骶前靜脈叢損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，住院號：20250815006，因“便血伴排便習慣改變3月余”于2025年8月15日收入我院胃腸外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、輸血史；否認藥物及食物過敏史。患者已婚，育有1子，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能積極配合治療。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，量約50-100ml/次，伴排便次數(shù)增多，由每日1次增至每日3-4次，偶有腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、乏力。在外院行腸鏡檢查示：距肛門15cm直腸可見一約3.0cm×2.5cm腫物，取活檢病理提示：直腸腺癌。為求進一步治療來我院，門診以“直腸腺癌”收入院。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠一般，大小便如上述，體重較前減輕約3kg。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高160cm，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門指檢：距肛門5cm可觸及直腸右側壁腫物，質(zhì)硬，活動度差，指套退出時可見少量暗紅色血跡。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L；生化檢查：ALT35U/L，AST28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常；腫瘤標志物：CEA5.8ng/ml，CA19-935U/ml。2.影像學檢查：盆腔增強CT示：直腸中段占位性病變，大小約3.2cm×2.8cm，侵犯腸壁全層，與骶前筋膜分界欠清，周圍脂肪間隙可見條索影，盆腔淋巴結未見明顯腫大，子宮及雙側附件未見異常，未見腹水。胸部CT及腹部超聲未見明顯轉(zhuǎn)移灶。3.腸鏡檢查：距肛門15cm直腸可見一隆起型腫物，表面黏膜粗糙、糜爛、潰瘍形成，活檢病理示直腸腺癌（中分化）。（五）手術與術后病情變化患者入院后完善相關檢查，無明顯手術禁忌證，于2025年8月20日在全麻下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術（Dixon術）。手術過程中，分離直腸后壁與骶前筋膜時，不慎損傷骶前靜脈叢，出現(xiàn)活動性出血，出血量約800ml。術者立即給予紗布壓迫止血，并予雙極電凝止血，同時快速輸血400ml、補液1000ml。止血成功后繼續(xù)完成手術，手術總時長約2.5小時，術中總出血量約1000ml，輸紅細胞懸液400ml，血漿200ml。術后患者帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，麻醉清醒后拔除氣管插管，生命體征：T37.2℃，P95次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧3L/min）。術后帶回胃腸減壓管、腹腔引流管（左右各1根）、盆腔引流管、導尿管及中心靜脈導管。術后診斷：直腸腺癌（T3N0M0），骶前靜脈叢損傷。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與骶前靜脈叢損傷出血、手術創(chuàng)傷有關。2.有感染的危險與手術創(chuàng)傷、留置多根引流管、機體抵抗力下降有關。3.疼痛與手術創(chuàng)傷、引流管刺激有關。4.焦慮與擔心手術效果、病情恢復及疾病預后有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術創(chuàng)傷、禁食、胃腸功能未恢復有關。6.潛在并發(fā)癥：再次出血、深靜脈血栓形成、腸瘺、尿潴留等。（二）護理目標1.患者術后24-48小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，體液平衡得以維持，Hb維持在90g/L以上，尿量≥30ml/h。2.患者術后無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，傷口敷料清潔干燥，引流液性狀正常，血常規(guī)及炎癥指標正常。3.患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，術后7天內(nèi)白蛋白維持在35g/L以上，體重無明顯下降。6.患者未發(fā)生再次出血、深靜脈血栓形成、腸瘺、尿潴留等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時處理。三、護理過程與干預措施（一）術后病情觀察與循環(huán)穩(wěn)定維護1.生命體征監(jiān)測：術后轉(zhuǎn)入ICU期間，每15-30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時監(jiān)測一次，24小時后改為每2小時監(jiān)測一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度。