骶尾部痛護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，52歲，因“骶尾部疼痛3月余，加重1周”于2025年7月15日收入我院骨科病房?；颊咭鸦椋?子，既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史?；颊呗殬I(yè)為辦公室文員，長期久坐辦公，每日坐姿時間約8小時。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，體重65kg，身高160cm，BMI25.39kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)骶尾部隱痛，呈間歇性，久坐后加重，站立或平臥休息后可緩解，疼痛VAS評分3-4分。期間自行外用“扶他林軟膏”涂抹，癥狀無明顯改善。1周前因加班久坐后骶尾部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴坐位困難，平臥時需在骶尾部墊軟枕緩解，疼痛VAS評分升至7-8分，影響睡眠及日常生活。為求進一步診治來我院就診，門診行骶尾部X線檢查示：骶尾骨生理曲度存在，未見明顯骨折及骨質(zhì)破壞征象。門診以“骶尾部軟組織勞損”收入院。入院時患者訴骶尾部持續(xù)性脹痛，夜間因疼痛醒來2-3次，每次持續(xù)10-15分鐘方可再次入睡。食欲尚可，二便正常。否認發(fā)熱、下肢麻木無力、大小便失禁等癥狀。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，查體合作。脊柱生理彎曲存在，無畸形。骶尾部皮膚完整，無紅腫、破潰及皮疹，局部壓痛明顯（+），叩擊痛（±），肛門指檢：骶尾骨活動度可，尾骨尖部壓痛明顯，未觸及明顯包塊及骨質(zhì)異常。雙下肢感覺、運動正常，直腿抬高試驗（-），4字試驗（-），膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血沉15mm/h；C反應(yīng)蛋白8mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：骶尾部CT示：骶尾骨未見明顯骨折征象，骶尾部軟組織略腫脹，脂肪間隙模糊；骶尾部MRI示：骶尾骨骨髓信號未見異常，骶尾部皮下軟組織見條片狀T2WI高信號影，考慮炎性改變，未見明顯膿腫及占位性病變。（五）評估總結(jié)結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為“骶尾部軟組織勞損伴炎癥”。患者主要存在的問題包括：骶尾部持續(xù)性疼痛，VAS評分7-8分；因疼痛導(dǎo)致軀體活動受限，坐位困難；長期久坐的職業(yè)習慣為疾病誘因；對疾病相關(guān)知識及自我護理方法缺乏了解。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與骶尾部軟組織勞損、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動障礙：與骶尾部疼痛導(dǎo)致坐位困難、活動受限有關(guān)。3.知識缺乏：與對骶尾部軟組織勞損的病因、治療及自我護理知識不了解有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與骶尾部疼痛夜間加重有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與長期局部受壓、疼痛導(dǎo)致體位固定有關(guān)。（二）護理目標1.患者骶尾部疼痛明顯緩解，入院3日內(nèi)VAS評分降至4分以下，出院時VAS評分≤2分。2.患者軀體活動能力改善，入院5日內(nèi)可耐受短時間坐位（30分鐘以內(nèi)），出院前可正常坐位及進行日?；顒印?.患者出院前能復(fù)述骶尾部軟組織勞損的病因、治療方法及自我護理要點，掌握正確的坐姿、體位轉(zhuǎn)換方法。4.患者睡眠質(zhì)量改善，入院3日內(nèi)夜間覺醒次數(shù)減少至0-1次，睡眠時間達到6-7小時/晚。5.患者住院期間骶尾部皮膚保持完整，無紅腫、壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷及目標，制定以下護理措施計劃：1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，配合物理治療（如紅外線照射、超聲波治療），指導(dǎo)患者正確體位擺放及放松技巧。2.軀體活動護理：協(xié)助患者進行體位轉(zhuǎn)換，提供輔助器具（如氣墊圈、減壓坐墊），指導(dǎo)患者進行循序漸進的功能鍛煉。3.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式，向患者普及疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護理方法。4.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前放松方法，遵醫(yī)囑必要時給予助眠藥物。