大腦中動脈瘤護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，已婚，漢族，退休教師，于2025年8月15日因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時”急診入院?；颊呒覍俅V，患者當日晨起后無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，呈“炸裂樣”，伴惡心、嘔吐胃內容物2次，非噴射性，無肢體抽搐、意識障礙及大小便失禁。急診送至我院，行頭顱CT檢查提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，為進一步診治以“蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦中動脈瘤？”收入神經(jīng)外科病房。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史；無吸煙、飲酒史。家族中無類似疾病史。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.意識與精神狀態(tài)：患者意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分），精神萎靡，表情痛苦，對疾病存在明顯焦慮情緒。3.神經(jīng)系統(tǒng)評估：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運動正常，無復視及眼震。額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對稱存在，病理征未引出。頸抵抗陽性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。4.其他身體評估：皮膚黏膜完整，無黃染、皮疹及出血點。心肺腹查體未見明顯異常。脊柱四肢無畸形，活動自如。（三）輔助檢查結果1.頭顱CT（2025-08-15，急診）：腦溝、腦裂及腦池內可見高密度影，以外側裂、環(huán)池為著，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦實質內未見明顯出血灶，腦室系統(tǒng)未見擴張。2.頭顱MRI+MRA（2025-08-16）：MRI示蛛網(wǎng)膜下腔出血較前無明顯增多；MRA提示左側大腦中動脈M1段分叉處可見一大小約3.5mm×4.2mm的囊狀突起，邊界清晰，考慮大腦中動脈瘤；余顱內血管走行尚清晰，未見明顯狹窄或擴張。3.數(shù)字減影血管造影（DSA，2025-08-17）：左側大腦中動脈M1段分叉處可見一囊狀動脈瘤，大小約3.8mm×4.5mm，瘤頸寬約2.0mm，載瘤動脈血流尚可，余顱內血管未見明顯異常。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍；心肌酶譜、肌鈣蛋白正常。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）疾病診斷與分期診斷：1.左側大腦中動脈動脈瘤（未破裂，因此次為蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮動脈瘤破裂所致）；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級Ⅲ級）；3.高血壓病2級（很高危組）。二、護理計劃與目標（一）護理問題梳理1.急性疼痛：與動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，刺激腦膜有關。2.有受傷的風險：與頭痛導致躁動、血壓波動或潛在的再出血引起意識障礙有關。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心手術效果及預后有關。4.知識缺乏：缺乏大腦中動脈瘤疾病相關知識、治療配合及術后康復知識。5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、顱內壓增高、感染、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標設定1.患者疼痛程度減輕或消失，疼痛評分維持在≤3分。2.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。3.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理。4.患者及家屬能掌握大腦中動脈瘤相關知識、治療配合要點及術后康復知識。5.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與有效處理。（三）具體護理計劃針對以上護理問題及目標，制定分階段護理計劃，包括術前護理、術后護理及康復期護理。1.術前護理計劃：重點圍繞控制疼痛、穩(wěn)定血壓、預防再出血、緩解焦慮及術前準備展開。2.術后護理計劃：重點監(jiān)測生命體征及病情變化、預防并發(fā)癥、做好傷口及引流管護理、提供營養(yǎng)支持及心理護理。3.康復期護理計劃：重點指導患者進行功能鍛煉、飲食及生活方式調整，做好出院指導。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛護理：①評估患者疼痛程度，采用NRS疼痛評分法，每4小時評估1次并記錄。入院時患者疼痛評分為7分，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜滴q8h降低顱內壓，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h止痛。