腸外營養(yǎng)操作教程演講人：日期:目錄CATALOGUE02患者評估與規(guī)劃03配方組成與配制04輸注技術(shù)與操作05監(jiān)測與并發(fā)癥管理06質(zhì)量控制與安全01概述與適應(yīng)癥01概述與適應(yīng)癥PART腸外營養(yǎng)基本概念腸外營養(yǎng)（PN）是指通過靜脈途徑直接輸注營養(yǎng)液，為無法經(jīng)胃腸道攝取或吸收營養(yǎng)的患者提供全面的能量、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素及微量元素等必需營養(yǎng)素，維持機體代謝需求。定義與核心作用營養(yǎng)液需根據(jù)患者個體化需求配制，通常包含葡萄糖（供能）、氨基酸（蛋白質(zhì)合成）、脂肪乳劑（能量補充與必需脂肪酸）、電解質(zhì)（如鈉、鉀、鈣）及微量營養(yǎng)素（如鋅、硒、維生素B族）。組成與配方設(shè)計分為全腸外營養(yǎng)（TPN，完全依賴靜脈）和部分腸外營養(yǎng)（PPN，輔助腸內(nèi)營養(yǎng)），需根據(jù)患者胃腸功能狀態(tài)選擇。輸注方式分類臨床應(yīng)用適應(yīng)癥胃腸道功能障礙包括短腸綜合征、腸梗阻、嚴重炎癥性腸?。ㄈ缈肆_恩病急性期）、腸瘺等導(dǎo)致腸道無法吸收營養(yǎng)的情況。特殊人群需求早產(chǎn)兒、極低體重兒因消化系統(tǒng)未成熟，或化療后嚴重黏膜炎患者，需依賴PN支持。高代謝狀態(tài)疾病如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、多器官功能衰竭等患者，因能量消耗劇增需快速補充營養(yǎng)。術(shù)前術(shù)后支持胃腸道大手術(shù)前后（如食管癌根治術(shù)）、長期禁食患者，需通過PN維持營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合。嚴重電解質(zhì)失衡（如高鉀血癥）、未控制的血糖波動（如糖尿病酮癥酸中毒）時，PN可能加重代謝負擔(dān)。休克、嚴重脫水或心功能不全患者，PN輸注可能增加心臟負荷，需優(yōu)先糾正循環(huán)問題。重度肝病患者使用標(biāo)準(zhǔn)氨基酸配方可能誘發(fā)肝性腦病，需選用支鏈氨基酸為主的特殊配方。膿毒血癥或中心靜脈導(dǎo)管感染未控制前，禁止PN以避免感染擴散或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染（CRBSI）。禁忌證識別代謝紊亂風(fēng)險循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定肝功能衰竭感染與導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險02患者評估與規(guī)劃PART營養(yǎng)需求評估標(biāo)準(zhǔn)通過間接測熱法或公式估算患者靜息能量消耗，結(jié)合疾病應(yīng)激因子調(diào)整總能量需求，確保滿足機體代謝需求?；A(chǔ)代謝率計算評估維生素、電解質(zhì)及微量元素缺乏風(fēng)險，尤其關(guān)注長期禁食患者可能出現(xiàn)的硒、鋅、維生素D等缺乏癥。微量營養(yǎng)素篩查根據(jù)患者肝腎功能、代謝狀態(tài)及疾病類型，制定碳水化合物、脂肪與蛋白質(zhì)的合理配比，避免過度依賴單一供能物質(zhì)。宏量營養(yǎng)素比例分配010302結(jié)合患者出入量、血鈉及血漿滲透壓指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整腸外營養(yǎng)液容量，預(yù)防脫水或容量負荷過重。體液平衡監(jiān)測04個體化配方制定肝功能異?；颊吲浞綔p少芳香族氨基酸比例，增加支鏈氨基酸含量，避免誘發(fā)肝性腦?。煌瑫r控制脂肪乳劑輸注速度以減輕肝臟負擔(dān)。腎功能不全患者配方限制電解質(zhì)（如鉀、磷）添加量，采用高比例必需氨基酸配方，必要時聯(lián)合腎臟替代治療調(diào)整營養(yǎng)支持方案。高代謝狀態(tài)患者配方提高蛋白質(zhì)供給至1.5-2.0g/kg/d，選擇中長鏈脂肪酸混合脂肪乳劑，優(yōu)化氮平衡并減少炎癥反應(yīng)。兒科患者特殊配方按體重精確計算營養(yǎng)組分，添加足量必需脂肪酸（如亞油酸、α-亞麻酸）以支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。目標(biāo)設(shè)定與預(yù)期效果短期營養(yǎng)目標(biāo)糾正負氮平衡與低蛋白血癥，目標(biāo)為血清白蛋白提升至30g/L以上，前白蛋白每周增長5-10mg/dL。