2025《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》核心要點(diǎn)解讀經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為冠心病血運(yùn)重建的核心手段，在我國近九年間實(shí)現(xiàn)了技術(shù)快速普及與療效持續(xù)提升。2025版《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》（以下簡稱“指南”）基于國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，在PCI指征界定、策略選擇、技術(shù)實(shí)施及長期管理等方面完成系統(tǒng)性更新，首次構(gòu)建“評估-決策-操作-隨訪”標(biāo)準(zhǔn)化路徑，為臨床實(shí)踐提供精準(zhǔn)指導(dǎo)，切實(shí)保障患者安全與預(yù)后獲益。一、診療前提：從“解剖判斷”到“功能導(dǎo)向”的精準(zhǔn)評估革新指南最關(guān)鍵的突破在于建立“解剖+功能+風(fēng)險(xiǎn)”三維評估體系，打破以往單純依賴冠狀動(dòng)脈狹窄程度的決策模式，實(shí)現(xiàn)PCI指征的精準(zhǔn)化界定。（一）核心指征的量化標(biāo)準(zhǔn)指南明確PCI的核心適應(yīng)證需結(jié)合狹窄程度與缺血證據(jù)雙重判斷，首次細(xì)化不同場景下的決策閾值：明確適應(yīng)證：典型心肌缺血癥狀伴顯著狹窄：非左主干狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%（Ⅰ，C-EO）；癥狀不典型但嚴(yán)重狹窄：非左主干狹窄≥90%（Ⅰ，C-EO）；臨界病變（非左主干50%-70%）：若負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)心肌缺血，或功能學(xué)/腔內(nèi)影像學(xué)檢查達(dá)標(biāo)，可啟動(dòng)PCI（Ⅰ，A）。功能學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）與定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）分界值均為0.80，測值＜0.80提示心肌缺血，具備PCI指征（Ⅰ，A）；其中FFR需經(jīng)腺苷等藥物擴(kuò)張微血管后通過壓力導(dǎo)絲測量，QFR可通過冠狀動(dòng)脈造影定量分析獲得，后者更具無創(chuàng)優(yōu)勢。腔內(nèi)影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)超聲（IVUS）：管腔直徑3.5mm血管中，最小管腔面積（MLA）＜4mm2（左主干＜6mm2，亞洲患者左主干＜5.5mm2）提示缺血相關(guān)病變（Ⅰ，A）；光學(xué)相干斷層成像（OCT）：同管徑血管中MLA＜3mm2（左主干＜5mm2）為干預(yù)閾值，且能精準(zhǔn)識(shí)別斑塊性質(zhì)與內(nèi)膜損傷（Ⅰ，A）。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層工具的優(yōu)化選擇針對復(fù)雜病變患者，指南推薦階梯式風(fēng)險(xiǎn)評分體系指導(dǎo)策略決策：基礎(chǔ)評分：SYNTAX評分用于評估病變解剖復(fù)雜程度，SYNTAXⅡ評分納入臨床因素優(yōu)化預(yù)后預(yù)測（Ⅰ，B-R）；中國特色評分：無保護(hù)左主干病變優(yōu)先采用NERSⅡ評分，該評分聯(lián)合臨床與解剖特征，預(yù)測主要不良心臟事件準(zhǔn)確率優(yōu)于傳統(tǒng)評分，＞19分是血栓風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素（Ⅱa，B-NR）；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分：STS評分與EuroSCOREⅡ評分用于評估術(shù)后不良心腦血管事件發(fā)生率，輔助選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（Ⅰ，B-R）。（三）特殊病變的評估重點(diǎn)對高風(fēng)險(xiǎn)病變類型，指南強(qiáng)調(diào)多維度評估的必要性：復(fù)雜病變：涵蓋開口、分叉、鈣化、迂曲、長段彌漫（＞20mm）、血栓性、小血管、慢性完全閉塞（CTO）及左主干病變，需結(jié)合SYNTAX評分與器官功能評估風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C-EO）；CTO病變：需評估側(cè)支循環(huán)代償情況與心肌存活狀態(tài)，優(yōu)先通過正電子發(fā)射斷層成像、心臟磁共振釓延遲強(qiáng)化或多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖識(shí)別存活心肌，預(yù)測PCI獲益（Ⅱa，C-EO）。