額顳葉出血的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“突發(fā)意識障礙伴右側(cè)肢體無力2小時”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒覍俅V，患者當(dāng)日12:00左右在田間勞作時突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，隨即倒地，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體無法活動，伴口角歪斜、流涎，無抽搐、嘔吐及二便失禁。家屬緊急撥打120，送至我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳（家屬述日常血壓多在150-160/90-100mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日20支，飲酒20年，每日飲白酒約250ml。家族史：父親有高血壓病史，母親體健。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓175/105mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：意識模糊，GCS評分8分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動4分），呼之能睜眼，但不能正確回答問題，左側(cè)肢體能自主活動，右側(cè)肢體刺痛可見回縮。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)額紋變淺，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜。右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級；右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。頸軟，無抵抗。4.其他體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。（三）輔助檢查1.急診頭顱CT（2025年3月15日13:50）：左側(cè)額顳葉可見片狀高密度影，邊界清，范圍約4.5cm×3.8cm×3.0cm，周圍可見水腫帶，鄰近腦溝、腦回受壓變淺，左側(cè)側(cè)腦室前角受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位約0.5cm。診斷為左側(cè)額顳葉出血。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8秒。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。3.心電圖：竇性心律，心率88次/分，ST-T段未見明顯異常。（四）入院診斷1.左側(cè)額顳葉出血2.高血壓病3級（很高危組）3.高脂血癥二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.意識障礙：與額顳葉出血導(dǎo)致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.顱內(nèi)壓增高：與腦出血后血腫壓迫、周圍腦組織水腫有關(guān)。3.肢體活動障礙：與腦出血導(dǎo)致錐體束受損有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識障礙、肢體活動障礙有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、被動體位、營養(yǎng)不良（潛在）有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（潛在）：與意識障礙不能進(jìn)食、機(jī)體消耗增加有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與臥床、留置導(dǎo)尿管（潛在）、吞咽功能障礙（潛在）有關(guān)。8.便秘：與長期臥床、活動減少、飲食中膳食纖維不足有關(guān)。9.焦慮/恐懼：與患者意識障礙后家屬對病情擔(dān)憂、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識障礙程度逐漸減輕，GCS評分逐漸提高，直至清醒。2.患者顱內(nèi)壓維持在正常范圍，無顱內(nèi)壓增高加重的表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔改變等）。3.患者右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。4.患者住院期間無墜床、跌倒、燙傷等意外傷害發(fā)生。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善或維持，體重穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如白蛋白、血紅蛋白等）在正常范圍。7.患者住院期間無肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等感染并發(fā)癥發(fā)生。8.患者便秘得到緩解，能規(guī)律排便。9.患者家屬焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理問題和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括病情觀察、體位護(hù)理、用藥護(hù)理、肢體康復(fù)護(hù)理、安全護(hù)理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、感染預(yù)防護(hù)理、便秘護(hù)理及心理護(hù)理等方面。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與護(hù)理1.意識狀態(tài)觀察：每30分鐘觀察并記錄患者意識狀態(tài)，采用GCS評分法進(jìn)行評估。入院時GCS評分為8分，15日17:30評估GCS評分仍為8分，15日20:30評估GCS評分升至9分（睜眼3分，語言2分，運(yùn)動4分），患者呼之能睜眼，能發(fā)出簡單音節(jié)。16日08:00評估GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動4分），能簡單回答“是”“否”。密切觀察患者意識變化，若出現(xiàn)意識障礙加重，如嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷、GCS評分下降等，及時報(bào)告醫(yī)生。2.生命體征監(jiān)測：每小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄。入院時血壓175/105mmHg，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速5μg/min，密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，將血壓控制在140-150/80-90mmHg之間。15日16:00血壓降至150/90mmHg，調(diào)整滴速為3μg/min；15日18:00血壓145/85mmHg，維持滴速不變。體溫監(jiān)測過程中，患者體溫一直維持在36.5-37.0℃之間，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度95%-98%。3.瞳孔觀察：每30分鐘觀察瞳孔大小、形狀及對光反射。入院時雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。住院期間持續(xù)觀察，瞳孔無明顯變化，對光反射始終靈敏。4.顱內(nèi)壓增高癥狀觀察：密切觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。入院后患者未出現(xiàn)明顯頭痛、嘔吐，情緒較平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，以降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。