02040301代謝指標(biāo)控制維持血糖波動范圍在4.4-8.3mmol/L，甘油三酯水平低于3.5mmol/L，避免再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生。中長期功能改善通過營養(yǎng)支持恢復(fù)肌肉質(zhì)量與握力，縮短住院周期，降低并發(fā)癥（如感染、壓瘡）發(fā)生率。過渡性目標(biāo)逐步減少腸外營養(yǎng)依賴，配合腸內(nèi)營養(yǎng)推進，最終實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的適應(yīng)性過渡。03配方組成與配制PART葡萄糖作為主要能量來源，需占總熱卡的50%-60%，并根據(jù)患者代謝狀態(tài)調(diào)整濃度，避免高血糖或滲透壓過高風(fēng)險。碳水化合物與熱卡占比氨基酸溶液提供氮源，成人每日推薦1.2-2.0g/kg，重癥患者需增加至2.0-2.5g/kg，以支持正氮平衡和組織修復(fù)。蛋白質(zhì)需求計算脂肪供能占比20%-30%，優(yōu)先選擇中長鏈脂肪酸混合制劑，確保必需脂肪酸供應(yīng)并減少肝臟代謝負擔(dān)。脂肪乳劑配比宏量營養(yǎng)素比例設(shè)計電解質(zhì)動態(tài)調(diào)整水溶性維生素（B族、C）每日添加，脂溶性維生素（A、D、E、K）需嚴格控制劑量，避免蓄積中毒。維生素復(fù)合制劑應(yīng)用微量元素精準(zhǔn)補充鋅、銅、硒等微量元素需依據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)和丟失量（如腸瘺）調(diào)整，長期腸外營養(yǎng)者需定期監(jiān)測血清水平。鈉、鉀、鈣、鎂等需根據(jù)血生化結(jié)果個體化補充，尤其注意腎功能異?；颊叩南掴浺?。微量營養(yǎng)素添加規(guī)則先加入葡萄糖和氨基酸溶液，再加入電解質(zhì)和微量元素，最后緩慢注入脂肪乳劑，避免破乳或沉淀形成。混合順序標(biāo)準(zhǔn)化配制后需肉眼觀察有無渾濁、沉淀或分層，必要時使用孔徑濾器過濾，并檢測pH值和滲透壓是否符合標(biāo)準(zhǔn)。相容性檢查與質(zhì)檢01020304需在百級層流凈化臺內(nèi)操作，操作者穿戴無菌服、手套及口罩，嚴格執(zhí)行手消毒程序。環(huán)境與人員準(zhǔn)備清晰標(biāo)注患者信息、成分明細及配制時間，2-8℃冷藏保存，24小時內(nèi)使用完畢以確保穩(wěn)定性。標(biāo)簽與儲存規(guī)范無菌配制操作流程04輸注技術(shù)與操作PART靜脈通路建立方法外周靜脈穿刺技術(shù)選擇合適直徑的導(dǎo)管，優(yōu)先使用上肢靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈），穿刺時需嚴格消毒皮膚，采用無菌技術(shù)操作，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或感染風(fēng)險增加。030201中心靜脈置管技術(shù)適用于長期腸外營養(yǎng)支持，常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈，需通過超聲引導(dǎo)定位，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，減少血栓和機械性并發(fā)癥。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）適用于中長期營養(yǎng)支持，由專業(yè)護士操作，穿刺后需通過X線確認導(dǎo)管位置，定期維護以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。輸注速率控制規(guī)范初始速率調(diào)整腸外營養(yǎng)液輸注初期需緩慢啟動（如20-30mL/h），根據(jù)患者耐受性逐步遞增，避免因高滲溶液快速輸注導(dǎo)致滲透性利尿或電解質(zhì)紊亂。持續(xù)輸注與循環(huán)輸注長期患者建議采用24小時勻速輸注，穩(wěn)定代謝狀態(tài)；循環(huán)輸注（如12-16小時/天）需逐步縮短輸注時間，避免血糖波動和肝功能異常。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整每小時記錄輸注量，結(jié)合患者生命體征、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)實時調(diào)整速率，尤其關(guān)注心功能不全或腎功能障礙患者的容量負荷。定期校準(zhǔn)輸液泵流速精度，避免因設(shè)備誤差導(dǎo)致輸注過量或不足；使用時需設(shè)置壓力報警閾值，防止導(dǎo)管堵塞或液體外滲。