護(hù)理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求，錯(cuò)誤的是：A.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)（需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)色圓珠筆）B.體溫單中腋溫以"×"表示，口溫以"●"表示，肛溫以"○"表示C.護(hù)理記錄中需記錄患者主訴時(shí)，應(yīng)使用患者原話并用引號(hào)標(biāo)注D.楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，不得隨意涂改，若需修改應(yīng)劃雙線并簽名答案：B（正確應(yīng)為：腋溫以"×"表示，口溫以"●"表示，肛溫以"○"表示，但需用不同顏色區(qū)分，口溫、腋溫用藍(lán)筆，肛溫用紅筆）2.某患者因"右脛腓骨骨折"入院，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄中記錄："患者訴右小腿疼痛評(píng)分6分（NRS），局部腫脹明顯，皮膚溫度升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。"此記錄體現(xiàn)了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的哪項(xiàng)原則？A.客觀原則B.準(zhǔn)確原則C.及時(shí)原則D.完整原則答案：A（記錄患者主訴及觀察到的客觀體征，未加入主觀判斷）3.關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄單的填寫(xiě)，下列說(shuō)法正確的是：A.術(shù)中輸血需記錄血型、血量及輸血時(shí)間，無(wú)需記錄輸血反應(yīng)B.器械、敷料清點(diǎn)應(yīng)在術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次核對(duì)并簽名C.患者體位由巡回護(hù)士填寫(xiě)，無(wú)需與術(shù)者確認(rèn)D.術(shù)中用藥只需記錄藥名，無(wú)需記錄劑量和給藥時(shí)間答案：B（手術(shù)護(hù)理記錄需嚴(yán)格執(zhí)行三次清點(diǎn)制度）4.體溫單中大便次數(shù)記錄"3/E"表示：A.3天未解大便B.灌腸后解大便3次C.自行解大便3次D.人工取便3次答案：B（"E"代表灌腸，分母表示灌腸次數(shù)，分子表示解便次數(shù)）5.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書(shū)的法律作用？A.醫(yī)療糾紛中的證據(jù)B.評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)C.醫(yī)生診斷疾病的直接依據(jù)D.護(hù)士執(zhí)業(yè)行為的記錄答案：C（醫(yī)生診斷以病歷、檢查結(jié)果為依據(jù)，護(hù)理文書(shū)是護(hù)理行為記錄）6.護(hù)理記錄中"PIO"模式的"P"指：A.問(wèn)題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Assessment）答案：A7.某患者入院時(shí)體溫38.5℃，護(hù)士于8:00給予物理降溫，10:00復(fù)測(cè)體溫37.2℃。體溫單中降溫前后體溫的繪制方法是：A.8:00體溫用藍(lán)筆繪制在38.5℃處，10:00體溫用紅筆繪制在37.2℃處，兩點(diǎn)間用紅虛線連接B.8:00體溫用藍(lán)筆繪制在38.5℃處，10:00體溫用藍(lán)筆繪制在37.2℃處，兩點(diǎn)間用藍(lán)虛線連接C.8:00體溫用紅筆繪制在38.5℃處，10:00體溫用藍(lán)筆繪制在37.2℃處，兩點(diǎn)間用紅虛線連接D.8:00體溫用藍(lán)筆繪制在38.5℃處，10:00體溫用紅筆繪制在37.2℃處，兩點(diǎn)間用藍(lán)虛線連接答案：A（物理降溫后體溫用紅圈表示，與降溫前體溫用紅虛線連接）8.關(guān)于危重患者護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)誤的是：A.每小時(shí)記錄一次生命體征，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄B.記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者意識(shí)、瞳孔、出入量、用藥反應(yīng)等C.可使用"患者情況穩(wěn)定"等模糊表述D.記錄者需簽全名，上級(jí)護(hù)士審核后簽全名答案：C（需具體描述生命體征、癥狀變化等客觀指標(biāo)）9.出院記錄中"出院指導(dǎo)"部分應(yīng)不包括：A.用藥指導(dǎo)（藥名、劑量、時(shí)間）B.飲食指導(dǎo)（種類(lèi)、量、禁忌）C.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（方法、頻率）D.醫(yī)護(hù)人員個(gè)人聯(lián)系方式答案：D（不得記錄個(gè)人聯(lián)系方式）10.某護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)誤寫(xiě)"血壓130/90mmHg"為"180/90mmHg"，正確的修改方法是：A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).