電力行業(yè)安全管理培訓(xùn)教材前言：安全——電力行業(yè)的生命線電力，作為國(guó)民經(jīng)濟(jì)的基石與社會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)的血脈，其安全穩(wěn)定供應(yīng)直接關(guān)系到國(guó)家能源安全、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧。電力行業(yè)具有技術(shù)密集、設(shè)備復(fù)雜、作業(yè)環(huán)境特殊、潛在風(fēng)險(xiǎn)眾多等顯著特點(diǎn)，任何微小的疏忽或管理不當(dāng)，都可能引發(fā)設(shè)備損壞、大面積停電甚至人身傷亡的嚴(yán)重事故，造成難以估量的損失。因此，安全管理是電力企業(yè)一切工作的前提、基礎(chǔ)和保障，是企業(yè)發(fā)展的生命線，更是每一位電力從業(yè)人員的職業(yè)操守和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。本培訓(xùn)教材旨在系統(tǒng)梳理電力行業(yè)安全管理的核心要素、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實(shí)踐方法，幫助各級(jí)管理人員及一線員工樹立正確的安全理念，掌握必備的安全知識(shí)與技能，提升企業(yè)整體安全管理水平，從而有效防范各類安全事故，確保電力生產(chǎn)、建設(shè)、運(yùn)維等各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。本教材注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和可操作性，期望能成為電力行業(yè)安全管理工作者的有益參考。第一章電力安全管理概述與核心理念1.1電力安全管理的定義與內(nèi)涵電力安全管理是指在電力生產(chǎn)、建設(shè)、供應(yīng)、檢修、試驗(yàn)等全過程中，為了避免發(fā)生人身傷亡、設(shè)備損壞、電網(wǎng)事故以及造成環(huán)境污染等意外事件，而進(jìn)行的一系列計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督等活動(dòng)的總稱。其核心內(nèi)涵在于通過科學(xué)的管理手段，識(shí)別、評(píng)估和控制電力生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的各類風(fēng)險(xiǎn)，消除或減少事故隱患，保障人員安全與健康，保護(hù)設(shè)備財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)電網(wǎng)穩(wěn)定運(yùn)行。1.2電力安全管理的重要性與目標(biāo)電力安全管理的重要性體現(xiàn)在：*保障人民生命財(cái)產(chǎn)安全：電力事故往往伴隨高能量釋放，對(duì)人員生命和周邊財(cái)產(chǎn)構(gòu)成直接威脅。*維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定與公共利益：大面積停電將嚴(yán)重影響社會(huì)秩序、公共服務(wù)和人民日常生活。*確保企業(yè)可持續(xù)發(fā)展：安全是企業(yè)生存和發(fā)展的基本前提，事故會(huì)給企業(yè)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失和聲譽(yù)損害。*履行社會(huì)責(zé)任：電力企業(yè)作為公用事業(yè)，承擔(dān)著保障能源安全、服務(wù)社會(huì)的重要責(zé)任。電力安全管理的總體目標(biāo)是：杜絕重特大事故，遏制較大事故，減少一般事故，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)“零死亡、零重傷”，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行和電力可靠供應(yīng)。1.3現(xiàn)代安全管理核心理念*“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”方針：這是我國(guó)安全生產(chǎn)的基本方針，也是電力安全管理必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的指導(dǎo)思想。“安全第一”強(qiáng)調(diào)安全在各項(xiàng)工作中的優(yōu)先地位；“預(yù)防為主”強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防，防患于未然；“綜合治理”強(qiáng)調(diào)運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、文化等多種手段，形成齊抓共管的局面。*“以人為本”理念：始終將保障員工的生命安全和身體健康放在首位，尊重和維護(hù)員工的安全權(quán)益，激發(fā)員工參與安全管理的積極性和主動(dòng)性。*“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控”理念：將安全管理的重心從事后處理轉(zhuǎn)向事前預(yù)防，通過風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估和控制，主動(dòng)消除或降低風(fēng)險(xiǎn)。*“全過程、全方位、全員參與”理念：安全管理不是某個(gè)部門或少數(shù)人的事，而是貫穿于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，覆蓋所有部門和崗位，需要全體員工共同參與。*“持續(xù)改進(jìn)”理念：安全管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，需要根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化和管理實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化管理措施，提升管理水平。第二章電力安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估2.1風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的基本方法與范圍風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)是安全管理的起點(diǎn)，是指識(shí)別出電力生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中存在的可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)源）。*常用方法：包括但不限于工作危害分析法（JHA）、安全檢查表法（SCL）、故障類型和影響分析法（FMEA）、危險(xiǎn)與可操作性研究（HAZOP）等。