惡性嗜鉻細胞瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，已婚，漢族，工人，因“反復(fù)陣發(fā)性頭痛、心悸伴血壓升高3個月，加重1周”于2025年3月10日收入我院泌尿外科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩。家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，伴心悸、大汗，每次發(fā)作持續(xù)約10-20分鐘，發(fā)作時自測血壓約180-200/100-110mmHg，休息后可自行緩解，未予重視。1周前上述癥狀發(fā)作頻率增加，每日發(fā)作2-3次，疼痛程度加重，伴視物模糊、惡心，無嘔吐，發(fā)作時血壓最高達220/120mmHg，休息后血壓下降緩慢，為求進一步診治來我院就診。門診查腹部超聲提示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見一大小約4.5cm×3.8cm的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。門診以“右側(cè)腎上腺占位，嗜鉻細胞瘤可能”收入院。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓170/95mmHg，身高175cm，體重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯105mmol/L，血鈣2.3mmol/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。2.內(nèi)分泌檢查：血兒茶酚胺：去甲腎上腺素1200pg/ml（正常參考值120-380pg/ml），腎上腺素250pg/ml（正常參考值0-60pg/ml），多巴胺80pg/ml（正常參考值0-80pg/ml）。尿兒茶酚胺：去甲腎上腺素850μg/24h（正常參考值15-80μg/24h），腎上腺素150μg/24h（正常參考值0-20μg/24h），多巴胺450μg/24h（正常參考值0-200μg/24h）。血皮質(zhì)醇：8am20μg/dl（正常參考值5-25μg/dl），4pm12μg/dl（正常參考值3-15μg/dl），0am5μg/dl（正常參考值0-5μg/dl）。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：8am25pg/ml（正常參考值10-60pg/ml）。3.影像學(xué)檢查：腹部增強CT：右側(cè)腎上腺區(qū)見一大小約4.8cm×4.0cm的不規(guī)則腫塊，邊界不清，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期強化程度下降，內(nèi)部可見壞死灶，腫塊與下腔靜脈分界不清，考慮惡性嗜鉻細胞瘤可能性大，伴下腔靜脈侵犯可能。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。頭顱MRI：未見明顯異常。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)65%。4.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：平均血壓165/90mmHg，最高血壓210/115mmHg（發(fā)作時），最低血壓120/75mmHg，血壓波動較大。（五）診斷與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，初步診斷為：1.右側(cè)惡性嗜鉻細胞瘤伴下腔靜脈侵犯；2.繼發(fā)性高血壓。腫瘤分期：根據(jù)歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會（ENETS）分期標準，該患者腫瘤侵犯下腔靜脈，無遠處轉(zhuǎn)移，分期為T3N0M0。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有受傷的風(fēng)險：與嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺導(dǎo)致血壓急劇升高、心悸有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險：與術(shù)后禁食水、引流液丟失有關(guān)。3.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織、手術(shù)切口有關(guān)。4.焦慮：與對疾病認知不足、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏關(guān)于惡性嗜鉻細胞瘤疾病知識、術(shù)前準備及術(shù)后康復(fù)知識。6.潛在并發(fā)癥：高血壓危象、低血壓休克、術(shù)后出血、感染、腎上腺危象等。（二）護理目標1.患者住院期間無意外受傷發(fā)生，血壓控制在相對穩(wěn)定范圍（收縮壓140-160mmHg，舒張壓80-90mmHg）。2.患者術(shù)后體液平衡得到維持，尿量正常（≥30ml/h），無脫水征象。3.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分≤3分。4.患者焦慮情緒得到改善，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握惡性嗜鉻細胞瘤相關(guān)知識、術(shù)前準備及術(shù)后康復(fù)知識。6.患者未發(fā)生高血壓危象、低血壓休克、術(shù)后出血、感染、腎上腺危象等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時有效的處理。（三）護理計劃要點1.術(shù)前護理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者血壓、心率變化，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間及伴隨癥狀。（2）用藥護理：遵醫(yī)囑給予α受體阻滯劑（酚芐明）、β受體阻滯劑（普萘洛爾）控制血壓和心率，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。（4）飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，避免刺激性食物。（5）心理護理：加強與患者溝通，講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)治療的必要性和安全性，緩解患者焦慮情緒。（6）術(shù)前準備：完成各項術(shù)前檢查，備皮、備血，腸道準備，術(shù)前禁食水等。2.術(shù)后護理計劃：（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、尿量、引流液的顏色、性質(zhì)和量。（2）體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6小時后改為半臥位，逐漸增加活動量。