單胎產(chǎn)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般情況患者張某，女，28歲，已婚，G1P0，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“停經(jīng)39+2周，陣發(fā)性腹痛2小時”于2024年10月15日08:00入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。個人史：生于本地，無煙酒嗜好，適齡結(jié)婚，配偶健康。孕期定期產(chǎn)檢，共12次，產(chǎn)檢結(jié)果均未見明顯異常，孕期體重增長12kg。（二）身體評估1.產(chǎn)前評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高165cm，體重72kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈妊娠腹型，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。宮高34cm，腹圍98cm，胎位LOA（左枕前位），胎心142次/分，規(guī)律。宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消失80%，宮口容指，先露S-2，胎膜未破。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2024年10月15日）：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)（2024年10月15日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），白細(xì)胞（-）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。胎心監(jiān)護(hù)（2024年10月15日09:00）：基線140次/分，變異中等，偶發(fā)加速，無減速，NST反應(yīng)型。B超（2024年10月10日）：宮內(nèi)單活胎，LOA位，雙頂徑9.3cm，股骨長7.2cm，羊水指數(shù)10.5cm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級。2.產(chǎn)時評估患者于10月15日11:00出現(xiàn)宮縮加強(qiáng)，間隔3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，肛查宮口擴(kuò)張3cm，先露S-1，遵醫(yī)囑送入產(chǎn)房。13:00宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)50-60秒，強(qiáng)度強(qiáng)，肛查宮口擴(kuò)張6cm，先露S0，胎膜自然破裂，羊水清，量約300ml。15:30肛查宮口開全，先露S+3，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。16:00產(chǎn)婦宮縮時自述下腹部劇烈疼痛，胎心監(jiān)護(hù)示胎心降至120次/分，立即給予左側(cè)臥位，吸氧（3L/min），5分鐘后胎心恢復(fù)至135次/分。16:20經(jīng)陰道順利娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘9分（膚色扣1分），5分鐘10分。臍帶繞頸1周，松緊度適中，斷臍后檢查胎盤、胎膜完整，娩出胎盤面積約18cm×20cm，重量約500g，無殘留。產(chǎn)后子宮收縮好，宮底位于臍下1指，陰道出血量約200ml。3.產(chǎn)后評估產(chǎn)后2小時內(nèi)密切觀察產(chǎn)婦生命體征：體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。子宮收縮好，宮底臍下1指，質(zhì)硬，陰道出血量約50ml。會陰切口無滲血、腫脹，肛門無墜脹感。產(chǎn)婦自覺乏力、口渴，給予少量多次飲用溫開水。產(chǎn)后24小時評估：體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。宮底臍下2指，質(zhì)硬，陰道出血量約100ml/24h，惡露顏色鮮紅，量中等，無異味。會陰切口無紅腫、滲液，觸痛輕微。產(chǎn)婦精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能自行翻身、活動，開始母乳喂養(yǎng)，新生兒吸吮有力，哺乳時產(chǎn)婦無明顯疼痛。乳房充盈良好，無脹痛。飲食睡眠可，二便正常。（三）心理社會評估產(chǎn)婦入院時因初產(chǎn)婦對分娩過程不了解，存在緊張、焦慮情緒，擔(dān)心分娩疼痛及胎兒安全，情緒略顯煩躁，頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)程進(jìn)展情況。其丈夫及家屬陪伴在旁，給予精神支持，但家屬同樣對分娩知識缺乏，表現(xiàn)出一定的擔(dān)憂。產(chǎn)后產(chǎn)婦看到新生兒后情緒興奮，感到幸福，但同時因產(chǎn)后身體不適及角色轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)輕微的情緒波動，偶爾表現(xiàn)出情緒低落，擔(dān)心自己無法勝任母親的角色。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）產(chǎn)前護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）焦慮：與缺乏分娩知識、擔(dān)心胎兒安全及分娩疼痛有關(guān)。（2）知識缺乏：與初產(chǎn)婦對分娩過程、產(chǎn)程配合及產(chǎn)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。（3）有胎兒受傷的風(fēng)險：與宮縮異常、胎膜早破等因素有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦焦慮情緒得到緩解，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行產(chǎn)程觀察和護(hù)理。（2）產(chǎn)婦掌握分娩過程、產(chǎn)程配合及產(chǎn)后護(hù)理的相關(guān)知識。（3）胎兒在宮內(nèi)安全，無窒息等不良情況發(fā)生。3.護(hù)理措施（1）心理護(hù)理：主動與產(chǎn)婦溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其介紹分娩的生理過程、產(chǎn)程進(jìn)展及可能出現(xiàn)的情況，告知應(yīng)對方法，減輕其對未知的恐懼。