企業(yè)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適用的方法。*辨識(shí)范圍：應(yīng)覆蓋所有作業(yè)活動(dòng)、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、管理流程以及相關(guān)方活動(dòng)。重點(diǎn)關(guān)注高處作業(yè)、帶電作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)、起重作業(yè)、倒閘操作等高危作業(yè)環(huán)節(jié)。2.2電力行業(yè)常見風(fēng)險(xiǎn)類型電力行業(yè)常見的風(fēng)險(xiǎn)類型主要有：*電氣安全風(fēng)險(xiǎn)：觸電、電弧灼傷、設(shè)備漏電、過電壓、短路、接地故障等。*機(jī)械傷害風(fēng)險(xiǎn)：旋轉(zhuǎn)部件卷入、擠壓、切割、物體打擊等。*高處墜落風(fēng)險(xiǎn)：人員從桿塔、平臺(tái)、腳手架等高處墜落。*起重傷害風(fēng)險(xiǎn)：起重作業(yè)過程中的設(shè)備傾覆、吊物墜落、人員擠壓等。*火災(zāi)爆炸風(fēng)險(xiǎn)：電氣火災(zāi)、油系統(tǒng)火災(zāi)、可燃?xì)怏w泄漏爆炸等。*中毒窒息風(fēng)險(xiǎn)：在有限空間、密閉容器內(nèi)作業(yè)時(shí)可能發(fā)生的缺氧或有毒氣體中毒。*電網(wǎng)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)：因設(shè)備故障、操作不當(dāng)、自然災(zāi)害等導(dǎo)致的電網(wǎng)失穩(wěn)、大面積停電。*自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)：臺(tái)風(fēng)、暴雨、洪水、雷電、冰雪、地震等對(duì)電力設(shè)施的破壞。*人為失誤風(fēng)險(xiǎn)：違章操作、誤操作、監(jiān)護(hù)不到位、安全意識(shí)淡薄等。2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)辨識(shí)出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和評(píng)估，確定其發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重程度，從而確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。*評(píng)估要素：通?？紤]“可能性”（L）和“后果嚴(yán)重性”（S）兩個(gè)主要要素。*風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定：通過將可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行組合（如相乘或相加），得出風(fēng)險(xiǎn)值（R），并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值的大小劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如高、中、低）。*風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定相應(yīng)的管控措施，高等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)需采取更嚴(yán)格、更優(yōu)先的控制措施，并明確管控責(zé)任。第三章電力安全責(zé)任體系建設(shè)3.1安全生產(chǎn)責(zé)任制的核心要求安全生產(chǎn)責(zé)任制是安全管理的靈魂，是落實(shí)“安全第一”的根本保障。其核心要求是“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”。企業(yè)應(yīng)建立健全覆蓋所有部門、所有崗位、所有人員的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確從主要負(fù)責(zé)人到一線崗位員工的安全職責(zé)，確保責(zé)任層層落實(shí)、壓力層層傳遞。3.2各級(jí)人員安全職責(zé)*企業(yè)主要負(fù)責(zé)人：是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，包括建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定安全規(guī)章制度和操作規(guī)程、保證安全投入、督促檢查安全工作、組織事故應(yīng)急救援等。*分管安全負(fù)責(zé)人：協(xié)助主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作，具體組織實(shí)施各項(xiàng)安全管理措施。*其他分管負(fù)責(zé)人：在各自職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。*安全管理部門：負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的日常監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。*生產(chǎn)、運(yùn)維、檢修等業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人：對(duì)本部門的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。*班組長(zhǎng)：是本班組安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織班組人員執(zhí)行安全規(guī)程，開展安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)行班前班后會(huì)，排查治理隱患等。*崗位員工：嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)報(bào)告和處置，有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。3.3責(zé)任考核與追究建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任考核機(jī)制，將安全職責(zé)履行情況納入各級(jí)人員的績(jī)效考核。對(duì)在安全生產(chǎn)工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)未履行或未正確履行安全職責(zé)導(dǎo)致事故發(fā)生或造成不良后果的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。第四章電力安全生產(chǎn)規(guī)章制度與規(guī)程4.1規(guī)章制度體系建設(shè)電力企業(yè)應(yīng)建立完善的安全生產(chǎn)規(guī)章制度體系，作為安全管理的依據(jù)和準(zhǔn)則。