（3）飲食護理：術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣），逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，最后過渡到普通飲食。（4）切口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑換藥。（5）引流管護理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，記錄引流液情況。（6）并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察有無高血壓危象、低血壓休克、術(shù)后出血、感染、腎上腺危象等并發(fā)癥的征象，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（7）康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當?shù)幕顒樱龠M身體恢復(fù)，告知患者術(shù)后復(fù)查的時間及項目。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)1.病情觀察與監(jiān)測：患者入院后，給予心電監(jiān)護，每30分鐘測量一次血壓、心率，待血壓相對穩(wěn)定后改為每1小時測量一次，并詳細記錄。3月10日15:00患者出現(xiàn)頭痛、心悸，測血壓200/110mmHg，心率105次/分，立即讓患者臥床休息，避免活動，遵醫(yī)囑給予硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后復(fù)測血壓170/90mmHg，心率95次/分，癥狀有所緩解。3月11日-3月15日期間，患者每日發(fā)作頭痛、心悸1-2次，發(fā)作時血壓180-190/95-105mmHg，心率90-100次/分，遵醫(yī)囑調(diào)整酚芐明劑量（從10mgbid逐漸增加至20mgtid），患者血壓逐漸控制在150-160/85-90mmHg，心率80-85次/分，發(fā)作頻率減少至每2-3日一次。2.用藥護理：患者入院后遵醫(yī)囑給予酚芐明片口服，初始劑量10mgbid，根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)整劑量。用藥期間密切觀察患者有無頭暈、鼻塞、直立性低血壓等不良反應(yīng)。3月12日患者服藥后站立時出現(xiàn)頭暈，測臥位血壓155/88mmHg，立位血壓130/75mmHg，立即讓患者臥床休息，告知患者改變體位時動作緩慢，避免突然站立。3月14日遵醫(yī)囑加用普萘洛爾10mgtid，用藥后觀察患者心率變化，避免心率過低（低于60次/分）。同時，告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.體位與活動護理：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動、突然改變體位等誘發(fā)血壓升高的因素?；颊吲P床期間，協(xié)助其進行床上翻身、四肢活動，防止壓瘡和靜脈血栓形成。告知患者起床時應(yīng)先在床上坐起3-5分鐘，然后在床邊站立3-5分鐘，無頭暈不適再緩慢行走。4.飲食護理：給予低鹽（每日食鹽攝入量＜3g）、低脂、高蛋白（每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg）、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000-2500ml，以促進兒茶酚胺的排泄。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、咖啡、濃茶等，戒煙戒酒。5.心理護理：患者因?qū)膊×私馍跎伲瑩氖中g(shù)風(fēng)險及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間睡眠差。責(zé)任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細講解惡性嗜鉻細胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，介紹我院類似手術(shù)的成功案例，增強患者治療信心。同時，指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。經(jīng)過護理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療與護理。6.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、腹部CT、血常規(guī)、生化、凝血功能等。術(shù)前1日進行備皮（范圍：上至乳頭連線，下至?xí)幉?，兩?cè)至腋后線）、備血400ml，給予腸道準備（口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道），術(shù)前晚8時禁食，12時禁水。術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌注鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌注減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)1.病情監(jiān)測：患者于3月16日在全麻下行“右側(cè)腎上腺惡性嗜鉻細胞瘤切除術(shù)+下腔靜脈部分切除術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血約600ml，輸入紅細胞懸液2U，血漿200ml。術(shù)后返回泌尿外科ICU，給予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min）、持續(xù)導(dǎo)尿、腹腔引流管及胃管引流。術(shù)后每15-30分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸、體溫，每小時監(jiān)測一次尿量、引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后1小時患者血壓120/75mmHg，心率85次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃，尿量35ml/h，腹腔引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。術(shù)后4小時患者血壓降至95/60mmHg，心率100次/分，立即遵醫(yī)囑快速補液（生理鹽水500ml靜滴），并給予多巴胺10μg/（kg·min）靜脈泵入，30分鐘后血壓升至110/70mmHg，心率90次/分。術(shù)后6小時患者意識清醒，生命體征相對穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后24小時內(nèi)患者血壓波動在100-120/65-75mmHg，心率80-90次/分，尿量約1800ml，腹腔引流液約300ml，為淡紅色血性液體。