劃單橫線并在旁邊簽名C.劃雙橫線并在旁邊簽名D.直接涂黑后重寫(xiě)答案：C（需保持原記錄清晰可辨，劃雙橫線修改并簽名）二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，包括體溫單、___、___、手術(shù)護(hù)理記錄單、___等。（醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、出院記錄）2.體溫單中脈搏與體溫重疊時(shí)，應(yīng)先繪制___，再用___填寫(xiě)脈搏符號(hào)；若患者有絀脈，心率用___表示，脈搏用___表示，兩者之間用___填滿。（體溫符號(hào)、紅筆、紅圈、紅點(diǎn)、紅線）3.護(hù)理記錄應(yīng)使用___醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可使用外文。記錄日期采用___紀(jì)年，具體時(shí)間采用___制。（規(guī)范、公元、24小時(shí)）4.手術(shù)護(hù)理記錄單中"術(shù)前訪視"內(nèi)容應(yīng)包括患者_(dá)__、___、___及心理狀態(tài)評(píng)估。（一般情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況）5.出入量記錄中，"入量"包括___、___、___及靜脈輸入的液體等；"出量"包括___、___、引流液、嘔吐物等。（飲水量、食物中含水量、鼻飼量、尿量、大便量）6.護(hù)理記錄中"跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估"應(yīng)使用___量表，"壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估"應(yīng)使用___量表，評(píng)估結(jié)果需記錄在___中。（Morse、Braden、護(hù)理記錄單）三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄的"客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整"原則的具體要求。答案：①客觀：記錄患者的主訴、癥狀、體征及護(hù)理措施，避免主觀判斷（如"患者可能疼痛"應(yīng)改為"患者訴疼痛評(píng)分5分"）；②真實(shí)：如實(shí)反映護(hù)理活動(dòng)，不得虛構(gòu)或篡改（如未執(zhí)行的操作不得記錄）；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，數(shù)據(jù)精確（如"血壓120/80mmHg"而非"血壓正常"）；④及時(shí)：護(hù)理措施執(zhí)行后30分鐘內(nèi)記錄，搶救患者時(shí)可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明；⑤完整：楣欄、時(shí)間、內(nèi)容無(wú)遺漏，簽名齊全，轉(zhuǎn)科/出院記錄需交接內(nèi)容完整。2.簡(jiǎn)述體溫單的繪制規(guī)范（重點(diǎn)說(shuō)明體溫、脈搏、呼吸的繪制方法）。答案：①體溫：口溫用藍(lán)"●"，腋溫用藍(lán)"×"，肛溫用紅"○"，相鄰兩次體溫用藍(lán)線連接；物理降溫后體溫用紅"○"，與降溫前體溫用紅虛線連接；②脈搏：用紅"●"表示，相鄰兩次脈搏用紅線連接；絀脈時(shí)心率用紅"○"，脈搏用紅"●"，兩者之間用紅線填滿；③呼吸：用藍(lán)"●"表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線連接，也可在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)次數(shù)（每小格1次）；④其他：血壓、體重、大便次數(shù)等按要求填寫(xiě)在對(duì)應(yīng)欄目，未測(cè)項(xiàng)目用"—"表示。3.簡(jiǎn)述手術(shù)護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容及填寫(xiě)要求。答案：主要內(nèi)容包括：①患者信息（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式）；②術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前訪視記錄、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、過(guò)敏史）；③術(shù)中記錄（患者體位、器械/敷料清點(diǎn)（術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后三次）、術(shù)中用藥（藥名、劑量、時(shí)間）、輸血（血型、血量、時(shí)間、反應(yīng)）、輸液（種類(lèi)、量）、尿量、特殊情況（如意外事件、搶救措施）；④術(shù)后交接（患者意識(shí)、生命體征、皮膚情況、引流管、帶回物品）。填寫(xiě)要求：逐項(xiàng)填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)完整，器械清點(diǎn)需雙人核對(duì)簽名，術(shù)中變更需及時(shí)記錄并簽名。4.簡(jiǎn)述危重患者護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：①記錄頻率：根據(jù)病情每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至1-2小時(shí)；②內(nèi)容要求：包括生命體征（T、P、R、BP、SpO?）