主要包括：*綜合管理類：安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全目標(biāo)管理、安全投入管理、安全檢查、安全教育培訓(xùn)、事故報(bào)告與調(diào)查處理等制度。*專業(yè)管理類：電氣安全管理、設(shè)備安全管理、運(yùn)行安全管理、檢修安全管理、建設(shè)安全管理、交通安全管理、消防安全管理、危險(xiǎn)化學(xué)品管理等制度。*崗位操作類：各工種、各崗位的安全操作規(guī)程。4.2核心安全規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)電力行業(yè)有一系列強(qiáng)制性的安全規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，是保障安全生產(chǎn)的技術(shù)法規(guī)。從業(yè)人員必須熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。例如：*《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分、電力線路部分等）*《電業(yè)安全工作規(guī)程》*《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》（根據(jù)企業(yè)性質(zhì)和歸屬可能有所不同）*相關(guān)設(shè)備的檢修、試驗(yàn)規(guī)程等。4.3規(guī)章制度的執(zhí)行與監(jiān)督規(guī)章制度的生命力在于執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保員工在實(shí)際工作中嚴(yán)格遵守。對(duì)違反規(guī)章制度的行為，要及時(shí)制止并進(jìn)行糾正教育，對(duì)造成事故的要嚴(yán)肅處理。同時(shí)，規(guī)章制度也應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的更新以及企業(yè)自身發(fā)展和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，定期進(jìn)行評(píng)審和修訂，保持其適用性和有效性。第五章電力安全教育培訓(xùn)與應(yīng)急能力建設(shè)5.1安全教育培訓(xùn)的基本要求與對(duì)象安全教育培訓(xùn)是提高員工安全意識(shí)和技能的根本途徑。企業(yè)必須建立健全安全教育培訓(xùn)制度，確保所有從業(yè)人員（包括新入職員工、轉(zhuǎn)崗員工、外來施工人員、實(shí)習(xí)人員等）都接受必要的安全教育培訓(xùn)，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格的人員不得上崗作業(yè)。5.2安全教育培訓(xùn)的內(nèi)容與形式*培訓(xùn)內(nèi)容：*安全生產(chǎn)法律法規(guī)、方針政策；*企業(yè)安全規(guī)章制度、操作規(guī)程；*安全基礎(chǔ)知識(shí)、電力安全技術(shù)；*風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與控制方法、隱患排查治理技能；*勞動(dòng)防護(hù)用品的正確使用方法；*典型事故案例分析與警示教育；*應(yīng)急處置程序、自救互救知識(shí)和技能。*培訓(xùn)形式：*新員工“三級(jí)”安全教育（公司級(jí)、部門級(jí)、班組級(jí)）；*特種作業(yè)人員持證上崗培訓(xùn)；*日常安全學(xué)習(xí)、班前班后會(huì)、技術(shù)問答、安全活動(dòng)日；*專題安全講座、技能比武、應(yīng)急演練；*利用信息化平臺(tái)開展在線學(xué)習(xí)等。5.3應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)企業(yè)應(yīng)根據(jù)可能發(fā)生的事故類型和危害程度，編制相應(yīng)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，形成覆蓋全面、層次清晰、銜接有序的應(yīng)急預(yù)案體系。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括綜合應(yīng)急預(yù)案、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。5.4應(yīng)急演練與評(píng)估改進(jìn)定期組織開展應(yīng)急演練，檢驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案的科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性，提高員工應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的應(yīng)急響應(yīng)能力、協(xié)同配合能力和現(xiàn)場(chǎng)處置能力。演練結(jié)束后，要對(duì)演練效果進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)修訂完善應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施。第六章電力作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理6.1作業(yè)許可制度與“兩票三制”*作業(yè)許可制度：對(duì)于高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)、臨時(shí)用電、吊裝作業(yè)等危險(xiǎn)性較大的作業(yè)，必須執(zhí)行嚴(yán)格的作業(yè)許可制度，辦理作業(yè)許可票，明確作業(yè)內(nèi)容、地點(diǎn)、時(shí)間、人員、風(fēng)險(xiǎn)控制措施、監(jiān)護(hù)要求等。*“兩票三制”：即工作票、操作票制度，交接班制、巡回檢查制、設(shè)備定期試驗(yàn)輪換制。這是電力行業(yè)確保運(yùn)行和檢修安全的核心制度，必須不折不扣地執(zhí)行。工作票是準(zhǔn)許在電氣設(shè)備或線路上工作的書面命令，操作票是進(jìn)行電氣操作的書面依據(jù)。6.2現(xiàn)場(chǎng)安全組織與監(jiān)護(hù)*作業(yè)前準(zhǔn)備：開展安全技術(shù)交底，使所有參與作業(yè)人員清楚作業(yè)內(nèi)容、危險(xiǎn)因素、控制措施和應(yīng)急處置方法；檢查作業(yè)環(huán)境、設(shè)備狀態(tài)、安全工器具和勞動(dòng)防護(hù)用品是否符合要求。*現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)：危險(xiǎn)性作業(yè)必須設(shè)專人監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)人應(yīng)熟悉作業(yè)情況，堅(jiān)守崗位，及時(shí)制止不安全行為，發(fā)現(xiàn)異常情況立即組織撤離。