骶髂椎管不全脫位性狹窄的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，58歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腰骶部疼痛伴左下肢麻木3年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院時(shí)T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高158cm，體重62kg，BMI24.9kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴左下肢麻木感，以小腿后側(cè)及足底為主，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前患者在田間勞作彎腰搬重物后上述癥狀明顯加重，腰骶部疼痛VAS評(píng)分升至8分，左下肢麻木范圍擴(kuò)大至大腿后側(cè)，行走時(shí)出現(xiàn)間歇性跛行，行走距離約50米即需休息，休息3-5分鐘后癥狀可部分緩解。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診行腰椎+骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示：L5-S1椎間盤突出，骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，骶髂椎管入口處狹窄，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，考慮骶髂椎管不全脫位性狹窄。門診以“骶髂椎管不全脫位性狹窄”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)旅居史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，52歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道出血?；橛罚?2歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。（四）體格檢查?？茩z查：腰骶部肌肉緊張，L5-S1棘突間及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛（+），叩擊痛（+），左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)40°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（-）。左下肢感覺減退，以小腿后側(cè)、足底為著，左下肢肌力：股四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力4級(jí)，腓腸肌肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力均為5級(jí)。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱存在，左側(cè)跟腱反射稍減弱，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.腰椎+骶髂關(guān)節(jié)CT（2025年3月10日，門診）：L5-S1椎間盤向后突出約3mm，硬膜囊受壓；骶髂關(guān)節(jié)面毛糙，可見骨質(zhì)增生，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，寬度約2mm（右側(cè)約4mm），骶髂椎管入口處橫徑約8mm，矢狀徑約10mm，提示骶髂椎管不全脫位性狹窄。2.腰椎MRI（2025年3月11日，院內(nèi)）：L5-S1椎間盤T2WI信號(hào)減低，向后突出，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根；骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄，骶髂椎管內(nèi)可見軟組織影增生，相應(yīng)水平硬膜囊受壓變形。3.下肢血管超聲（2025年3月11日，院內(nèi)）：雙側(cè)下肢動(dòng)脈、靜脈未見明顯異常，排除下肢血管病變所致麻木疼痛。4.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血：未見明顯異常。5.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），稍高于正常，其余指標(biāo)均在正常范圍。6.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s（參考值10-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間35s（參考值25-35s），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），均正常。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。8.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）評(píng)估總結(jié)患者目前診斷明確為骶髂椎管不全脫位性狹窄，L5-S1椎間盤突出。主要存在的問題包括：腰骶部疼痛伴左下肢麻木、間歇性跛行，左下肢肌力稍減弱，腰骶部肌肉緊張；患者因疼痛及活動(dòng)受限出現(xiàn)焦慮情緒；對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉方法缺乏了解。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骶髂椎管狹窄壓迫神經(jīng)根、腰骶部肌肉緊張有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、下肢麻木無力、間歇性跛行有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及生活質(zhì)量有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏骶髂椎管不全脫位性狹窄的疾病知識(shí)、治療及康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。6.有下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與活動(dòng)減少、下肢血流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者腰骶部疼痛VAS評(píng)分降至4分以下；掌握正確的臥位及翻身方法；焦慮情緒有所緩解；了解疾病的基本知識(shí)。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：患者腰骶部疼痛VAS評(píng)分降至2分以下，左下肢麻木感減輕；可在協(xié)助下進(jìn)行床上功能鍛煉；焦慮情緒明顯緩解；掌握康復(fù)鍛煉的基本方法。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后）：患者疼痛基本緩解，左下肢肌力恢復(fù)至4+級(jí)；可獨(dú)立進(jìn)行日?