5.皮膚護理：定期評估骶尾部皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者正確使用減壓設(shè)備，預(yù)防壓瘡發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)入院當日，責任護士首先對患者進行疼痛評估，VAS評分8分，立即報告醫(yī)生。醫(yī)生開具醫(yī)囑：口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次；外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，每日3次涂抹于骶尾部疼痛處。責任護士向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如塞來昔布可能引起胃腸道不適，告知患者飯后服用，若出現(xiàn)腹痛、惡心等癥狀及時告知醫(yī)護人員。同時，啟動物理治療干預(yù)：每日上午10時給予骶尾部紅外線照射治療，溫度調(diào)節(jié)至40-45℃，距離皮膚30-50cm，每次20分鐘，注意觀察患者皮膚情況，避免燙傷。下午3時給予超聲波治療，頻率1MHz，強度0.8-1.0W/cm2，每次15分鐘，治療前清潔局部皮膚，涂抹耦合劑，確保探頭與皮膚良好接觸。指導(dǎo)患者體位擺放：平臥時在骶尾部墊一軟枕，抬高臀部，減少局部受壓；側(cè)臥時在兩腿之間夾一枕頭，保持脊柱中立位，避免骶尾部過度牽拉。教會患者深呼吸放松法：取舒適臥位，閉眼，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，每次10-15分鐘，每日3次，緩解疼痛引起的焦慮情緒。入院第2日，患者訴疼痛有所緩解，VAS評分降至6分。責任護士再次評估疼痛性質(zhì)及程度，調(diào)整紅外線照射時間為25分鐘，繼續(xù)加強放松技巧指導(dǎo)。入院第3日，疼痛VAS評分降至3分，患者表示疼痛可忍受，夜間睡眠時未因疼痛覺醒。遵醫(yī)囑減少塞來昔布劑量至200mg，每日1次，繼續(xù)維持物理治療及體位護理。（二）軀體活動護理干預(yù)入院初期，患者因疼痛坐位困難，責任護士為其提供氣墊圈，放置于座椅上，減少骶尾部受壓面積。協(xié)助患者進行體位轉(zhuǎn)換時，采用“軸式翻身法”，避免拖、拉、推等動作，防止骶尾部皮膚及軟組織進一步損傷。指導(dǎo)患者臥床期間進行踝泵運動：踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成。入院第3日，患者疼痛緩解后，開始指導(dǎo)其進行循序漸進的坐位訓(xùn)練：首先從半坐位（床頭抬高30°）開始，每次保持5分鐘，每日3次；第4日將床頭抬高至45°，坐位時間延長至10分鐘；第5日可嘗試坐于氣墊圈上，每次15-20分鐘，每日3-4次，期間密切觀察患者有無疼痛加重情況。入院第6日，患者可耐受坐位30分鐘，無明顯疼痛不適。責任護士指導(dǎo)其進行腰背肌功能鍛煉：①五點支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，抬起骨盆，使身體呈拱橋狀，保持5秒后放下，每次10-15個，每日2次；②小燕飛：俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，同時抬起頭部、上肢及下肢，使身體呈“飛燕”狀，保持3-5秒后放下，每次5-10個，每日2次。鍛煉時強調(diào)動作緩慢、輕柔，避免過度用力加重骶尾部負擔。入院第8日，患者可正常坐位及行走，能完成日?；顒尤缦词?、進食、如廁等，無明顯活動受限。責任護士評估患者軀體活動能力，認為達到護理目標，繼續(xù)維持功能鍛煉指導(dǎo)，避免過度勞累。（三）健康教育干預(yù)入院第2日，責任護士采用口頭講解結(jié)合圖文資料的方式，向患者進行疾病知識宣教：骶尾部軟組織勞損多因長期久坐、姿勢不良、局部反復(fù)受壓或牽拉導(dǎo)致軟組織慢性損傷，進而引發(fā)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為骶尾部疼痛、活動受限等癥狀。治療以休息、鎮(zhèn)痛、物理治療及功能鍛煉為主，預(yù)后良好，但易復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者正確的坐姿：選擇高度合適、有良好腰部支撐的座椅，坐下時保持上半身直立，腰部挺直，臀部盡量坐滿座椅，避免彎腰駝背或單側(cè)臀部受力。每久坐1小時，應(yīng)起身活動5-10分鐘，進行腰部伸展、臀部放松運動。講解自我護理要點：①避免久坐、久站及長時間彎腰動作；②骶尾部避免受涼，注意保暖；③日?；顒訒r避免劇烈運動及重體力勞動；④繼續(xù)堅持腰背肌功能鍛煉，出院后每周至少鍛煉3-4次；⑤如出現(xiàn)疼痛加重或其他不適，及時就醫(yī)復(fù)查。入院第7日，責任護士對患者進行健康教育效果評價，患者能準確復(fù)述疾病病因、治療方法及自我護理要點，正確演示五點支撐法、小燕飛及正確坐姿，掌握率達90%以上。