術(shù)后第2天，患者體溫升至37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后體溫降至37.3℃。術(shù)后第3天，患者肛門排氣，拔除胃管。2.體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者改為半臥位（床頭抬高30°），利于呼吸和引流。術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上坐起，活動四肢；術(shù)后第2天，協(xié)助患者床邊站立；術(shù)后第3天，患者可在病房內(nèi)緩慢行走。體位改變時動作緩慢，避免突然改變體位引起血壓波動。3.飲食護理：術(shù)后禁食水，給予胃腸減壓，保持胃管通暢。術(shù)后第3天患者肛門排氣后，拔除胃管，開始給予少量溫開水，無不適后逐漸給予流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），術(shù)后第4天改為半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），術(shù)后第6天過渡到軟食（饅頭、蔬菜泥），術(shù)后第8天改為普通飲食。飲食給予高蛋白、高維生素、易消化食物，少量多餐，避免生冷、油膩、辛辣刺激性食物。4.切口與引流管護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第1天更換切口敷料，見切口無紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后第3天再次更換切口敷料，切口愈合佳。妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。每日記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體約300ml，術(shù)后第2天約200ml，術(shù)后第3天約100ml，術(shù)后第4天約50ml，術(shù)后第5天拔除腹腔引流管。持續(xù)導(dǎo)尿期間，保持尿管通暢，每日給予尿道口護理2次（用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部），術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，尿量正常。5.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）高血壓危象：術(shù)后密切監(jiān)測血壓，避免情緒激動、疼痛刺激等誘發(fā)因素?；颊咝g(shù)后未發(fā)生高血壓危象。（2）低血壓休克：術(shù)后由于腫瘤切除后兒茶酚胺水平急劇下降，易出現(xiàn)低血壓休克。密切監(jiān)測血壓變化，及時補液，必要時使用升壓藥物?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)一過性低血壓，經(jīng)補液、使用多巴胺后血壓恢復(fù)穩(wěn)定。（3）術(shù)后出血：觀察切口滲血、引流液顏色及量，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能。患者術(shù)后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少，無術(shù)后出血發(fā)生。（4）感染：監(jiān)測體溫變化，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜滴qd，共5天）?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)低熱，經(jīng)物理降溫后體溫恢復(fù)正常，無切口感染、肺部感染等發(fā)生。（5）腎上腺危象：由于手術(shù)切除腎上腺腫瘤，可能影響腎上腺功能，術(shù)后密切觀察患者有無乏力、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖等腎上腺危象的征象。遵醫(yī)囑術(shù)后給予氫化可的松100mg靜滴qd，共3天，逐漸減量至口服潑尼松片10mgqd，患者未發(fā)生腎上腺危象。6.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者進行適當?shù)幕顒?，從床上活動到床邊活動再到病房?nèi)活動，逐漸增加活動量，促進身體恢復(fù)。告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，注意休息，保證充足睡眠。飲食上繼續(xù)給予高蛋白、高維生素飲食，戒煙戒酒。告知患者術(shù)后需長期服用潑尼松片，不可自行停藥或增減劑量，定期復(fù)查腎上腺功能。術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查腹部CT、血兒茶酚胺、尿兒茶酚胺等，監(jiān)測病情變化。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前血壓控制到位：通過密切監(jiān)測血壓、及時調(diào)整α受體阻滯劑和β受體阻滯劑的劑量，患者術(shù)前血壓逐漸控制在相對穩(wěn)定范圍，為手術(shù)的順利進行奠定了良好基礎(chǔ)。在用藥過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)直立性低血壓時，及時采取臥床休息、指導(dǎo)緩慢改變體位等措施，確保了用藥安全。2.心理護理有效：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士主動與患者溝通，詳細講解疾病知識及手術(shù)相關(guān)信息，介紹成功案例，同時指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.術(shù)后并發(fā)癥觀察及時：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、引流液情況及各項實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的一過性低血壓，并迅速采取補液、使用升壓藥物等措施，使患者血壓很快恢復(fù)穩(wěn)定，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。同時，嚴格執(zhí)行感染預(yù)防措施，患者術(shù)后未發(fā)生嚴重感染。（二）護理不足1.術(shù)前患者對疾病知識的掌握程度不夠：雖然進行了疾病知識宣教，但在護理過程中發(fā)現(xiàn)患者及家屬對惡性嗜鉻細胞瘤的病因、預(yù)后及術(shù)后長期服藥的重要性仍存在疑問，說明宣教內(nèi)容不夠深入、全面，宣教方式不夠多樣化。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的針對性不強：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)多為一般性指導(dǎo)，未根據(jù)患者的具體情況（如年齡、身體狀況、手術(shù)情況等）制定個性化的康復(fù)計劃