多發(fā)性外眼異物的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：建筑工地鋼筋工，婚姻狀況：已婚，文化程度：初中，入院時間：2025年3月10日14:30，入院科室：眼科，住院號：2025031008，聯(lián)系電話：138****5678。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時在建筑工地作業(yè)時，不慎被飛濺的鐵屑及沙塵擊中外眼部，當(dāng)即出現(xiàn)雙眼疼痛、異物感明顯，伴畏光、流淚，視物模糊。無頭痛、惡心嘔吐，無視力驟降。自行用手揉搓眼部后癥狀無緩解，遂由工友緊急送至我院急診科。急診科行初步眼部沖洗后，以“雙眼多發(fā)性外眼異物”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神緊張，食欲欠佳，二便正常，睡眠受影響。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無眼部手術(shù)史及外傷史，無藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒少量，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)長期接觸史。家族史無特殊。（四）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：右眼裸眼視力0.4，矯正視力0.6；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5。雙眼近視力J3。（2）眼瞼：雙眼眼瞼輕度腫脹，無明顯淤血，右眼上瞼內(nèi)側(cè)及左眼外眥部可見散在細(xì)小異物附著，眼瞼閉合功能正常，無眼瞼內(nèi)外翻。（3）結(jié)膜：雙眼結(jié)膜混合充血（++），結(jié)膜囊內(nèi)可見少量膿性分泌物，右眼顳側(cè)球結(jié)膜可見3處直徑約0.5-1mm的金屬異物嵌入，周圍結(jié)膜組織輕度水腫；左眼鼻側(cè)球結(jié)膜可見2處類似異物，伴局部結(jié)膜下出血點(diǎn)。（4）角膜：雙眼角膜上皮輕度水腫，熒光素鈉染色可見右眼角膜顳下方有2處點(diǎn)狀著色（+），左眼角膜鼻上方1處點(diǎn)狀著色（+），無明顯異物嵌入，角膜后沉著物（-）。（5）前房：雙眼前房深度正常，房水清澈，Tyndall征（-），虹膜紋理清晰，無前后粘連。（6）瞳孔：雙眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。（7）晶狀體：雙眼晶狀體透明，位置正常。（8）玻璃體：雙眼玻璃體透明，無混濁。（9）眼底：雙眼視乳頭邊界清晰，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例1:2，黃斑中心凹反光可見。（五）輔助檢查1.裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜顳側(cè)可見3個金屬異物，直徑0.5-1mm，嵌入結(jié)膜淺層，周圍結(jié)膜充血水腫；左眼結(jié)膜鼻側(cè)2個金屬異物，情況類似。雙眼角膜上皮散在點(diǎn)狀缺損，熒光素染色陽性，前房未見異常。2.眼壓檢查：右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。3.眼部B超檢查：雙眼玻璃體未見明顯混濁，視網(wǎng)膜未見脫離征象，眼內(nèi)未見異物回聲。4.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例72%（正常范圍50%-70%），淋巴細(xì)胞比例25%（正常范圍20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。5.C反應(yīng)蛋白：8mg/L（正常范圍0-10mg/L）。（六）初步診斷1.雙眼多發(fā)性結(jié)膜異物（金屬性）2.雙眼角膜上皮損傷二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與眼異物刺激、結(jié)膜充血及角膜上皮損傷有關(guān)。2.焦慮：與眼部疼痛、視物模糊及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與結(jié)膜異物殘留、角膜上皮損傷及眼部操作有關(guān)。4.知識缺乏：與對多發(fā)性外眼異物的病因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。5.有角膜損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)：與患者不自覺揉搓眼部、異物刺激及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者眼部疼痛癥狀在24小時內(nèi)明顯緩解，48小時內(nèi)基本消失。2.患者焦慮情緒在入院12小時內(nèi)得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。3.住院期間患者眼部無感染發(fā)生，結(jié)膜充血、水腫逐漸減輕。4.患者出院前能掌握多發(fā)性外眼異物的預(yù)防、自我護(hù)理及復(fù)診知識。5.患者角膜上皮損傷在3天內(nèi)愈合，無損傷加重情況。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予眼部表面麻醉劑及非甾體類抗炎眼藥水，指導(dǎo)患者閉目休息，避免強(qiáng)光刺激，觀察疼痛緩解情況。