鼓勵家屬給予產(chǎn)婦更多的關(guān)心和支持，營造溫馨的氛圍。指導(dǎo)產(chǎn)婦通過深呼吸、聽輕音樂等方式放松心情，緩解焦慮。（2）健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向產(chǎn)婦及家屬講解分娩各階段的特點(diǎn)、產(chǎn)程配合技巧（如宮縮時的呼吸方法、用力技巧）、產(chǎn)后飲食、活動、個人衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)等知識。定期組織產(chǎn)前宣教講座，邀請產(chǎn)婦及家屬參加。（3）病情觀察：密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、宮縮情況（間隔、持續(xù)時間、強(qiáng)度）、胎心變化，每1-2小時聽胎心1次，每次1-2分鐘，必要時行胎心監(jiān)護(hù)。觀察宮頸擴(kuò)張及先露下降情況，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及時肛查或陰道檢查。注意有無胎膜早破、陰道流血等異常情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。（二）產(chǎn)時護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）急性疼痛：與子宮收縮、宮頸擴(kuò)張及會陰牽拉有關(guān)。（2）有體液不足的風(fēng)險：與分娩過程中出汗、羊水流失及可能的出血有關(guān)。（3）有新生兒窒息的風(fēng)險：與臍帶繞頸、胎心異常等因素有關(guān)。（4）焦慮與恐懼：與分娩疼痛加劇、產(chǎn)程進(jìn)展未知及擔(dān)心自身和胎兒安全有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦分娩疼痛得到有效緩解，能耐受宮縮。（2）產(chǎn)婦體液平衡得到維持，無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂。（3）新生兒順利娩出，無窒息發(fā)生，Apgar評分良好。（4）產(chǎn)婦焦慮恐懼情緒減輕，能積極配合分娩過程。3.護(hù)理措施（1）疼痛護(hù)理：評估產(chǎn)婦疼痛程度，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如呼吸指導(dǎo)（腹式呼吸、深呼吸）、按摩（腰骶部按摩）、音樂療法、自由體位（如站立、行走、跪位）等緩解疼痛。根據(jù)產(chǎn)婦意愿及產(chǎn)程進(jìn)展，必要時遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛（如笑氣吸入）。（2）液體補(bǔ)充：鼓勵產(chǎn)婦少量多次飲用溫開水或流質(zhì)飲食，補(bǔ)充能量和水分。對于產(chǎn)程較長、進(jìn)食少的產(chǎn)婦，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。（3）胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，每15-30分鐘記錄1次胎心情況，發(fā)現(xiàn)胎心異常（如胎心過快、過慢、變異減少或消失、減速等），立即采取左側(cè)臥位、吸氧、改變宮縮強(qiáng)度等措施，必要時報告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。（4）產(chǎn)程觀察與配合：密切觀察宮縮情況、宮口擴(kuò)張速度、先露下降情況及胎膜破裂情況，及時記錄產(chǎn)程進(jìn)展。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時正確用力，避免過度用力導(dǎo)致會陰裂傷。當(dāng)宮口開全后，協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保護(hù)會陰，防止會陰裂傷。胎兒娩出后，及時清理呼吸道，進(jìn)行Apgar評分，處理臍帶，檢查新生兒情況。協(xié)助胎盤娩出，檢查胎盤、胎膜是否完整，觀察產(chǎn)后出血量。（三）產(chǎn)后護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）疲乏：與分娩過程中體力消耗過大有關(guān)。（2）有感染的風(fēng)險：與產(chǎn)后生殖道創(chuàng)面、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（3）母乳喂養(yǎng)無效：與產(chǎn)婦缺乏母乳喂養(yǎng)知識和技巧、乳頭疼痛等有關(guān)。（4）角色紊亂：與產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)變、適應(yīng)不良有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦疲乏感逐漸減輕，體力逐漸恢復(fù)。（2）產(chǎn)婦無感染征象，體溫正常，會陰切口愈合良好，惡露無異味。（3）產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技巧，能順利進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，新生兒喂養(yǎng)充足。（4）產(chǎn)婦逐漸適應(yīng)母親角色，情緒穩(wěn)定，家庭關(guān)系和諧。3.護(hù)理措施（1）休息與活動：創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證產(chǎn)婦充足的睡眠。產(chǎn)后24小時內(nèi)鼓勵產(chǎn)婦臥床休息，適當(dāng)翻身，24小時后根據(jù)體力情況逐漸增加活動量，如床邊站立、行走等，促進(jìn)惡露排出和體力恢復(fù)。避免產(chǎn)婦過度勞累，指導(dǎo)其合理安排休息和活動時間。（2）預(yù)防感染：保持產(chǎn)婦外陰清潔干燥，每日用0.05%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生用品。觀察會陰切口情況，有無紅腫、滲液、疼痛加劇等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。鼓勵產(chǎn)婦多飲水，勤排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)，避免過多探視人員，減少感染機(jī)會。（3）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：產(chǎn)后30分鐘內(nèi)協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮，建立母乳喂養(yǎng)的信心。