輸注過程中注意觀察患者有無穿刺部位滲漏、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不良反應(yīng)，確保藥物在30分鐘內(nèi)滴完。5.癲癇觀察：額顳葉出血患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作，密切觀察患者有無抽搐、意識喪失、口吐白沫等癲癇發(fā)作表現(xiàn)。住院期間患者未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，每12小時一次。（二）體位護(hù)理患者入院后給予抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時防止嘔吐物誤吸。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動。翻身后調(diào)整患者體位，保持肢體功能位，右側(cè)肢體給予墊軟枕，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。翻身時注意觀察患者皮膚情況，有無壓紅、破損等。（三）用藥護(hù)理1.降壓藥物：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油注射液靜脈滴注，嚴(yán)格控制滴速，密切監(jiān)測血壓變化，避免血壓驟降導(dǎo)致腦供血不足。告知家屬不可自行調(diào)整滴速，發(fā)現(xiàn)血壓異常及時報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。患者血壓逐漸穩(wěn)定后，于3月17日改為口服硝苯地平控釋片30mgqd，口服后觀察患者有無頭暈、面部潮紅等不良反應(yīng)。2.脫水降顱壓藥物：20%甘露醇注射液快速靜脈滴注，每8小時一次。輸注前檢查藥液有無結(jié)晶，如有結(jié)晶需加熱溶解并放涼后使用。選擇粗直血管進(jìn)行穿刺，確保穿刺成功，避免藥液滲漏。輸注過程中加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛，一旦發(fā)生滲漏，立即停止輸注，更換穿刺部位，并給予50%硫酸鎂濕敷。3.止血藥物：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，連續(xù)使用3天。輸注過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，監(jiān)測凝血功能變化。4.營養(yǎng)神經(jīng)藥物：胞磷膽堿鈉注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次。輸注過程中無明顯不良反應(yīng)。5.抗生素：患者入院時血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例偏高，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。輸注前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可輸注。輸注過程中觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。（四）肢體康復(fù)護(hù)理1.肢體功能位擺放：患者右側(cè)肢體肌力2級，入院后即給予肢體功能位擺放。右側(cè)肩關(guān)節(jié)外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°，手指自然屈曲；髖關(guān)節(jié)屈曲15-30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15-20°，踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足下垂。使用軟枕、沙袋等支撐物固定肢體，避免關(guān)節(jié)畸形。2.被動運(yùn)動：在患者病情穩(wěn)定后（入院后第2天），開始進(jìn)行右側(cè)肢體被動運(yùn)動。每日2-3次，每次30分鐘。運(yùn)動順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收；肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸展；腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈、橈偏、尺偏；手指的屈伸、內(nèi)收、外展；髖關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、外展、內(nèi)收；膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展；踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈。運(yùn)動幅度由小到大，逐漸增加，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。在運(yùn)動過程中觀察患者有無疼痛、不適等反應(yīng)，如有異常及時停止。3.主動運(yùn)動訓(xùn)練：當(dāng)患者意識逐漸清醒，右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)后（3月18日，右側(cè)肢體肌力3級），開始進(jìn)行主動運(yùn)動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者用左側(cè)肢體協(xié)助右側(cè)肢體進(jìn)行抬臂、伸腿等動作，鼓勵患者主動用力。給予患者必要的輔助和支持，逐漸增加運(yùn)動難度和運(yùn)動量。4.康復(fù)器械使用：3月20日起，協(xié)助患者使用康復(fù)器械進(jìn)行訓(xùn)練，如使用握力球鍛煉手部肌力，使用踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器防止足下垂。訓(xùn)練過程中由專人守護(hù)，確?；颊甙踩?。（五）安全護(hù)理1.防墜床/跌倒：患者意識障礙，肢體活動障礙，存在墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。病床兩側(cè)安裝床欄，拉起床欄并固定牢固?；颊吲P床時，告知家屬不可隨意取下床欄。在患者床頭放置“防墜床”警示標(biāo)識。協(xié)助患者翻身、移動時，動作輕柔緩慢，給予充分的支撐。2.防燙傷：患者感覺功能可能受到影響，使用熱水袋保暖時，水溫控制在50℃以下，熱水袋外包裹毛巾，避免直接接觸皮膚。使用冰袋降溫時，同樣包裹毛巾，避免凍傷。定期檢查患者皮膚溫度，觀察有無燙傷、凍傷跡象。3.防誤吸：患者意識障礙，吞咽功能可能受損，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物和嘔吐物。喂食時（意識清醒后），采取坐位或半坐位，緩慢喂食，避免過快、過多，食物選擇易消化、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。喂食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。（六）皮膚護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：每2小時翻身一次，記錄翻身時間和體位。保持床鋪平整、干燥、清潔，無碎屑。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等）皮膚情況，每日檢查2次，發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅及時采取措施，如增加翻身次數(shù)、局部按摩等。2.皮膚清潔：每日為患者進(jìn)行溫水擦浴一次，保持皮膚清潔干燥。擦浴時注意保暖，避免受涼。選擇溫和的沐浴露，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。擦浴后為患者涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。3.