多形性黃色星形細胞瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，22歲，未婚，大學在讀學生，因“反復頭痛伴左側肢體抽搐3個月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側顳部脹痛，呈持續(xù)性，程度中等，VAS評分5-6分，無惡心嘔吐、視物模糊等癥狀。同時出現(xiàn)左側肢體不自主抽搐，表現(xiàn)為左上肢先強直后陣攣，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，發(fā)作頻率約每月1-2次。1周前患者頭痛加重，VAS評分升至8分，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，左側肢體抽搐頻率增加至每日2-3次，發(fā)作時意識不清，持續(xù)3-4分鐘。為求進一步診治來我院，門診行頭顱MRI檢查提示“右側顳葉占位性病變，考慮膠質瘤可能”，遂以“顱內占位性病變”收入神經(jīng)外科病房。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊毒物接觸史。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認家族遺傳性疾病史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，營養(yǎng)狀況良好，體重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m2。皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。3.神經(jīng)系統(tǒng)?？圃u估：意識狀態(tài)：GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。頭痛：雙側顳部持續(xù)性脹痛，VAS評分8分。癲癇：左側肢體強直-陣攣發(fā)作，每日2-3次，發(fā)作時意識喪失，持續(xù)3-4分鐘。認知功能：定向力、記憶力、計算力均正常。顱神經(jīng)：嗅覺正常，視力雙側1.0，視野無缺損；眼球運動正常，無復視；面部感覺對稱，面神經(jīng)運動正常；聽力正常；吞咽反射正常，構音清晰；轉頸、聳肩有力；伸舌居中。運動系統(tǒng)：左側上肢肌力4級，下肢肌力4級，右側上下肢肌力5級，肌張力正常，無不自主運動。感覺系統(tǒng)：深淺感覺對稱存在。反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射雙側對稱引出，Hoffmann征、Babinski征陰性。腦膜刺激征：頸軟，Kernig征、Brudzinski征陰性。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，電解質（鈉、鉀、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。腫瘤標志物：癌胚抗原2.0ng/mL，甲胎蛋白1.5ng/mL，糖類抗原12515U/mL，均在正常范圍。2.影像學檢查：頭顱MRI平掃+增強：右側顳葉可見一類圓形占位性病變，大小約3.5cm×3.0cm×2.8cm，邊界尚清，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，病灶內可見少許囊變區(qū)，增強掃描病灶實性部分明顯強化，囊變區(qū)無強化，周圍腦組織可見輕度水腫帶，中線結構無明顯移位，腦室系統(tǒng)無擴張。頭顱CT：右側顳葉見低密度灶，邊界欠清，周圍腦溝、腦回受壓。腦電圖：可見右側顳葉導聯(lián)尖波、棘波發(fā)放，提示癲癇樣放電。3.病理檢查：患者于2025年3月15日行右側顳葉腫瘤切除術，術后病理檢查結果提示：多形性黃色星形細胞瘤（WHOII級），免疫組化：GFAP（+），S-100（+），Vimentin（+），Ki-67指數(shù)約5%，p53（-），IDH1（-），ATRX（+）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與顱內腫瘤占位引起顱內壓增高有關。2.有受傷的風險：與癲癇發(fā)作有關。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心手術效果及預后有關。4.知識缺乏：缺乏多形性黃色星形細胞瘤疾病相關知識、手術前后注意事項及康復知識。5.潛在并發(fā)癥：顱內出血、腦水腫、顱內感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、切口愈合不良等。6.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、焦慮、環(huán)境改變有關。（二）護理目標1.生理方面：患者頭痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下；癲癇發(fā)作得到有效控制，發(fā)作頻率減少至每周0次或1次以內，無癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生；術后無顱內出血、腦水腫、顱內感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；切口愈合良好，無紅腫、滲液。2.心理方面：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能正確認識疾病，積極配合治療和護理。3.社會功能方面：患者及家屬掌握疾病相關知識、手術前后注意事項及康復訓練方法；患者術后能逐步恢復日常生活能力，順利回歸學校繼續(xù)學業(yè)。4.安全方面：患者住院期間無因癲癇發(fā)作導致的跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛護理：密切觀察患者頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次VAS評分并記錄。遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL快速靜脈滴注q8h降低顱內壓，同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服bid緩解疼痛。