；顒?dòng)，間歇性跛行癥狀消失；無皮膚破損及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；掌握自我護(hù)理及長期康復(fù)鍛煉方法，疾病復(fù)發(fā)率降低。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用物理鎮(zhèn)痛方法，如紅外線照射、低頻脈沖電治療；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取仰臥位時(shí)在腰部墊薄枕，側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾軟枕，避免彎腰、久坐、久站；協(xié)助患者翻身時(shí)保持脊柱中立位，避免扭曲。3.功能鍛煉護(hù)理：根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，包括腰背肌功能鍛煉（如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法）、直腿抬高鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉等；指導(dǎo)患者正確掌握鍛煉方法、頻率及強(qiáng)度。4.病情觀察：密切觀察患者疼痛、麻木的部位、性質(zhì)、程度變化；觀察下肢肌力、感覺及反射情況；監(jiān)測(cè)生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。6.皮膚護(hù)理：保持床單位整潔干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)一次），按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)；觀察皮膚顏色、溫度及完整性。7.預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次15-20分鐘；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓裝置；觀察下肢腫脹、疼痛情況，監(jiān)測(cè)下肢周徑。8.健康宣教：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)；強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性及長期堅(jiān)持的必要性；指導(dǎo)患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免搬重物、注意腰部保暖、保持正確的坐姿站姿等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）患者入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測(cè)量生命體征，進(jìn)行入院評(píng)估，詳細(xì)記錄患者疼痛部位、性質(zhì)、程度（VAS評(píng)分8分）及下肢感覺、肌力情況。遵醫(yī)囑給予臥床休息，協(xié)助患者采取舒適臥位，仰臥位時(shí)在腰部墊一薄枕（厚度約5cm），側(cè)臥位時(shí)在兩腿之間夾一軟枕，以緩解腰骶部肌肉緊張。遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊0.2g，每日2次，用于鎮(zhèn)痛抗炎，并告知患者服藥后可能出現(xiàn)的胃腸道不適癥狀，如惡心、胃痛等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)給予腰骶部紅外線照射治療，每日2次，每次30分鐘，溫度調(diào)節(jié)至40-45℃，避免燙傷。治療過程中密切觀察患者反應(yīng)，患者訴治療后腰骶部感覺溫暖，疼痛有所緩解。因患者疼痛明顯，活動(dòng)受限，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋骶髂椎管不全脫位性狹窄的疾病特點(diǎn)及治療方案，告知患者通過規(guī)范治療及康復(fù)鍛煉，癥狀可明顯改善，并列舉科室類似疾病治療成功的案例，鼓勵(lì)患者樹立治療信心。同時(shí)與家屬溝通，囑咐家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次15分鐘，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。協(xié)助患者翻身每2小時(shí)一次，翻身時(shí)保持脊柱中立位，避免腰部扭曲，按摩骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚，觀察皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫、破損。3月11日，患者訴腰骶部疼痛較昨日減輕，VAS評(píng)分降至6分，左下肢麻木感無明顯變化。遵醫(yī)囑完成腰椎MRI、下肢血管超聲等檢查，檢查過程中協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)，確?；颊甙踩?。查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L稍高，告知醫(yī)生，醫(yī)生考慮可能與近期勞累有關(guān)，囑清淡飲食，避免油膩食物，定期復(fù)查肝功能。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者避免彎腰搬重物、久坐久站，注意腰部保暖?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，并愿意積極配合治療。3月12日，患者腰骶部疼痛VAS評(píng)分降至4分，左下肢麻木感稍有減輕。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予塞來昔布膠囊口服及紅外線照射治療。開始指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢，抬高角度從30°開始，每次抬高后維持5-10秒，每組10次，每日2組。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，患者訴抬高至35°時(shí)左下肢有牽拉感，遂調(diào)整抬高角度至30°，患者無明顯不適。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及翻身、皮膚護(hù)理。（二）入院中期護(hù)理（3月13日-3月16日）3月13日，患者腰骶部疼痛VAS評(píng)分降至3分，左下肢麻木感明顯減輕，可自主完成直腿抬高鍛煉，左下肢抬高角度可達(dá)40°。遵醫(yī)囑停用紅外線照射治療，加用低頻脈沖電治療，每日1次，每次20分鐘，刺激腰骶部肌肉，緩解肌肉緊張。開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，從五點(diǎn)支撐法開始：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用頭、雙肘、雙足撐起身體，使腰部離開床面，維持5-10秒，每組5次，每日2組。患者初次鍛煉時(shí)難以完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)，協(xié)助患者調(diào)整姿勢(shì)，告知患者動(dòng)作要緩慢、平穩(wěn)，避免過度用力。經(jīng)過多次練習(xí)，患者可完成5次標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作。