二、血運(yùn)重建策略：基于疾病類型的分層優(yōu)化指南針對穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）、非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三大類疾病，建立差異化的血運(yùn)重建路徑，核心強(qiáng)調(diào)“時(shí)機(jī)優(yōu)先+完全血運(yùn)重建”原則。（一）穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）：精準(zhǔn)篩選獲益人群SCAD患者需嚴(yán)格遵循“藥物優(yōu)先、血運(yùn)重建補(bǔ)充”原則，指南明確PCI的啟動(dòng)條件與策略選擇：強(qiáng)適應(yīng)證人群：強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血癥狀，且存在大范圍心肌缺血，尤其左主干合并嚴(yán)重3支病變或CTO并發(fā)缺血性心力衰竭者（Ⅰ，C-EO）；血運(yùn)重建選擇：左主干/左前降支近段合并多支病變：建議心臟團(tuán)隊(duì)會(huì)診，結(jié)合SYNTAX評分優(yōu)選CABG（Ⅰ，C-EO），研究顯示此類患者CABG生存獲益更顯著；CTO合并多支病變伴心衰：開通供血范圍廣泛的閉塞血管可改善預(yù)后，為強(qiáng)適應(yīng)證（Ⅰ，B-NR）；復(fù)雜高?；颊撸篊ABG禁忌或極高危者，需在機(jī)械循環(huán)支持下實(shí)施PCI（Ⅰ，C-EO）。（二）非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：時(shí)效與風(fēng)險(xiǎn)匹配指南突出“快速診斷+分層干預(yù)”，基于高敏肌鈣蛋白與風(fēng)險(xiǎn)評分優(yōu)化救治流程：診斷優(yōu)化：發(fā)病60分鐘內(nèi)完成2次高敏肌鈣蛋白檢測（即刻與1-2小時(shí)后），快速診斷或排除非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（Ⅰ，B-NR）；時(shí)機(jī)選擇：極高危（GRACE評分＞140分或合并心源性休克等）：2小時(shí)內(nèi)緊急PCI（Ⅰ，A）；高危（GRACE評分100-140分）：24小時(shí)內(nèi)早期PCI（Ⅰ，A）；非高危：住院期間或擇期PCI（Ⅰ，A）；轉(zhuǎn)運(yùn)策略：首診非PCI中心的極高?；颊吡⒓崔D(zhuǎn)運(yùn)，高?；颊?4小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心（Ⅰ，A）。（三）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：時(shí)限與獲益的精準(zhǔn)平衡指南細(xì)化不同時(shí)間窗的PCI策略，首次明確超窗患者的干預(yù)指征：常規(guī)時(shí)間窗：首診PCI中心：確診后90分鐘內(nèi)完成PCI（Ⅰ，A）；非PCI中心：預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心時(shí)間＞120分鐘，且無禁忌證者10分鐘內(nèi)溶栓，溶栓成功者2-24小時(shí)常規(guī)行PCI（Ⅰ，A）。超窗干預(yù)指征：發(fā)病12-24小時(shí)：伴心肌缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或惡性心律失常者，循環(huán)支持下急診PCI（Ⅱa，A）；病情穩(wěn)定者可行造影評估，必要時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）（Ⅱa，A）；發(fā)病24-48小時(shí)：無缺血證據(jù)、病情穩(wěn)定且ST段回落者，不建議常規(guī)PCI（Ⅱb，A）；超過48小時(shí)無癥狀且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，避免急診PCI（Ⅲ-Hm，B-R）。多支血管病變處理：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者推薦完全血運(yùn)重建，同期或分期干預(yù)非IRA病變（Ⅰ，A）。三、技術(shù)規(guī)范：操作細(xì)節(jié)與器械選擇的優(yōu)化指南從路徑選擇、術(shù)式優(yōu)化、器械更新三方面規(guī)范PCI操作流程，強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)操作+個(gè)體化器械”提升手術(shù)安全性與遠(yuǎn)期療效。（一）手術(shù)路徑與術(shù)式選擇血管入路：經(jīng)橈動(dòng)脈路徑與經(jīng)股動(dòng)脈路徑1年、10年臨床效果相當(dāng)，但前者出血并發(fā)癥減少40%，優(yōu)先推薦（Ⅱa，B-NR）；復(fù)雜術(shù)式：左主干真分叉復(fù)雜病變首選DKcrush技術(shù)，該術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)降低35%（Ⅰ，B-NR）；術(shù)者要求：左主干病變PCI需由年手術(shù)量＞300例的經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者操作或指導(dǎo)，可顯著改善近遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅱa，B-NR）。