指導患者采取舒適的體位，避免劇烈轉頭、低頭動作，保持環(huán)境安靜、光線柔和，減少刺激。經(jīng)過干預，患者入院第3天頭痛VAS評分降至4分，入院第5天降至3分以下。2.癲癇護理：密切觀察癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、發(fā)作類型及意識狀態(tài)，建立癲癇發(fā)作記錄單，詳細記錄每次發(fā)作的情況。告知患者及家屬癲癇發(fā)作時的緊急處理方法，如立即平臥、頭偏向一側、解開衣領、保持呼吸道通暢，避免按壓肢體等。床旁備好開口器、壓舌板、吸引器等急救物品。遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服bid抗癲癇治療，告知患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥?；颊呷朐汉蟮?天癲癇發(fā)作頻率減少至每日1次，第4天未再發(fā)作。3.心理護理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。向患者及家屬介紹多形性黃色星形細胞瘤的相關知識、手術治療的必要性、手術方式、成功率及術后康復情況，展示同類疾病患者的康復案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達內心的焦慮情緒，給予心理疏導，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解焦慮。邀請心理醫(yī)生會診，對患者進行焦慮自評量表（SAS）測評，得分65分，給予針對性的心理干預。經(jīng)過干預，患者入院第6天SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。4.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬進行疾病知識、手術前后注意事項的宣教。術前宣教內容包括：術前禁食禁水時間（術前8小時禁食，4小時禁水）、術前備皮、導尿、灌腸的目的及配合方法；術前避免感冒、咳嗽，戒煙戒酒；訓練患者床上大小便、深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法。告知患者術后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應對措施，如頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，減輕其術后焦慮。5.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、血生化、凝血功能等，確保檢查結果正常。術前1天為患者進行頭部備皮，范圍為全頭，備皮后清潔頭皮。術前晚給予肥皂水灌腸，術前8小時禁食、4小時禁水。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內注射減少呼吸道分泌物。準備好術中所需的藥品、器械及影像學資料。（二）術后護理干預1.病情觀察：術后將患者安置于神經(jīng)外科ICU，給予特級護理，密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況。每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時評估一次GCS評分、瞳孔大小及對光反射，每2小時評估一次肢體肌力、肌張力。觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩躁不安等顱內壓增高的癥狀，記錄引流液的顏色、性質、量。術后6小時患者意識清楚，GCS評分15分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，引流液為淡紅色血性液體，量約50mL。術后24小時生命體征平穩(wěn)，引流液量約150mL，顏色逐漸變淡。術后48小時拔除頭部引流管。2.體位護理：術后6小時內患者取平臥位，頭偏向健側，避免壓迫手術切口。6小時后抬高床頭15-30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。指導患者翻身時動作輕柔，避免劇烈轉頭，保持頭部與身體呈一直線，防止顱內出血。3.切口護理：觀察手術切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，保持切口敷料清潔干燥。每日更換切口敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。術后第3天切口敷料干燥，無紅腫、滲液，術后第7天切口拆線，愈合良好，甲級愈合。4.引流管護理：妥善固定頭部引流管，保持引流管通暢，避免打折、受壓、扭曲。引流袋高度低于側腦室水平10-15cm，防止引流過多或過少。觀察引流液的顏色、性質、量，每小時記錄一次。術后24小時引流液量約150mL，顏色為淡紅色，術后48小時引流液量約50mL，顏色為淡黃色，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察患者有無頭痛、嘔吐等不適癥狀。5.并發(fā)癥的預防與護理：（1）顱內出血：密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及肢體活動情況，如出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等顱內壓增高癥狀，應立即報告醫(yī)生，及時行頭顱CT檢查。遵醫(yī)囑給予甘露醇快速靜脈滴注降低顱內壓，必要時做好手術準備?；颊咝g后未出現(xiàn)顱內出血并發(fā)癥。（2）腦水腫：術后遵醫(yī)囑給予甘露醇125mL快速靜脈滴注q8h、地塞米松10mg靜脈推注qd減輕腦水腫。密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、視物模糊等腦水腫癥狀，監(jiān)測顱內壓變化。術后第2天患者出現(xiàn)輕微頭痛，VAS評分3分，遵醫(yī)囑增加甘露醇用量至250mL快速靜脈滴注q8h，術后第4天頭痛癥狀緩解。