惡性骨巨細(xì)胞瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，38歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師。因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)隱痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。1個月前疼痛逐漸加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，伴右膝關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查提示“右股骨遠端占位性病變”，為求進一步診治來我院就診，門診以“右股骨遠端骨腫瘤”收入骨腫瘤科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重近3個月下降約5kg。（二）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳性疾病及腫瘤病史。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重52kg，體重指數(shù)20.0kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。專科評估：右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚溫度稍高于健側(cè)，無靜脈曲張及皮膚破潰。右股骨遠端可觸及局限性腫塊，大小約6cm×5cm，質(zhì)地中等，邊界不清，壓痛明顯，活動度差。右膝關(guān)節(jié)活動受限，屈曲約60°，伸直差10°，內(nèi)外翻試驗陰性，抽屜試驗陰性，麥?zhǔn)险麝幮?。雙下肢感覺、血運正常，足背動脈搏動良好，雙足趾活動自如。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶180U/L（參考值40-150U/L），乳酸脫氫酶190U/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖類抗原125（CA125）15U/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）8U/ml。2.影像學(xué)檢查：（1）右膝關(guān)節(jié)X線片（2025年3月8日，外院）：右股骨遠端干骺端可見偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界尚清，可見皂泡樣改變，骨皮質(zhì)變薄，部分區(qū)域可見骨皮質(zhì)斷裂，無明顯骨膜反應(yīng)，軟組織腫脹。（2）右膝關(guān)節(jié)CT平掃+增強（2025年3月10日，我院）：右股骨遠端見類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞灶，大小約6.2cm×5.8cm×4.5cm，病灶內(nèi)可見多發(fā)分隔，呈皂泡狀改變，骨皮質(zhì)變薄，局部連續(xù)性中斷，增強掃描病灶分隔可見輕度強化，病灶周圍軟組織腫脹，可見片狀稍低密度影。（3）右膝關(guān)節(jié)MRI平掃+增強（2025年3月11日，我院）：右股骨遠端骨髓腔內(nèi)可見不規(guī)則形異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜高信號，病灶邊界尚清，周圍可見水腫帶，增強掃描病灶內(nèi)分隔及實性部分明顯強化，骨皮質(zhì)不連續(xù)，軟組織腫塊形成，大小約3.5cm×2.8cm。膝關(guān)節(jié)腔可見少量積液。（4）全身骨掃描（2025年3月12日，我院）：右股骨遠端可見異常放射性濃聚灶，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。3.病理檢查：在CT引導(dǎo)下行右股骨遠端病灶穿刺活檢術(shù)（2025年3月13日），病理結(jié)果提示：（右股骨遠端）骨巨細(xì)胞瘤，伴明顯異型性，考慮惡性骨巨細(xì)胞瘤。免疫組化：CD68（+），S-100（-），CK（-），Vimentin（+），Ki-67指數(shù)約30%。（五）診斷與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：惡性骨巨細(xì)胞瘤（右股骨遠端）。參照Enneking外科分期系統(tǒng)，該患者腫瘤位于右股骨遠端，侵犯骨皮質(zhì)并形成軟組織腫塊，但未侵犯關(guān)節(jié)腔，無遠處轉(zhuǎn)移，分期為ⅡB期。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.慢性疼痛與腫瘤侵犯骨組織及周圍軟組織、關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。2.軀體活動障礙與腫瘤導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限有關(guān)。3.焦慮與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不確定有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。6.知識缺乏與對疾病治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：病理性骨折、深靜脈血栓形成、傷口愈合不良等。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。2.患者軀體活動能力逐漸改善，膝關(guān)節(jié)活動度逐步增加。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。5.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或有所增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。6.患者及家屬掌握疾病治療、護理及康復(fù)相關(guān)知識。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者無病理性骨折、深靜脈血栓形成、傷口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施制定針對以上護理診斷及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護理措施，包括疼痛護理、體位與活動護理、心理護理、感染預(yù)防護理、營養(yǎng)支持護理、健康教育、皮膚護理及并發(fā)癥預(yù)防護理等方面。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：評估患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日定時評估，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位擺放，指導(dǎo)患者取平臥位，右下肢墊軟枕抬高15-20°，以減輕局部腫脹和疼痛；采用聽音樂、聊天等方式分散患者注意力，緩解疼痛。經(jīng)過護理，患者入院第3天疼痛評分從入院時的6分降至3分，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善。2.