術后2小時，患者BP降至105/65mmHg，P110次/分，Hb降至90g/L，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速補液500ml，輸注紅細胞懸液200ml。30分鐘后復查BP120/70mmHg，P90次/分，繼續(xù)密切觀察。2.出血觀察：密切觀察腹腔引流管、盆腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄一次。術后6小時內(nèi)，盆腔引流管引流出暗紅色液體約200ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體約150ml，之后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。術后24小時盆腔引流液約350ml，腹腔引流液約250ml。同時觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。觀察患者有無腹脹、腹痛加劇，有無嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)。3.體液平衡管理：建立兩條靜脈通路，一條為中心靜脈通路，用于快速補液、輸血及監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；另一條為外周靜脈通路，用于輸注藥物。根據(jù)CVP、血壓、尿量及失血量調(diào)整補液速度和補液量，維持CVP在8-12cmH?O。術后第一個24小時補液量約3500ml，其中晶體液2000ml，膠體液1000ml，輸血600ml，尿量約1800ml，患者無明顯口渴、皮膚彈性良好。（二）感染預防與控制1.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，更換引流袋、傷口敷料時戴無菌手套，遵循無菌原則。中心靜脈導管、導尿管、引流管等護理時，嚴格消毒穿刺點及接口處，防止逆行感染。2.引流管護理：妥善固定各引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，避免堵塞。每日更換引流袋，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術后第3天，右側腹腔引流管引流液出現(xiàn)渾濁，呈淡黃色，查血常規(guī)WBC10.5×10?/L，N75%，遵醫(yī)囑留取引流液進行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，給予頭孢曲松鈉2.0givgttq12h抗感染治療。3天后引流液恢復清亮，復查血常規(guī)WBC7.2×10?/L，N60%，停用抗生素。3.傷口護理：每日觀察手術傷口敷料情況，若有滲血、滲液及時更換。術后第2天更換傷口敷料時，見傷口邊緣無紅腫、滲液，愈合良好。指導患者保持傷口清潔干燥，避免劇烈活動導致傷口裂開。4.基礎護理：協(xié)助患者翻身拍背每2小時一次，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，預防肺部感染。每日口腔護理2次，保持口腔清潔。術后第1天協(xié)助患者床上擦浴，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。（三）疼痛管理1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）每4小時評估患者疼痛程度一次，并記錄。術后返回病房時患者VAS評分6分，訴傷口及盆腔處疼痛明顯。2.疼痛干預：遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。同時指導患者深呼吸、放松訓練，轉(zhuǎn)移注意力。術后2小時復查VAS評分3分，患者疼痛明顯緩解。術后第3天停用PCIA，改為口服氨酚羥考酮片（5mgq6h），患者VAS評分維持在2-3分。（四）心理護理1.焦慮評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，術后第1天SAS評分65分，提示中度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、失眠、反復詢問病情。2.心理干預：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細解釋手術情況、骶前靜脈叢損傷的處理過程及預后，告知目前病情穩(wěn)定，消除患者的擔憂。向患者介紹成功病例，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。術后第3天再次評估SAS評分50分，焦慮情緒明顯緩解。術后第7天SAS評分40分，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。（五）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：術后第1天評估患者營養(yǎng)狀況，白蛋白32g/L，輕度營養(yǎng)不良。2.營養(yǎng)支持：術后禁食期間，通過中心靜脈通路給予腸外營養(yǎng)支持，配方為：50%葡萄糖注射液200ml+20%脂肪乳注射液250ml+復方氨基酸注射液500ml+維生素制劑+微量元素制劑，每日一次。同時監(jiān)測血糖變化，每6小時測血糖一次，維持血糖在4.4-6.1mmol/L。術后第4天患者胃腸功能恢復，肛門排氣，拔除胃腸減壓管，開始進流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每2小時一次。