2.心理護(hù)理：主動與患者溝通，耐心解釋病情及治療方案，介紹成功案例，緩解其焦慮情緒，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行眼部異物取出及沖洗，遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水及眼膏，指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉搓眼部，觀察眼部分泌物、結(jié)膜充血等感染征象。4.健康宣教：向患者及家屬講解多發(fā)性外眼異物的病因、治療過程、預(yù)后及注意事項(xiàng)，發(fā)放健康宣教手冊，指導(dǎo)患者正確使用眼藥水及眼膏，告知復(fù)診時間及指征。5.角膜損傷護(hù)理：密切觀察角膜上皮修復(fù)情況，遵醫(yī)囑給予促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物，告知患者避免劇烈運(yùn)動、避免眼部碰撞，防止角膜損傷加重。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時緊急護(hù)理（2025年3月10日14:30-16:00）患者入院后，立即安置于眼科普通病房，環(huán)境保持安靜、光線柔和。協(xié)助患者取半臥位，減少眼部充血。測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，記錄于護(hù)理單。評估患者眼部情況，發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜混合充血明顯，有異物感、畏光、流淚癥狀。立即遵醫(yī)囑給予雙眼生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，沖洗過程中指導(dǎo)患者向上、下、左、右轉(zhuǎn)動眼球，確保沖洗徹底，沖洗后用無菌棉簽拭干眼周皮膚。沖洗完畢，遵醫(yī)囑滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，緩解疼痛，5分鐘后再次評估患者疼痛程度，由入院時的VAS評分7分降至4分。同時，向患者及家屬簡要介紹病情，告知即將進(jìn)行異物取出術(shù)，緩解其緊張情緒，取得配合。（二）異物取出術(shù)護(hù)理配合（2025年3月10日16:00-16:30）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者前往眼科治療室，調(diào)節(jié)治療室溫度至22-24℃，光線適宜。準(zhǔn)備無菌操作盤、異物針、鑷子、裂隙燈、0.9%生理鹽水、抗生素眼膏、無菌紗布等用物。再次核對患者信息，告知手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)中保持頭部固定，不要隨意轉(zhuǎn)動眼球。術(shù)中配合：醫(yī)生在裂隙燈下行雙眼結(jié)膜異物取出術(shù)，護(hù)士站在患者右側(cè)，協(xié)助固定頭部，隨時用無菌生理鹽水沖洗術(shù)眼，保持術(shù)野清晰。當(dāng)醫(yī)生取出右眼顳側(cè)3個金屬異物及左眼鼻側(cè)2個金屬異物后，立即用無菌棉簽蘸取抗生素眼膏涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，并用無菌紗布輕敷雙眼。整個手術(shù)過程順利，歷時約30分鐘，患者無明顯不適。術(shù)后護(hù)理：協(xié)助患者返回病房，告知患者術(shù)后需閉目休息1-2小時，避免睜眼過度。觀察患者眼部有無出血、疼痛加劇等情況，患者術(shù)后VAS評分降至2分。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，每2小時1次；重組人表皮生長因子滴眼液滴雙眼，每日4次；紅霉素眼膏涂雙眼，每晚1次。向患者示范正確的滴眼藥水方法：取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼1-2分鐘，避免藥液流出。（三）住院期間病情觀察與護(hù)理（2025年3月10日16:30-3月13日出院）1.病情觀察：每日定時監(jiān)測患者生命體征，密切觀察眼部癥狀變化，包括視力、結(jié)膜充血程度、分泌物性質(zhì)及量、角膜上皮修復(fù)情況等。3月11日晨查房，患者雙眼疼痛基本消失，VAS評分0分，結(jié)膜混合充血（+），分泌物明顯減少，角膜上皮點(diǎn)狀著色較前減輕（右眼1處，左眼1處）。3月12日查房，雙眼結(jié)膜充血（±），角膜上皮點(diǎn)狀著色消失，視力恢復(fù)至右眼0.6，左眼0.5。3月13日查房，雙眼結(jié)膜無充血，視力右眼0.8，左眼0.7，患者無不適癥狀。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥計(jì)劃，按時為患者滴眼藥水及涂眼膏，確保藥物劑量準(zhǔn)確、滴藥方法正確。觀察用藥后有無不良反應(yīng)，如眼部刺痛、瘙癢、紅腫等，患者在用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時，向患者強(qiáng)調(diào)按時用藥的重要性，避免漏用或隨意停藥。3.眼部護(hù)理：指導(dǎo)患者保持眼部清潔，每日用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭眼周分泌物，避免用手揉搓眼部。告知患者避免眼部接觸污水、灰塵等污染物，防止感染。協(xié)助患者佩戴防護(hù)眼鏡，尤其在進(jìn)行活動時，避免眼部碰撞。