輸液泵校準(zhǔn)與使用營養(yǎng)液袋與輸液管路連接前需酒精消毒接口，每24小時更換輸液管路及過濾器，減少微生物污染風(fēng)險。無菌連接與更換規(guī)范每日評估穿刺點有無紅腫、滲液，使用透明敷料固定導(dǎo)管；若發(fā)生導(dǎo)管堵塞，優(yōu)先采用尿激酶溶栓而非暴力沖管，以保護血管內(nèi)皮。導(dǎo)管維護與并發(fā)癥處理設(shè)備操作與維護05監(jiān)測與并發(fā)癥管理PART生化指標(biāo)監(jiān)測要點電解質(zhì)平衡監(jiān)測定期檢測血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)水平，避免因腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的高鉀血癥、低鈉血癥或代謝性酸中毒等紊亂，調(diào)整營養(yǎng)液配方以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝功能與膽紅素水平重點關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）、堿性磷酸酶及總膽紅素指標(biāo)，長期腸外營養(yǎng)可能引發(fā)膽汁淤積或肝酶異常，需及時調(diào)整脂肪乳劑用量或添加保肝藥物。血糖與胰島素抵抗嚴格監(jiān)測血糖波動，高濃度葡萄糖輸注易引發(fā)高血糖，必要時采用胰島素泵控制，同時警惕低血糖風(fēng)險，尤其是重癥患者或應(yīng)激狀態(tài)下。腎功能與尿素氮評估血肌酐、尿素氮及尿量變化，避免過量蛋白質(zhì)輸注加重腎臟負擔(dān)，調(diào)整氨基酸配方以適應(yīng)患者代謝需求。常見并發(fā)癥識別觀察穿刺部位紅腫、滲出或發(fā)熱等感染征象，血培養(yǎng)陽性提示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，需立即拔管并針對性抗感染治療。導(dǎo)管相關(guān)感染輸注脂肪乳劑后出現(xiàn)高熱、黃疸、血小板減少等癥狀，需暫停輸注并檢測血甘油三酯水平，調(diào)整脂質(zhì)供給比例。脂肪超載綜合征長期腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨軟化，表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折，需監(jiān)測血磷、維生素D水平并補充鈣磷制劑。代謝性骨病010302營養(yǎng)不良患者快速啟動腸外營養(yǎng)時易發(fā)生低磷血癥、心律失常，需逐步增加熱量并密切監(jiān)測電解質(zhì)。再喂養(yǎng)綜合征04應(yīng)急處理流程急性過敏反應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，維持氣道通暢并監(jiān)測血壓，必要時啟動重癥搶救流程。嚴重高滲性脫水快速補液糾正脫水狀態(tài)，降低葡萄糖輸注濃度，監(jiān)測血鈉及滲透壓，避免腦水腫等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。導(dǎo)管堵塞或脫出確認導(dǎo)管位置后嘗試生理鹽水沖管，若無效則更換導(dǎo)管；完全脫出時壓迫止血并評估是否需要重新置管。血栓形成超聲確認深靜脈血栓后，暫停導(dǎo)管使用并啟動抗凝治療，評估是否需要溶栓或介入取栓。06質(zhì)量控制與安全PART感染預(yù)防措施嚴格無菌操作技術(shù)配制腸外營養(yǎng)液時需在層流凈化臺或無菌配制室內(nèi)進行，操作人員需穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，避免微生物污染。環(huán)境與設(shè)備消毒配制區(qū)域每日紫外線消毒，工作臺面及設(shè)備需用75%酒精或含氯消毒劑擦拭，確保微生物負荷符合藥典標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管護理規(guī)范定期更換敷料并消毒穿刺部位，使用抗菌導(dǎo)管封管液，監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的早期癥狀，如發(fā)熱或局部紅腫。儲存與有效期管理腸外營養(yǎng)液需避光保存于2-8℃冷藏環(huán)境，脂肪乳劑等成分需避免冷凍，使用前需檢查有無分層或沉淀。溫度敏感性控制每袋營養(yǎng)液需標(biāo)注配制時間、成分濃度及失效日期，開封后需在24小時內(nèi)使用，未使用液體禁止二次儲存。標(biāo)簽與批次追溯定期檢測多腔袋的滲透壓、pH值