針對患者仍存在的疑問，如“出院后多久可以恢復(fù)正常工作”，給予詳細解答：建議出院后先從半天工作開始，逐漸過渡至全天工作，工作期間注意定時起身活動，避免過度勞累。（四）睡眠護理干預(yù)入院初期，患者因疼痛夜間覺醒次數(shù)多，睡眠質(zhì)量差。責任護士為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境：保持病房溫度在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者睡前進行放松訓(xùn)練，如溫水泡腳15-20分鐘，然后進行深呼吸放松法或聽舒緩的音樂，避免睡前使用手機、電腦等電子產(chǎn)品。入院第2日，患者訴夜間仍覺醒1-2次，責任護士遵醫(yī)囑給予口服唑吡坦片5mg睡前服用，并密切觀察藥物效果及不良反應(yīng)。入院第3日，患者反饋夜間僅覺醒1次，睡眠時間約6小時。繼續(xù)保持睡眠環(huán)境護理及睡前放松指導(dǎo)，入院第4日，患者夜間未覺醒，睡眠時間達到7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。入院第5日，遵醫(yī)囑停用唑吡坦片，患者仍能保持良好的睡眠狀態(tài)。（五）皮膚護理干預(yù)住院期間，責任護士每日早晚兩次評估患者骶尾部皮膚情況，采用Braden壓瘡風險評估量表評分，入院時評分為18分（低風險）。保持骶尾部皮膚清潔干燥，每次便后用溫水清洗，用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦。指導(dǎo)患者正確使用氣墊圈及軟枕，定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時記錄皮膚情況。入院第5日，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚略顯發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時一次，局部涂抹凡士林保護皮膚，加強氣墊圈使用，避免局部持續(xù)受壓。次日復(fù)查皮膚發(fā)紅消退，繼續(xù)維持皮膚護理措施。整個住院期間，患者骶尾部皮膚保持完整，無紅腫、破損及壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個體化：針對患者疼痛程度，及時調(diào)整藥物劑量及物理治療參數(shù)，結(jié)合體位護理與放松技巧，實現(xiàn)了疼痛的有效控制，患者VAS評分從入院時的8分降至出院時的2分，達到預(yù)期護理目標。2.功能鍛煉循序漸進：根據(jù)患者疼痛緩解情況及軀體活動能力，制定了從臥床踝泵運動到半坐位、坐位訓(xùn)練，再到腰背肌功能鍛煉的循序漸進的鍛煉計劃，避免了因過早或過度活動導(dǎo)致病情加重，促進了患者軀體活動能力的恢復(fù)。3.健康教育多元化：采用口頭講解、圖文資料、示范操作及效果評價相結(jié)合的方式，提高了患者對疾病知識的掌握程度，為出院后的自我護理奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護理不足1.疼痛評估頻率不足：入院初期僅每日進行2次疼痛評估，未能實時掌握患者疼痛變化情況。在患者疼痛波動時，未能及時調(diào)整護理措施，如入院第2日患者疼痛仍較明顯時，未及時增加物理治療強度。2.心理護理欠缺：患者因疼痛影響日常生活及睡眠，存在一定的焦慮情緒，但在護理過程中，更多關(guān)注于疼痛及軀體活動的護理，對患者的心理狀態(tài)評估及干預(yù)不夠充分，未及時給予心理疏導(dǎo)。3.出院隨訪計劃不完善：雖然向患者強調(diào)了出院后復(fù)查的重要性，但未制定具體的隨訪計劃，如隨訪時間、隨訪方式及隨訪內(nèi)容，可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)病情變化時不能及時得到指導(dǎo)。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛評估流程：建立疼痛動態(tài)評估機制，對于急性期疼痛患者，每4小時評估一次疼痛VAS評分，如疼痛評分≥5分，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案，并記錄疼痛變化及護理措施效果，確保疼痛得到及時有效控制。2.加強心理護理干預(yù)：將心理狀態(tài)評估納入日常護理評估內(nèi)容，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者進行心理評估，對于存在焦慮、抑郁情緒的患者，及時給予心理疏導(dǎo)，如傾聽患者主訴、給予情感支持、引導(dǎo)患者積極應(yīng)對疾病等，必要時請心理科醫(yī)生會診協(xié)助治療。3.完善出院隨訪體系：制定詳細的出院隨訪計劃，出院時為患者建立隨訪檔案，明確隨訪時間（出院后1周、2周、1個月、3個月），隨訪方式采用電話隨訪結(jié)合門診復(fù)查，隨訪內(nèi)容包括患者疼痛情況、軀體活動能力、功能鍛煉執(zhí)行情況及有無