、意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷等）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、皮膚黏膜（顏色、溫度、濕度、有無(wú)壓瘡）、出入量（每小時(shí)尿量、24小時(shí)總出入量）、癥狀體征（如疼痛評(píng)分、咳嗽咳痰情況）、護(hù)理措施（如吸痰、吸氧、用藥及反應(yīng)）、病情變化及處理（如突發(fā)呼吸困難的處理過(guò)程）；③記錄格式：使用PIO模式（問(wèn)題-措施-結(jié)果）或表格式記錄，需體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化；④簽名要求：執(zhí)行護(hù)士簽全名，上級(jí)護(hù)士審核后簽全名，搶救記錄需注明補(bǔ)記時(shí)間（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)）。5.簡(jiǎn)述出院記錄的主要內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求。答案：主要內(nèi)容：①一般信息（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、出院日期、住院天數(shù)）；②入院情況（主訴、入院診斷、入院時(shí)主要癥狀體征）；③治療經(jīng)過(guò)（手術(shù)/特殊檢查/主要用藥）；④出院時(shí)情況（生命體征、癥狀體征改善情況、陽(yáng)性檢查結(jié)果、切口愈合情況、帶管情況）；⑤出院診斷（包括原發(fā)病、并發(fā)癥、合并癥）；⑥出院指導(dǎo)（用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間及指征、緊急情況處理）。書(shū)寫(xiě)要求：內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，出院指導(dǎo)具體可行（如"繼續(xù)口服阿司匹林100mgqd，飯后服用，注意觀察有無(wú)黑便"），避免模糊表述（如"注意休息"應(yīng)改為"術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)"），記錄者簽全名，上級(jí)護(hù)士審核后簽全名。四、案例分析題（20分）患者李某，女，52歲，因"突發(fā)胸痛2小時(shí)"急診入院，診斷為"急性ST段抬高型心肌梗死"。入院時(shí)T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）?；颊呱裰厩宄嫔n白，大汗，主訴"胸骨后壓榨性疼痛，評(píng)分8分（NRS）"，伴惡心未嘔吐。10:00急診PCI術(shù)后返回CCU，術(shù)中植入支架1枚，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，無(wú)滲血。術(shù)后醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，低分子肝素鈣0.4ml皮下注射q12h，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，密切觀察生命體征及穿刺處情況。請(qǐng)根據(jù)以上信息，模擬書(shū)寫(xiě)10:00-12:00時(shí)段的危重患者護(hù)理記錄（使用PIO模式）。答案：時(shí)間：2023-10-1510:00P1：急性疼痛（胸骨后壓榨性疼痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)I1：①評(píng)估疼痛程度（NRS8分）；②遵醫(yī)囑予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入；③指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，保持環(huán)境安靜；④心理安慰，緩解緊張情緒。O1：10:30患者訴疼痛緩解至NRS3分，未再訴惡心。P2：潛在并發(fā)癥：低血壓與心肌收縮力下降、硝酸甘油擴(kuò)血管作用有關(guān)I2：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO?；②鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，維持SpO?≥97%；③建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液（0.9%氯化鈉250ml靜滴）；④觀察意識(shí)、面色、尿量（留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量）。O2：10:15BP92/62mmHg，P105次/分；10:30BP95/65mmHg，P100次/分；11:00BP100/68mmHg，P96次/分，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，SpO?98%。P3：有出血的風(fēng)險(xiǎn)與PCI術(shù)后穿刺處未愈合、抗血小板/抗凝治療有關(guān)I3：①觀察右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處敷料（干燥無(wú)滲血），觸摸穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚溫度、