4.心理護(hù)理：患者入院初期因擔(dān)心視力恢復(fù)情況而焦慮，護(hù)士每日主動與患者溝通，告知病情進(jìn)展及治療效果，分享同類患者康復(fù)案例。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理，主動與護(hù)士交流眼部感受。5.飲食與休息護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素A及蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、雞蛋、牛奶等，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免強(qiáng)光及噪音干擾。6.健康宣教深化：在患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)一步向患者及家屬詳細(xì)講解多發(fā)性外眼異物的預(yù)防措施，如在建筑工地作業(yè)時必須佩戴防護(hù)眼鏡，定期檢查防護(hù)用品的完整性；作業(yè)時注意環(huán)境通風(fēng)，減少粉塵及異物飛揚(yáng)。告知患者如再次發(fā)生眼異物傷，應(yīng)立即停止作業(yè)，避免揉搓眼部，及時到醫(yī)院就診，切勿自行處理。同時，強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，告知患者出院后1周、1個月到醫(yī)院復(fù)診，如出現(xiàn)眼部疼痛、紅腫、視力下降等情況，應(yīng)及時就診。（四）出院護(hù)理（2025年3月13日9:00-10:00）患者病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，向患者及家屬交代出院后用藥方法：左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，每日4次，連用3天；重組人表皮生長因子滴眼液滴雙眼，每日3次，連用1周。告知患者出院后注意事項(xiàng)：保持眼部清潔，避免過度用眼，避免長時間看手機(jī)、電視等；避免劇烈運(yùn)動及眼部碰撞；飲食清淡，戒煙戒酒。為患者提供復(fù)診預(yù)約方式，叮囑患者按時復(fù)診?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.緊急處理及時：患者入院后，護(hù)士迅速給予眼部沖洗及表面麻醉，有效緩解了疼痛癥狀，為后續(xù)異物取出術(shù)創(chuàng)造了良好條件。在異物取出術(shù)過程中，護(hù)理配合默契，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)。2.病情觀察細(xì)致：住院期間，護(hù)士每日密切觀察患者眼部癥狀變化，包括視力、結(jié)膜充血、角膜上皮修復(fù)等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)跡象，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。同時，觀察用藥后不良反應(yīng)，確?；颊哂盟幇踩?.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，護(hù)士主動溝通，耐心解釋，給予心理支持，幫助患者緩解緊張情緒，積極配合治療與護(hù)理。家屬的參與也增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，促進(jìn)了患者的身心恢復(fù)。4.健康宣教全面：護(hù)士在患者入院、住院及出院各個階段均進(jìn)行了健康宣教，內(nèi)容涵蓋病情介紹、治療過程、用藥方法、預(yù)防措施及復(fù)診指征等，使患者及家屬全面了解疾病相關(guān)知識，提高了自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：雖然進(jìn)行了全面的健康宣教，但在針對患者職業(yè)特點(diǎn)的預(yù)防措施指導(dǎo)上，深度還不夠。如未詳細(xì)講解不同類型防護(hù)眼鏡的選擇方法、防護(hù)眼鏡的日常維護(hù)及更換周期等，患者對防護(hù)用品的認(rèn)識還不夠深入。2.疼痛評估工具單一：在疼痛護(hù)理中，僅使用了VAS評分法評估患者疼痛程度，未結(jié)合面部表情疼痛評估法等其他評估工具，對于部分表達(dá)能力欠佳的患者，評估結(jié)果可能不夠準(zhǔn)確。3.出院隨訪計(jì)劃不完善：出院時僅告知患者復(fù)診時間及預(yù)約方式，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如隨訪頻率、隨訪方式（電話隨訪、微信隨訪等）、隨訪內(nèi)容等，不利于對患者出院后的病情變化進(jìn)行及時了解和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.深化健康宣教內(nèi)容：針對患者的職業(yè)特點(diǎn)，增加防護(hù)眼鏡選擇、維護(hù)及更換等相關(guān)知識的宣教。制作圖文并茂的防護(hù)用品使用手冊，發(fā)放給患者及家屬，邀請專業(yè)人員進(jìn)行防護(hù)知識講座，提高患者對職業(yè)防護(hù)的重視程度和認(rèn)知水平。2.豐富疼痛評估工具：在臨床護(hù)理中，結(jié)合使用VAS評分法、面部表情疼痛評估法等多種疼痛評估工具，根據(jù)患者的年齡、文化程度、表達(dá)能力等選擇合適的評估方法，提高疼痛評估的準(zhǔn)