（3）顱內感染：保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒2次。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃），及時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予抗生素治療。術后患者體溫波動在36.5-37.5℃之間，未出現(xiàn)顱內感染。（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)：術后繼續(xù)遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服bid抗癲癇治療，密切觀察癲癇發(fā)作情況。如出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，立即給予地西泮10mg靜脈推注，同時給予吸氧、保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內注射?；颊咝g后未出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。6.營養(yǎng)支持：術后6小時患者無惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予流質飲食，如米湯、菜湯等。術后第2天給予半流質飲食，如面條、粥等。術后第3天給予普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進切口愈合和身體恢復。每日評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白等指標?；颊咝g后營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯下降。7.康復訓練：術后第1天指導患者進行四肢被動活動，如屈伸關節(jié)、按摩肌肉等，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。術后第2天鼓勵患者進行主動活動，如床上坐起、翻身等。術后第3天協(xié)助患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸增加活動量和活動時間。指導患者進行平衡功能訓練和肢體協(xié)調訓練，如站立位平衡訓練、行走訓練等。術后第7天患者左側肢體肌力恢復至4+級，右側肢體肌力5級，能獨立行走。（三）出院護理干預1.出院指導：（1）用藥指導：告知患者及家屬繼續(xù)服用丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服bid，不可自行增減劑量或停藥，定期復查血藥濃度。如出現(xiàn)頭暈、惡心、皮疹等不良反應，應及時就醫(yī)。（2）飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。保持大便通暢，避免用力排便。（3）休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免勞累。逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動。術后1個月內避免洗頭，1個月后可輕柔洗頭，避免抓撓切口。（4）復查指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月、1年復查頭顱MRI，觀察腫瘤有無復發(fā)。定期復查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標。（5）癲癇護理指導：告知患者及家屬癲癇發(fā)作時的緊急處理方法，如立即平臥、頭偏向一側、解開衣領、保持呼吸道通暢，避免按壓肢體等。避免單獨外出、游泳、駕駛等危險活動，隨身攜帶癲癇診療卡。2.心理支持：出院前與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持。告知患者多形性黃色星形細胞瘤預后較好，增強其康復信心。鼓勵患者積極面對生活，盡快回歸學校繼續(xù)學業(yè)。3.隨訪計劃：建立患者隨訪檔案，定期通過電話、微信等方式進行隨訪，了解患者的病情變化、用藥情況、康復情況等，及時給予指導和幫助。術后1個月隨訪患者，無頭痛、癲癇發(fā)作，左側肢體肌力恢復至5級，能正常行走和學習。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理精細化：通過密切觀察患者頭痛情況，及時評估VAS評分，遵醫(yī)囑給予甘露醇和布洛芬聯(lián)合止痛治療，并結合舒適護理，有效緩解了患者的頭痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.癲癇護理規(guī)范化：建立癲癇發(fā)作記錄單，詳細記錄發(fā)作情況，床旁備好急救物品，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療，同時對患者及家屬進行癲癇發(fā)作緊急處理方法的宣教，有效控制了癲癇發(fā)作，避免了意外傷害的發(fā)生。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采用溝通交流、知識宣教、心理疏導、放松技巧指導等多種方法進行個性化心理干預，并邀請心理醫(yī)生會診，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。4.康復訓練早期化：術后早期指導患者進行四肢被動活動和主動活動，逐漸增加活動量和活動時間，促進了患者肢體功能的恢復，提高了患者的生活質量。（二）護理不足1.知識宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病知識和手術前后注意事項的宣教，但在宣教過程中，對多形性黃色星形細胞瘤的病理生理機制、術后長期康復管理等方面的講解不夠深入，患者及家屬對疾病的認知仍存在一定的局限性。2.出院隨訪的持續(xù)性有待加強：目前的隨訪計劃主要集中在術后1個月、3個月、6個月、1年，對于術后長期隨訪（如2年、3年等）的安排不