體位與活動護理：告知患者避免右下肢負(fù)重，防止發(fā)生病理性骨折。臥床期間協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止骨端移位。指導(dǎo)患者進行左下肢及雙上肢的主動功能鍛煉，如直腿抬高、股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3次，每次15-20分鐘，以維持肌肉力量，促進血液循環(huán)。為患者提供助行器，在醫(yī)護人員協(xié)助下進行床邊站立活動，活動時注意保護右下肢，避免受壓。3.心理護理：患者因擔(dān)心疾病為惡性、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲下降。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過心理干預(yù)，患者入院第5天焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合各項檢查和治療。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。每日保證蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，熱量攝入為25-30kcal/kg。對于食欲差的患者，建議少食多餐，必要時給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。入院第7天，患者體重較入院時增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天指導(dǎo)患者進行皮膚準(zhǔn)備，剃除右下肢手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，并用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒。告知患者術(shù)前禁食12小時、禁飲6小時。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，保證患者充足睡眠。術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，備好術(shù)中所需物品。6.健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、過程及術(shù)后注意事項。指導(dǎo)患者進行術(shù)后功能鍛煉的方法，如股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等，讓患者提前掌握鍛煉技巧。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，提高患者及家屬的自我護理意識。（二）術(shù)后護理患者于2025年3月20日在全麻下行右股骨遠端惡性骨巨細(xì)胞瘤切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)歷時3.5小時，術(shù)中出血約800ml，輸紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml。術(shù)后安返病房，帶回右膝關(guān)節(jié)引流管一根，引流通暢，引流液呈血性。右下肢予彈力繃帶加壓包扎，末梢血運良好。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后6小時內(nèi)患者體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%。術(shù)后第1天體溫升至38.0℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，半小時后復(fù)測體溫降至37.5℃。2.傷口及引流管護理：密切觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第1天引流液量約300ml，呈血性；術(shù)后第2天引流液量約150ml，顏色變淡；術(shù)后第3天引流液量約50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察切口有無腫脹、疼痛加劇等情況，定期更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.疼痛護理：術(shù)后患者疼痛明顯，NRS評分達7分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。同時指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，分散注意力。術(shù)后2小時評估疼痛評分降至4分，術(shù)后6小時降至3分。術(shù)后第2天停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，患者疼痛控制良好，NRS評分維持在2-3分。4.體位與活動護理：術(shù)后取平臥位，右下肢墊軟枕抬高20-30°，以促進靜脈回流，減輕腫脹。避免右下肢過度屈曲、內(nèi)旋、外旋，防止人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時保持身體呈直線，避免扭曲。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行右下肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組20次，每日3組；進行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每組30次，每日3組。術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起，在醫(yī)護人員保護下進行床邊站立，站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘。術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者在助行器輔助下進行行走訓(xùn)練，每次行走10-15米，每日2次。術(shù)后第7天患者右膝關(guān)節(jié)屈曲可達90°，伸直正常。5.并發(fā)癥預(yù)防護理：（1）深靜脈血栓形成預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日一次，連續(xù)使用7天。指導(dǎo)患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練，促進下肢血液循環(huán)。給予患者雙下肢穿梯度壓力彈力襪，避免下肢靜脈受壓。密切觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況，定期測量雙下肢周徑。術(shù)后第5天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。（2）感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，連續(xù)使用5天。保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)變化，術(shù)后第3天血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，體溫恢復(fù)正常。（3）病理性骨折預(yù)防：術(shù)后避免右下肢負(fù)重過早，嚴(yán)格按照康復(fù)計劃進行活動，避免劇烈運動和外傷。