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的哺乳姿勢（如搖籃式、側(cè)臥位、橄欖球式等）和含接姿勢（張大嘴巴，含住乳頭及大部分乳暈），避免乳頭皸裂。告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的頻率（按需哺乳，一般每2-3小時1次）和duration（每次哺乳15-20分鐘，兩側(cè)乳房交替哺乳）。觀察新生兒吸吮情況、吞咽動作及尿量、體重變化，評估母乳喂養(yǎng)是否充足。對于乳頭疼痛、乳汁不足等問題，及時給予指導(dǎo)和幫助，如熱敷乳房、按摩乳房、調(diào)整哺乳姿勢等。（4）心理護(hù)理與角色適應(yīng)：關(guān)心產(chǎn)婦的情緒變化，多與產(chǎn)婦溝通交流，了解其心理需求，給予情感支持。鼓勵產(chǎn)婦表達(dá)自己的感受，幫助其緩解產(chǎn)后焦慮、抑郁等不良情緒。指導(dǎo)家屬多關(guān)心產(chǎn)婦，參與新生兒護(hù)理，共同幫助產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色。向產(chǎn)婦介紹新生兒的特點(diǎn)和護(hù)理知識，增強(qiáng)其照顧新生兒的信心和能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）產(chǎn)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2024年10月15日08:00入院，入院后責(zé)任護(hù)士立即為其進(jìn)行入院評估，測量生命體征正常，詳細(xì)詢問病史并記錄。向產(chǎn)婦及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，減輕其陌生感。針對產(chǎn)婦的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士耐心與其交談，講解分娩的生理過程，用通俗易懂的語言解釋宮縮、宮口擴(kuò)張等產(chǎn)程進(jìn)展情況，并告知分娩時的配合技巧，如宮縮來臨時采用深呼吸法：用鼻子深吸氣，使腹部膨脹，然后用嘴巴慢慢呼氣，重復(fù)進(jìn)行，以減輕疼痛和焦慮。同時鼓勵其丈夫握住產(chǎn)婦的手，給予安慰和支持。09:00為產(chǎn)婦行胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)果為NST反應(yīng)型，向產(chǎn)婦告知胎心情況良好，讓其放心。10:00發(fā)放產(chǎn)前護(hù)理宣傳手冊，向產(chǎn)婦及家屬講解產(chǎn)后飲食（產(chǎn)后1-2天以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，如小米粥、雞蛋羹等，逐漸過渡到普通飲食，注意營養(yǎng)均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物）、活動（產(chǎn)后早期適當(dāng)活動有助于惡露排出和體力恢復(fù)，但要避免劇烈運(yùn)動）、個人衛(wèi)生（產(chǎn)后勤換內(nèi)衣褲，保持外陰清潔，產(chǎn)后42天內(nèi)禁止盆浴和性生活）等知識，并現(xiàn)場演示宮縮時的呼吸方法，讓產(chǎn)婦跟著練習(xí)，直到其掌握為止。11:00產(chǎn)婦宮縮加強(qiáng)，間隔3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，責(zé)任護(hù)士每30分鐘聽胎心1次，監(jiān)測宮縮情況，記錄宮口擴(kuò)張及先露下降情況。11:30協(xié)助產(chǎn)婦去衛(wèi)生間排尿，避免膀胱充盈影響產(chǎn)程進(jìn)展。12:00遵醫(yī)囑為產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量和水分，產(chǎn)婦無不適反應(yīng)。（二）產(chǎn)時護(hù)理過程與干預(yù)11:00產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3cm，送入產(chǎn)房后，責(zé)任護(hù)士立即為其更換產(chǎn)褥墊，協(xié)助采取舒適的體位，如左側(cè)臥位或自由體位。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄1次胎心變化。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間歇期休息，宮縮時進(jìn)行深呼吸和腰骶部按摩，緩解疼痛。12:00產(chǎn)婦宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)50-60秒，疼痛明顯加劇，產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁情緒，責(zé)任護(hù)士陪伴在旁，給予心理支持，鼓勵其堅持，同時采用音樂療法，播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。13:00產(chǎn)婦胎膜自然破裂，立即聽胎心140次/分，觀察羊水清，量約300ml，記錄破膜時間、羊水性狀和量。指導(dǎo)產(chǎn)婦抬高臀部，防止臍帶脫垂。14:00肛查宮口擴(kuò)張8cm，先露S+1，產(chǎn)婦疼痛難忍，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，遵醫(yī)囑給予笑氣吸入鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮開始時吸入，宮縮結(jié)束時停止，產(chǎn)婦疼痛癥狀有所緩解。15:30宮口開全，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓：宮縮時深吸氣后屏氣，向下用力，像解大便一樣，宮縮間歇期放松休息。協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，打開無菌產(chǎn)包，進(jìn)行外陰消毒，鋪無菌巾。16:00產(chǎn)婦宮縮時胎心降至120次/分，立即讓產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予面罩吸氧3L/min，同時通知醫(yī)生，密切觀察胎心變化，5分鐘后胎心恢復(fù)至135次/分，產(chǎn)婦情緒逐漸穩(wěn)定。16:20產(chǎn)婦宮縮時用力得當(dāng)，胎兒順利娩出，立即用手托住新生兒頭部，擠凈口鼻黏液，斷臍后將新生兒放在輻射保暖臺