*作業(yè)過程控制：嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的作業(yè)方案和操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)禁擅自變更作業(yè)內(nèi)容和擴(kuò)大作業(yè)范圍。6.3勞動(dòng)防護(hù)用品的正確使用根據(jù)作業(yè)性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為員工配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品，如安全帽、安全帶、絕緣手套、絕緣靴、驗(yàn)電器、接地線、防護(hù)眼鏡、防毒面具等。加強(qiáng)對(duì)員工正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品的培訓(xùn)和監(jiān)督檢查，確保其真正起到防護(hù)作用。6.4作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查與治理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)常態(tài)化開展隱患排查工作，重點(diǎn)關(guān)注：*人的不安全行為（如違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律）；*物的不安全狀態(tài)（如設(shè)備缺陷、安全裝置失效、防護(hù)設(shè)施缺失）；*環(huán)境的不安全因素（如照明不足、通風(fēng)不良、通道堵塞）；*管理上的缺陷（如制度不健全、責(zé)任不落實(shí)、培訓(xùn)不到位）。發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)立即采取措施予以消除；不能立即消除的，應(yīng)制定整改方案，明確責(zé)任人、整改時(shí)限和防范措施，并跟蹤督辦直至閉環(huán)。第七章電力設(shè)備設(shè)施安全管理7.1設(shè)備采購、安裝與驗(yàn)收安全設(shè)備的質(zhì)量是安全的基礎(chǔ)。應(yīng)從合格供應(yīng)商處采購符合安全標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備；設(shè)備安裝應(yīng)嚴(yán)格遵守施工規(guī)范和安全規(guī)程，確保安裝質(zhì)量；設(shè)備投運(yùn)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可投入使用。7.2設(shè)備運(yùn)行維護(hù)與檢修安全*運(yùn)行維護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行巡回檢查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常；定期進(jìn)行設(shè)備的清掃、潤(rùn)滑、緊固、調(diào)整等維護(hù)工作，保持設(shè)備良好狀態(tài)。*檢修安全：嚴(yán)格執(zhí)行檢修規(guī)程和“兩票三制”，落實(shí)停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線、懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮欄等安全技術(shù)措施。加強(qiáng)檢修過程中的安全監(jiān)護(hù)，防止誤操作和人身傷害。7.3特種設(shè)備與危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理對(duì)起重機(jī)械、鍋爐、壓力容器、廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛等特種設(shè)備，必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記、定期檢驗(yàn)和維護(hù)保養(yǎng)，確保其安全運(yùn)行。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的采購、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用和廢棄處置，必須嚴(yán)格遵守危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理的相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立專門的管理制度，防止泄漏、中毒、爆炸等事故。7.4安全工器具管理安全工器具是保障作業(yè)人員安全的重要屏障。應(yīng)建立安全工器具臺(tái)賬，定期進(jìn)行檢驗(yàn)、試驗(yàn)和維護(hù)保養(yǎng)，確保其合格有效。使用前應(yīng)進(jìn)行外觀檢查，嚴(yán)禁使用不合格的安全工器具。第八章電力事故預(yù)防與調(diào)查處理8.1常見電力事故類型與預(yù)防措施電力行業(yè)常見事故類型包括：人身傷亡事故（觸電、高處墜落、機(jī)械傷害等）、設(shè)備損壞事故、電網(wǎng)事故（大面積停電、穩(wěn)定破壞等）、火災(zāi)事故等。針對(duì)不同類型事故，應(yīng)制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，如加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、強(qiáng)化設(shè)備維護(hù)、完善防護(hù)設(shè)施、提升電網(wǎng)穩(wěn)定控制水平等。8.2事故報(bào)告與應(yīng)急處置事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告，并根據(jù)事故情況采取必要的應(yīng)急措施，防止事故擴(kuò)大。單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向政府有關(guān)部門報(bào)告。事故應(yīng)急處置應(yīng)遵循“以人為本、快速反應(yīng)、統(tǒng)一指揮、果斷處置”的原則。8.3事故調(diào)查與分析按照“四不放過”原則（事故原因未查清不放過、責(zé)任人未受到處理不放過、整改措施未落實(shí)不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過）組織事故調(diào)查。事故調(diào)查應(yīng)客觀、公正、科學(xué)，查明事故發(fā)生的直接原因、間接原因和根本原因，確定事故性質(zhì)和責(zé)任。8.4事故教訓(xùn)吸取與整改事故調(diào)查的最終目的是吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，制定切實(shí)可行的整改措施，堵塞管理漏洞，完善規(guī)章