用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，降至4分；2小時后評估降至3分。②創(chuàng)造安靜舒適的病室環(huán)境，保持光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激。③指導患者采取舒適體位，如抬高床頭15-30°，以利于顱內靜脈回流，減輕頭痛。④分散患者注意力，如聽輕柔音樂、與家屬聊天等，緩解疼痛感受。2.血壓管理與再出血預防：①嚴密監(jiān)測血壓，每30分鐘-1小時測量1次，將血壓控制在140/90mmHg以下。患者入院后血壓波動在145-155/85-95mmHg之間，遵醫(yī)囑調整硝苯地平緩釋片劑量至30mgbid口服，并加用纈沙坦80mgqd口服。調整后血壓逐漸穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg。②嚴格臥床休息，告知患者絕對臥床4-6周，避免用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內壓的動作。③保持大便通暢，給予乳果糖口服液15mlpobid，指導患者多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。④避免情緒激動，護理人員與家屬共同給予心理支持，保持患者情緒穩(wěn)定。3.安全護理：①加床檔，防止患者因頭痛躁動墜床。②呼叫器放在患者隨手可及的地方，告知患者有需求及時呼叫醫(yī)護人員。③避免患者單獨行動，各項生活護理由家屬或護理人員協(xié)助完成，如洗漱、進食、翻身等。④密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，每小時記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4.心理護理：①主動與患者溝通，耐心傾聽患者的擔憂，向患者及家屬詳細解釋疾病的病因、治療方法、手術的必要性及安全性、預后情況等，消除患者的認知誤區(qū)。②介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。5.術前準備：①完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術禁忌證排除。②皮膚準備：剃去頭部毛發(fā)，范圍包括整個頭部及頸部，清潔皮膚，預防術后感染。③胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁水，術前晚給予肥皂水灌腸，排空腸道。④遵醫(yī)囑術前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1gim、阿托品0.5mgim，預防麻醉不良反應。⑤準備好術中所需物品及藥品，如病歷、影像學資料、降壓藥等。（二）術后護理干預患者于2025-08-18在全麻下行“左側大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術”，手術順利，術后返回神經(jīng)外科ICU監(jiān)護，于術后第2天轉入普通病房。1.病情監(jiān)測：①生命體征監(jiān)測：術后24小時內每15-30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，穩(wěn)定后改為每1小時測量1次。患者術后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏70-80次/分，呼吸16-18次/分，血壓120-135/75-85mmHg，血氧飽和度98-100%（鼻導管吸氧2L/min）。②意識與瞳孔監(jiān)測：每30分鐘觀察患者意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射1次，記錄于護理單。術后患者意識清楚，GCS評分15分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測：密切觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體活動障礙、言語不清等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術后患者偶有輕微頭痛，NRS評分2分，未給予特殊處理，自行緩解。2.穿刺部位護理：①術后右側股動脈穿刺點加壓包扎，沙袋壓迫6小時，囑患者右側下肢制動12小時，避免彎曲。②觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹，每小時觸摸足背動脈搏動1次，觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺情況，防止下肢動脈栓塞。術后穿刺部位無滲血滲液，足背動脈搏動良好，下肢皮膚溫度正常，顏色紅潤，感覺正常。3.引流管護理（若有）：患者術后未留置引流管，故重點觀察頭部傷口情況，傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。4.腦血管痙攣預防與護理：①遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中緩慢靜滴，1ml/min，維持24小時，預防腦血管痙攣。用藥期間監(jiān)測血壓，避免血壓過低。②密切觀察患者有無腦血管痙攣表現(xiàn)，如意識障礙、肢體癱瘓、失語等。術后每日行頭顱CT檢查，了解顱內情況，未發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣征象。③保證患者充足的液體入量，每日補液量2000-2500ml，促進腦血液循環(huán)，防止血液黏稠度增加。