致呼吸節(jié)律和頻率異常。-重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征等神經(jīng)肌肉疾病可導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力，引起通氣功能障礙。（二）發(fā)病機(jī)制1.通氣功能障礙-阻塞性通氣功能障礙主要是由于氣道狹窄或阻塞，使氣道阻力增加，導(dǎo)致肺泡通氣量減少。-限制性通氣功能障礙則是由于胸廓、肺組織或神經(jīng)肌肉等因素限制了肺的擴(kuò)張，使肺通氣量減少。2.換氣功能障礙-彌散障礙是指由于肺泡毛細(xì)血管膜增厚、面積減少等原因，使氣體彌散速度減慢，導(dǎo)致氧和二氧化碳的交換障礙。-通氣/血流比例失調(diào)是指部分肺泡通氣不足而血流正常，或部分肺泡血流不足而通氣正常，導(dǎo)致氣體交換效率降低。-肺內(nèi)分流增加是指部分靜脈血未經(jīng)氧合直接進(jìn)入動(dòng)脈血，使動(dòng)脈血氧分壓降低。三、臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難是急性呼吸衰竭最突出的癥狀，患者可表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變。1.中樞性呼吸衰竭時(shí)，呼吸節(jié)律可出現(xiàn)異常，如潮式呼吸、間停呼吸等。2.周?chē)院粑ソ邥r(shí)，主要表現(xiàn)為呼吸頻率加快、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，如點(diǎn)頭呼吸、三凹征等。（二）發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，可出現(xiàn)口唇、指甲等部位的發(fā)紺。但貧血患者發(fā)紺可不明顯。（三）精神神經(jīng)癥狀急性缺氧可引起頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐等癥狀。嚴(yán)重二氧化碳潴留可導(dǎo)致肺性腦病，患者出現(xiàn)神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。（四）循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期可出現(xiàn)心率增快、血壓升高，嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可導(dǎo)致心肌損害、心律失常、血壓下降等。（五）其他癥狀可出現(xiàn)消化功能障礙，如食欲不振、惡心、嘔吐等；也可出現(xiàn)腎功能損害，如少尿、無(wú)尿等。四、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，包括基礎(chǔ)疾病、起病急緩、有無(wú)誘因等。了解患者是否有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病等，以及近期是否有感染、外傷、手術(shù)等情況。（二）體格檢查全面的體格檢查對(duì)于診斷急性呼吸衰竭非常重要。重點(diǎn)檢查患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)發(fā)紺、三凹征等；聽(tīng)診肺部呼吸音，有無(wú)干濕啰音、哮鳴音等；檢查心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷急性呼吸衰竭的重要依據(jù)，可直接測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）和酸堿度（pH）等指標(biāo)。-Ⅰ型呼吸衰竭：PaO?＜60mmHg，PaCO?正?；蚪档?。-Ⅱ型呼吸衰竭：PaO?＜60mmHg，同時(shí)PaCO?＞50mmHg。2.血常規(guī)了解患者是否有感染、貧血等情況。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高常見(jiàn)于感染，血紅蛋白降低提示貧血。3.肝腎功能、電解質(zhì)評(píng)估患者的肝腎功能和電解質(zhì)平衡情況，急性呼吸衰竭患者可出現(xiàn)肝腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線可了解肺部的大致情況，如有無(wú)肺部炎癥、氣胸、胸腔積液等。2.胸部CT對(duì)于診斷肺部病變的性質(zhì)和范圍更有價(jià)值，如ARDS患者可表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出性病變。（五）其他檢查根據(jù)患者的具體情況，還可進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查，以排除心血管疾病引起的呼吸衰竭。五、治療（一）一般治療1.保持呼吸道通暢是治療急性呼吸衰竭的關(guān)鍵措施。-清除呼吸道分泌物，可采用吸痰、翻身拍背等方法。-對(duì)于意識(shí)不清的患者，應(yīng)采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。-必要時(shí)可建立人工氣道，如氣管插管或氣管切開(kāi)。2.氧療根據(jù)患者的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇合適的氧療方式。-對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭患者，可給予高濃度吸氧（FiO?＞35%），以提高動(dòng)脈血氧分壓。-對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)給予低濃度（FiO?＜35%）、低流量持續(xù)吸氧，避免高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留加重。3.支持治療-維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)患者的出入量和電解質(zhì)檢查結(jié)果，合理補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，必要時(shí)可通過(guò)鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（二）病因治療針對(duì)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。1.感染對(duì)于感染引起的急性呼吸衰竭，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。在未明確病原菌之前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素。2.氣道痙攣對(duì)于支氣管哮喘急性發(fā)作等引起的氣道痙攣，可給予支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、氨茶堿等。3.氣胸、胸腔積液對(duì)于氣胸患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流；對(duì)于胸腔積液患者，可根據(jù)積液的性質(zhì)和量進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。（三）呼吸支持治療1.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適用于意識(shí)清楚、能夠配合的輕中度呼吸衰竭患者。-常用的模式有持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。-NPPV可以增加肺泡通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸肌疲勞。但在使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、意識(shí)障礙等情況，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于嚴(yán)重呼吸衰竭、意識(shí)障礙、經(jīng)NPPV治療無(wú)效等患者。-建立人工氣道后，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。根據(jù)患者的病情和呼吸力學(xué)特點(diǎn)選擇合適的通氣模式和參數(shù)，如容量控制通氣（VCV）、壓力控制通氣（PCV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等。-在機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，定期進(jìn)行氣道濕化、吸痰等操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。（四）其他治療1.呼吸興奮劑對(duì)于呼吸中樞抑制引起的呼吸衰竭，可適當(dāng)使用呼吸興奮劑，如尼可剎米、洛貝林等。但呼吸興奮劑的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，且要注意其不良反應(yīng)，如煩躁不安、抽搐等。2.糖皮質(zhì)激素對(duì)于某些病因引起的急性呼吸衰竭，如ARDS、重癥肺炎等，可在早期短時(shí)間內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥反應(yīng)，改善肺功能。但糖皮質(zhì)激素的使用也有一定的不良反應(yīng)，如感染加重、血糖升高等，應(yīng)密切觀察。六、監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的氧合和通氣情況，調(diào)整治療方案。一般在機(jī)械通氣開(kāi)始后1-2小時(shí)、病情變化時(shí)及調(diào)整通氣參數(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。（三）胸部影像學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)患者的病情需要，定期復(fù)查胸部X線或CT，了解肺部病變的變化情況。（四）其他監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估患者的整體狀況。七、預(yù)后急性呼吸衰竭的預(yù)后與病因、病情嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)有效等因素有關(guān)。1.對(duì)于病因明確、病情較輕、治療及時(shí)的患者，預(yù)后相對(duì)較好。2.而對(duì)于病情嚴(yán)重、合并多器官功能障礙、治療不及時(shí)的患者，預(yù)后較差，死亡率較高。因此，早期診斷、積極治療對(duì)于改善