3月14日，患者腰骶部疼痛VAS評(píng)分降至2分，左下肢肌力較前改善，腓腸肌肌力恢復(fù)至4級(jí)。直腿抬高鍛煉左下肢抬高角度可達(dá)50°，五點(diǎn)支撐法每組可完成8次。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和頻率。復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至42U/L，較前有所下降。囑患者繼續(xù)保持清淡飲食，多飲水。觀察患者皮膚情況，無皮膚破損及壓瘡跡象。下肢無腫脹，踝泵運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持良好。3月15日，患者腰骶部疼痛基本緩解，VAS評(píng)分1分，左下肢麻木感基本消失。直腿抬高鍛煉左下肢抬高角度可達(dá)60°，與右側(cè)基本一致。腰背肌功能鍛煉五點(diǎn)支撐法每組可完成10次，開始嘗試三點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在胸前，用頭、雙足撐起身體，使腰部離開床面，維持5秒，每組3次，每日2組。患者初次嘗試三點(diǎn)支撐法時(shí)腰部力量不足，責(zé)任護(hù)士在旁保護(hù)，防止患者摔倒，經(jīng)過指導(dǎo)，患者可完成3次動(dòng)作。3月16日，患者可獨(dú)立完成三點(diǎn)支撐法每組5次，直腿抬高鍛煉每組15次?；颊呓箲]情緒完全緩解，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，詢問出院后的康復(fù)鍛煉方法。責(zé)任護(hù)士再次向患者強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，告知患者出院后需長期堅(jiān)持，避免過度勞累，定期復(fù)查。（三）出院前護(hù)理（3月17日-3月18日）3月17日，患者腰骶部疼痛完全緩解，VAS評(píng)分0分，左下肢肌力恢復(fù)至4+級(jí)，感覺正常，可獨(dú)立行走，無間歇性跛行。腰背肌功能鍛煉三點(diǎn)支撐法每組可完成10次，直腿抬高鍛煉每組20次。遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行出院前評(píng)估，制定出院指導(dǎo)計(jì)劃。向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)：①日常生活中保持正確的坐姿、站姿，避免彎腰駝背，坐時(shí)使用靠墊支撐腰部；②避免搬重物，如需搬物，應(yīng)先蹲下，使物品靠近身體，再用力站起；③注意腰部保暖，避免受寒；④堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法）每日2次，每次每組10-15次，直腿抬高鍛煉每日2次，每次每組20次，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度；⑤飲食清淡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便加重腰部負(fù)擔(dān)；⑥如出現(xiàn)腰骶部疼痛加重、下肢麻木無力等癥狀，及時(shí)就診。為患者發(fā)放康復(fù)鍛煉計(jì)劃表，指導(dǎo)患者記錄鍛煉情況。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知患者復(fù)查時(shí)間（出院后1個(gè)月、3個(gè)月）及復(fù)查項(xiàng)目（腰椎+骶髂關(guān)節(jié)CT、肝功能）。3月18日，患者順利出院，責(zé)任護(hù)士送至病房門口，再次囑咐患者及家屬注意事項(xiàng)，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院初期根據(jù)患者疼痛評(píng)分，及時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛及物理治療，同時(shí)結(jié)合放松技巧，多維度緩解患者疼痛，使患者疼痛評(píng)分在短期內(nèi)明顯下降，提高了患者的舒適度和治療依從性。2.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了由易到難、循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，從踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高鍛煉到五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法，逐步增加鍛煉強(qiáng)度和難度，確保患者在安全的前提下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)了下肢肌力和腰背肌功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)因疼痛和擔(dān)心預(yù)后出現(xiàn)焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，通過講解疾病知識(shí)、分享成功案例、鼓勵(lì)家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。4.健康宣教全面細(xì)致：從入院到出院，貫穿全程進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、治療方法、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、日常生活注意事項(xiàng)等，采用發(fā)放手冊(cè)、口頭講解、示范操作等多種方式，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆障嚓P(guān)知識(shí)，為患者出院后的自我護(hù)理和康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的關(guān)注不夠：患者入院時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶稍高于正常，雖然及時(shí)告知了醫(yī)生，但在后續(xù)護(hù)理中，對(duì)患者飲食的指導(dǎo)不夠具體，未制定個(gè)性化的飲食方案，只是籠統(tǒng)地囑咐清淡飲食，可能影響了肝功能的恢復(fù)速度。2.康復(fù)鍛煉的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者鍛煉后的反應(yīng)評(píng)估不夠細(xì)致，未根據(jù)患者的個(gè)體差異及時(shí)調(diào)整鍛煉方案，如患者在進(jìn)行三點(diǎn)支撐法鍛煉時(shí)腰部力量不足，僅給予了保護(hù)和指導(dǎo)，未考慮是否需要增加輔助鍛煉動(dòng)作。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)僅告知了患者復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況，不能及時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)和干預(yù)，可能影響患者的長期康復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施1.