（4）人工關(guān)節(jié)脫位預(yù)防：告知患者術(shù)后避免盤腿坐、下蹲、過度屈曲膝關(guān)節(jié)等動作，翻身時保持患肢中立位，防止關(guān)節(jié)脫位。6.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后患者消化功能逐漸恢復(fù)，肛門排氣后開始進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者繼續(xù)進食高蛋白、高熱量、高維生素食物，如雞肉、魚肉、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合和身體恢復(fù)。術(shù)后第7天患者體重恢復(fù)至入院時水平，白蛋白水平升至40g/L。7.心理護理：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及康復(fù)情況，仍存在一定的焦慮情緒。護理人員及時告知患者手術(shù)成功，向患者展示切口愈合情況，鼓勵患者積極進行康復(fù)鍛煉。與患者家屬溝通，共同給予患者心理支持，幫助患者樹立康復(fù)信心。術(shù)后第5天患者焦慮情緒基本緩解，能主動配合康復(fù)訓(xùn)練。（三）出院前護理與指導(dǎo)患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合佳，無紅腫、滲液，右膝關(guān)節(jié)活動度可達100°，能獨立在助行器輔助下行走30米以上，無明顯疼痛及不適。于2025年4月5日達到出院標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備出院。1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)進行右膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌力量訓(xùn)練等。具體方法：（1）膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：坐在床邊，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，保持5-10秒，然后緩慢伸直，每組20次，每日3組。（2）股四頭肌力量訓(xùn)練：取平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒，放松5秒，每組20次，每日3組。（3）行走訓(xùn)練：逐漸增加行走距離和時間，從每日2次，每次30米逐漸增加至每日2次，每次100米，避免過度勞累。告知患者術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及長時間站立，3個月后可逐漸恢復(fù)正?；顒樱孕璞苊馔鈧?。2.傷口護理指導(dǎo)：告知患者出院后保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后14天到醫(yī)院拆線。如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。3.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素的飲食原則，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡，促進身體完全恢復(fù)。4.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括右膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI、血常規(guī)、血生化等，以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)及人工關(guān)節(jié)情況。如出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛加劇、活動受限、腫脹明顯或其他不適癥狀，應(yīng)及時就診。5.心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，回歸正常生活。告知患者家屬多關(guān)心、支持患者，幫助患者適應(yīng)術(shù)后生活。四、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點1.疼痛管理及時有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量，為患者的治療和康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。2.康復(fù)訓(xùn)練計劃個體化：根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式及恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃，從術(shù)前的功能鍛煉指導(dǎo)到術(shù)后的分階段康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進，促進了患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了患者的生活自理能力。3.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對術(shù)后可能出現(xiàn)的深靜脈血栓形成、感染、病理性骨折、人工關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，采取了一系列有效的預(yù)防措施，如使用低分子肝素鈣、梯度壓力彈力襪、指導(dǎo)患者進行功能鍛煉、嚴(yán)格無菌操作等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了手術(shù)的成功和患者的安全。4.心理護理貫穿始終：從患者入院到出院，護理人員始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，并采取有效的心理干預(yù)措施，如溝通交流、情感支持、成功案例分享等，幫助患者緩解了焦慮情緒，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。（二）護理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對惡性骨巨細(xì)胞瘤的病因、發(fā)病機制、術(shù)后長期康復(fù)注意事項等方面的講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度還有待提高。2.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠細(xì)致：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了詳細(xì)的計劃，但在實際指導(dǎo)時，對患者動作的規(guī)范性和力度掌握不夠細(xì)致，部分患者在進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時動作不夠標(biāo)準(zhǔn)，影響了康復(fù)效果。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，雖然與患者家屬進行了溝通，但溝通的頻率和內(nèi)容還不夠充分，對患者家屬在護理過程中遇到的問題未能及時給予解