5.感染預防：①保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，紫外線消毒病室1次/日。②嚴格執(zhí)行無菌操作，更換敷料時戴無菌手套，避免交叉感染。③觀察患者體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時查找原因，遵醫(yī)囑給予降溫處理及抗感染治療。患者術后體溫正常，無感染跡象。6.營養(yǎng)支持：①術后6小時給予流質飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，最后恢復普通飲食。②給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，保證營養(yǎng)攝入，促進傷口愈合。③觀察患者進食情況，有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，及時調整飲食?；颊咝g后進食良好，無胃腸道不適。7.活動指導：①術后12小時協(xié)助患者在床上進行下肢屈伸活動，預防深靜脈血栓形成。②術后24小時可協(xié)助患者坐起，逐漸在床上活動，術后3天可在床邊站立，逐漸行走?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力等不適，循序漸進增加活動量。（三）康復期護理干預1.功能鍛煉指導：①肢體功能鍛煉：指導患者進行四肢關節(jié)的屈伸、旋轉等活動，每日3次，每次30分鐘，逐漸增加活動強度和時間，促進肢體功能恢復。②語言功能鍛煉（若有）：患者術后語言功能正常，故重點指導患者進行簡單的溝通交流，保持語言表達能力。③認知功能鍛煉：指導患者進行記憶力、注意力訓練，如看報紙、讀書、玩簡單的益智游戲等，促進認知功能恢復。2.飲食與生活方式調整：①飲食指導：告知患者堅持低鹽、低脂、低糖飲食，減少辛辣刺激性食物攝入，多吃富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。②生活方式調整：指導患者規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠；戒煙限酒（患者無吸煙飲酒史，重點強調避免接觸二手煙）；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動；適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。3.用藥指導：①告知患者術后需長期服用抗血小板藥物，如阿司匹林腸溶片100mgqd口服，預防血栓形成，不可自行停藥或調整劑量。②繼續(xù)服用降壓藥物，如硝苯地平緩釋片30mgbid、纈沙坦80mgqd口服，監(jiān)測血壓變化，定期復診調整藥物劑量。③告知患者藥物的作用、用法、用量及不良反應，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4.定期復診指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月、1年需到醫(yī)院復診，行頭顱MRI+MRA或DSA檢查，了解動脈瘤栓塞情況及顱內血管情況。如有頭痛、頭暈、肢體活動障礙等不適，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，及時給予藥物止痛及非藥物干預措施，患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。2.血壓控制穩(wěn)定：術后嚴密監(jiān)測血壓，及時調整降壓藥物劑量，將血壓控制在理想范圍，有效預防了再出血及腦血管痙攣的發(fā)生。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預措施，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.并發(fā)癥預防措施得力：通過加強病情觀察、嚴格執(zhí)行無菌操作、指導患者早期活動等措施，患者術后未發(fā)生再出血、腦血管痙攣、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：在術前健康宣教中，對患者及家屬關于術后康復鍛煉的具體方法和注意事項講解不夠詳細，導致患者術后初期對康復鍛煉的積極性不高。2.病情觀察的細節(jié)有待加強：雖然對患者的意識、瞳孔、生命體征等進行了密切監(jiān)測，但在觀察患者術后精神狀態(tài)變化方面不夠細致，如患者術后出現(xiàn)短暫的情緒低落，未及時發(fā)現(xiàn)并給予干預。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在患者術后護理過程中，與家屬的溝通主要集中在病情告知方面，對家屬的心理需求關注不夠，未及時了解家屬的擔憂并給予指導。（三）改進措施1.優(yōu)化健康宣教內容和方式：①制定詳細的健康宣教計劃，將健康宣教內容分為術前、術后、康復期三個階段，每個階段明確宣教重點。②采用多種宣教方式，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆?。③針對康復鍛煉，制作具體的鍛煉步驟圖和視頻，指導患者及家屬正確進行康復鍛煉，并定期評估鍛煉效果。2.加強病情觀察的細節(jié)：①制定更加完善的病情觀察表，除了意識、瞳孔、生命體征外，增加精神狀態(tài)、情緒變化、睡眠情況等觀察項目，每2小時評估1次并記錄。②加強護理人員的培訓，提高護理人員對病情觀察細節(jié)的重視程度，培養(yǎng)敏銳的觀察力。3.加強與患者家屬的溝通：①建立定期溝通制度，每日至少與家屬溝通1次，了解患者的病情變