（二）器械選擇的循證依據(jù)指南基于最新研究證據(jù)更新器械推薦，重點(diǎn)關(guān)注支架性能與適用場景：支架類型：新一代藥物洗脫支架（DES）為首選，其解決了第一代DES術(shù)后1年以上極晚期支架內(nèi)血栓問題，在復(fù)雜病變中優(yōu)勢更顯著（Ⅰ，A）；輔助器械：鈣化病變推薦采用旋磨術(shù)或激光消融預(yù)處理，改善支架貼壁性（Ⅰ，B-NR）；血栓性病變需聯(lián)合血栓抽吸，降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。四、長期管理：從“手術(shù)成功”到“預(yù)后優(yōu)化”的全程維護(hù)指南首次將PCI術(shù)后管理納入核心推薦，建立“藥物治療+生活方式+定期監(jiān)測”閉環(huán)體系，強(qiáng)調(diào)長期管理對降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵作用。（一）抗血小板治療方案抗血小板治療是術(shù)后管理的核心，指南細(xì)化療程與個(gè)體化調(diào)整策略：基礎(chǔ)方案：雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）為標(biāo)準(zhǔn)方案，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷，根據(jù)缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整療程（Ⅰ，A）；療程優(yōu)化：低危患者：DAPT6個(gè)月后轉(zhuǎn)為單藥抗血小板治療；高?；颊撸ㄈ缱笾鞲?、多支病變）：延長DAPT至12個(gè)月，出血風(fēng)險(xiǎn)低者可延長至24個(gè)月（Ⅱa，B-NR）；出血管理：出現(xiàn)消化道出血時(shí)，不建議常規(guī)停用抗血小板藥物，可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑）保護(hù)胃黏膜（Ⅰ，A）。（二）隨訪監(jiān)測體系指南建立分層隨訪策略，結(jié)合患者風(fēng)險(xiǎn)等級制定監(jiān)測頻率與項(xiàng)目：基礎(chǔ)監(jiān)測：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查心電圖與心肌酶譜，每年行冠狀動(dòng)脈CTA或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評估缺血情況（Ⅰ，C-EO）；強(qiáng)化監(jiān)測：復(fù)雜病變或高?；颊?，術(shù)后6-12個(gè)月行OCT或IVUS檢查，評估支架貼壁與內(nèi)膜增生情況（Ⅱa，B-NR）；并發(fā)癥監(jiān)測：每月評估出血風(fēng)險(xiǎn)與藥物耐受性，尤其關(guān)注替格瑞洛相關(guān)呼吸困難與氯吡格雷抵抗問題（Ⅰ，A）。（三）生活方式干預(yù)指南將生活方式管理列為Ⅰ級推薦，強(qiáng)調(diào)其與藥物治療的協(xié)同作用：飲食：推薦地中海飲食，每日脂肪攝入占比＜30%，增加膳食纖維與Omega-3脂肪酸攝入；運(yùn)動(dòng)：術(shù)后3個(gè)月開始規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)，每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）；危險(xiǎn)因素控制：嚴(yán)格控制血壓＜130/80mmHg、血糖糖化血紅蛋白＜7%、低密度脂蛋白膽固醇＜1.8mmol/L（極高危患者＜1.4mmol/L）。五、指南核心更新與臨床啟示維度傳統(tǒng)管理模式2025版指南推薦模式臨床意義決策依據(jù)單純依賴狹窄程度解剖+功能+風(fēng)險(xiǎn)三維評估體系避免過度醫(yī)療與治療不足，提升PCI精準(zhǔn)度評估工具以造影為主，功能學(xué)應(yīng)用有限FFR/QFR+IVUS/OCT雙輪驅(qū)動(dòng)量化缺血證據(jù)，指導(dǎo)臨界病變決策策略選擇統(tǒng)一化血運(yùn)重建路徑按疾病類型分層，強(qiáng)調(diào)CABG與PCI個(gè)體化優(yōu)選最大化不同患者群體獲益術(shù)后管理側(cè)重藥物治療，隨訪監(jiān)測簡單藥物+生活方式+影像監(jiān)測的閉環(huán)管理降低遠(yuǎn)期血栓與缺血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中國特色沿用國際評分，缺乏本土證據(jù)推薦NERSⅡ評分，適配中國患者特征提升復(fù)雜病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測準(zhǔn)確性2025版指南的核心突破在于將