失禁護(hù)理：患者入院后因意識障礙給予留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋（導(dǎo)尿管每周更換一次，尿袋每日更換一次）。每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液顏色、性狀、量，記錄24小時尿量。3月18日患者意識逐漸清醒，開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，定時夾閉和開放導(dǎo)尿管，每2-3小時開放一次，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。3月22日拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無尿失禁發(fā)生。（七）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院時患者意識障礙，不能進(jìn)食，給予鼻飼飲食。評估患者營養(yǎng)狀況，身高175cm，體重65kg，體重指數(shù)21.2kg/m2，屬于正常范圍。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白蛋白35g/L，血紅蛋白145g/L，營養(yǎng)狀況尚可。2.鼻飼護(hù)理：3月15日16:00給予留置胃管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后開始鼻飼。鼻飼液選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素），每日鼻飼量從500ml開始，逐漸增加至1500-2000ml，分5-6次給予，每次200-300ml。鼻飼液溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。鼻飼前抬高床頭30-45°，鼻飼后保持該體位30分鐘，防止食物反流誤吸。每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。鼻飼過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。每日更換鼻飼用注射器和胃管固定貼，保持胃管通暢，防止堵塞。3.飲食過渡：3月18日患者意識清醒，能簡單回答問題，嘗試經(jīng)口進(jìn)食少量溫開水，無嗆咳。3月19日開始給予流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），再到軟食。進(jìn)食時協(xié)助患者采取坐位，緩慢喂食，觀察患者有無嗆咳、吞咽困難等。鼓勵患者自行進(jìn)食，提高自理能力。4.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。3月20日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白140g/L；血生化：白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況穩(wěn)定。（八）感染預(yù)防護(hù)理1.肺部感染預(yù)防：保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定時為患者翻身、拍背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液。觀察患者痰液顏色、性狀、量，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g無肺部感染發(fā)生，肺部聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。2.泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：如前所述，嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)，定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，進(jìn)行尿道口護(hù)理，觀察尿液情況。拔除導(dǎo)尿管后，鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000ml左右，增加尿量，沖洗尿道。3月22日拔除導(dǎo)尿管后，患者排尿正常，無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀。3.切口感染預(yù)防：患者未進(jìn)行手術(shù)治療，無手術(shù)切口。但仍注意保持皮膚完整性，避免皮膚破損引起感染。（九）便秘護(hù)理患者長期臥床，活動減少，容易發(fā)生便秘。入院后指導(dǎo)患者家屬給予患者腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)腸蠕動。鼓勵患者多飲水，增加膳食纖維攝入（如蔬菜、水果泥等）。3月17日患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日一次。3月18日患者順利排便，此后繼續(xù)保持良好的飲食和排便習(xí)慣，未再發(fā)生便秘。（十）心理護(hù)理患者家屬因患者病情突然，對疾病預(yù)后不確定，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。護(hù)理人員主動與家屬溝通交流，耐心解答家屬提出的問題，向家屬介紹患者的病情、治療方案和護(hù)理措施，告知家屬疾病的發(fā)展過程和預(yù)后情況，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理支持，促進(jìn)患者意識恢復(fù)。同時，及時向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬了解患者的治療效果，增強(qiáng)家屬的信心。通過溝通和交流，家屬的焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照病情觀察計(jì)劃，每30分鐘觀察意識狀態(tài)、瞳孔，每小時監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者意識狀態(tài)的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時準(zhǔn)確的信息?；颊咭庾R從模糊逐漸轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分逐漸提高，病情得到有效控制。2.康復(fù)護(hù)理及時：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始肢體康復(fù)護(hù)理，包括肢體功能位擺放、被動運(yùn)動和主動運(yùn)動訓(xùn)練，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)?；颊哂覀?cè)肢體肌力從入院時的2級逐漸恢復(fù)至出院時的4級，提高了患者的生活自理能力。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過嚴(yán)格的皮膚護(hù)理、感染預(yù)防護(hù)理和便秘護(hù)理，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，保證了患者的治療效果和康復(fù)進(jìn)程。4.心理護(hù)理有效：針對患者家屬的焦慮、恐懼情緒，采取了有效的溝通和心理支持措施，緩解了家屬的心理壓力，促進(jìn)了家屬與醫(yī)護(hù)人員的配合。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)護(hù)理的專業(yè)性有待提高：在進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練時，雖然按照常規(guī)進(jìn)行了被動運(yùn)動和主動運(yùn)動，但缺乏個性化的康復(fù)方案。對于患者肢體功能恢復(fù)的評估不夠全面，未能根據(jù)患者的具體情況及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2.與患者的溝通交流不足：在患者意識逐漸清醒后，雖然鼓