術后第5天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術后第7天改為軟食，逐漸增加飲食量。術后第7天復查白蛋白35g/L，營養(yǎng)狀況改善。（六）并發(fā)癥預防與護理1.再次出血預防：密切觀察生命體征、引流液情況及Hb變化，避免患者劇烈活動，保持大便通暢，避免腹壓增高。遵醫(yī)囑使用止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5givgttq12h），術后3天停用?；颊呶窗l(fā)生再次出血。2.深靜脈血栓形成預防：指導患者早期活動，術后第1天協(xié)助患者床上翻身、踝泵運動，每2小時一次；術后第2天協(xié)助患者坐起；術后第3天協(xié)助患者床邊站立；術后第4天協(xié)助患者行走。同時使用間歇充氣加壓裝置，每日兩次，每次30分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射q12h，術后7天停用?；颊呶窗l(fā)生深靜脈血栓形成。3.腸瘺預防：密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹，引流液有無糞臭味。保持腹腔引流管通暢，避免引流管堵塞導致腹腔積液。術后第5天患者出現(xiàn)輕微腹脹，無發(fā)熱，引流液無異常，遵醫(yī)囑給予開塞露40ml塞肛，協(xié)助排便后腹脹緩解?；颊呶窗l(fā)生腸瘺。4.尿潴留預防：術后妥善固定導尿管，保持導尿管通暢，每日清潔尿道口2次。術后第3天夾閉導尿管，定時開放，訓練膀胱功能，每2小時開放一次。術后第5天拔除導尿管，患者能自行排尿，尿量正常，無尿潴留。（七）康復指導1.活動指導：告知患者術后循序漸進增加活動量，避免劇烈運動及重體力勞動，術后1個月內(nèi)以休息為主，適當進行散步等輕度活動；術后3個月內(nèi)避免久坐、久站。2.飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、瘦肉、蛋、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣。3.傷口護理指導：告知患者傷口愈合后若出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。術后7天拆線，傷口愈合良好。4.復查指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月、1年復查血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、盆腔CT等檢查，監(jiān)測病情變化。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時到位：術后密切監(jiān)測患者生命體征、引流液情況及Hb變化，在患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快時及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救，有效維持了患者的循環(huán)穩(wěn)定，防止了病情進一步惡化。2.感染預防措施有效：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強引流管護理，及時發(fā)現(xiàn)引流液異常并給予抗感染治療，患者未發(fā)生嚴重感染。3.疼痛管理效果良好：采用PCIA聯(lián)合口服止痛藥的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.早期活動指導及時：術后盡早協(xié)助患者進行活動，結合間歇充氣加壓裝置及抗凝藥物的使用，有效預防了深靜脈血栓形成。（二）護理不足1.心理護理深度不夠：雖然對患者進行了心理干預，但在患者術后初期焦慮情緒明顯時，未能及時采用更具針對性的心理干預方法，如音樂療法、放松訓練等，心理護理的效果有待進一步提高。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：患者術后第4天胃腸功能恢復后，開始進流質(zhì)飲食，但飲食量增加較慢，導致患者營養(yǎng)支持的速度略顯遲緩，術后第7天白蛋白才恢復至35g/L。3.康復指導的個體化不足：康復指導內(nèi)容較為常規(guī)，未能根據(jù)患者的具體情況（如年齡、身體狀況、心理狀態(tài)等）制定更具個體化的康復計劃，患者對康復指導的依從性有待進一步提高。（三）改進措施1.加強心理護理培訓：組織護士參加心理護理相關培訓，學習更多心理干預方法，如音樂療法、放松訓練、認知行為療法等，提高護士的心理護理能力。對于焦慮情緒明顯的患者，制定個性化的心理護理方案，定期評估心理狀態(tài)，及時調(diào)整護理措施。2.優(yōu)化營養(yǎng)支持方案：術后密切觀察患者胃腸功能恢復情況，當患者胃腸功能恢復后，根據(jù)患者的耐受情況，適當加快飲食量增加的速度。同時，根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結果，及時調(diào)整腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的比例，確保患者獲得充足的營養(yǎng)支持。3.制定個體化康復指導計劃：在患者術后康復過程中，綜合評估患者的年齡、身體狀況、心理狀態(tài)、文化程度等因素，制定個體化的康復指導計劃。采用多種形式進行康復指導，如口頭講解、圖文手