惡性腫瘤護(hù)理個案——肺腺癌患者護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：58歲，職業(yè)：退休工人，婚姻狀況：已婚，育有1子1女，均已成年。入院時間：2025年3月10日，入院科室：腫瘤科，住院號：2025031008。主訴：咳嗽、咳痰伴右側(cè)胸痛2月余，加重伴痰中帶血1周。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，無咳痰，伴右側(cè)胸部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可稍緩解，無發(fā)熱、盜汗、呼吸困難等不適。自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯改善。1周前咳嗽加重，出現(xiàn)咳白色黏痰，偶有痰中帶鮮紅色血絲，量約2-3ml/日，胸痛較前加劇，夜間明顯影響睡眠，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT示：右肺上葉見一大小約3.5cm×4.2cm占位性病變，邊界不清，可見毛刺征，縱隔淋巴結(jié)腫大。為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，門診以“右肺占位性質(zhì)待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重近2月下降約5kg。（三）既往史既往高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（四）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度95%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無出血，伸舌居中。4.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形。右側(cè)胸部第3-5肋間壓痛陽性，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸動度一致，右側(cè)觸覺語顫減弱。叩診右肺上葉呈濁音，左肺叩診清音。聽診右肺上葉呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（2025年3月8日，外院）：右肺上葉見一3.5cm×4.2cm不規(guī)則軟組織密度灶，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；縱隔內(nèi)見多個腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.8cm；右側(cè)胸腔內(nèi)見少量胸腔積液。腹部CT（2025年3月11日，本院）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。頭顱MRI（2025年3月12日，本院）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝腦回清晰。全身骨掃描（2025年3月13日，本院）：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：纖維支氣管鏡檢查+活檢（2025年3月14日）：右肺上葉支氣管開口處見新生物，阻塞管腔約2/3，取組織3塊送病理檢查。病理診斷：（右肺上葉）腺癌，分化程度中等，免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67指數(shù)約30%。（六）心理社會評估患者得知自己患惡性腫瘤后，情緒低落，焦慮不安，對治療缺乏信心，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用。夜間入睡困難，易醒。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔(dān)憂和無助感?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，退休工資收入可維持基本生活，子女均有穩(wěn)定工作，愿意承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咂綍r社交范圍較窄，朋友較少，患病后更顯孤獨(dú)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與腫瘤阻塞支氣管、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.疼痛與腫瘤侵犯胸膜及周圍組織有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及治療費(fèi)用有關(guān)。5.知識缺乏與對肺癌疾病知識、治療方案及護(hù)理措施不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、化療藥物不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等）、出血。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難、咳嗽咳痰癥狀減輕。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下，睡眠質(zhì)量改善。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠良好。5.患者及家屬掌握肺癌相關(guān)知識、治療方案及自我護(hù)理技巧。6.患者無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時測量1次并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，有無呼吸困難加重。定期復(fù)查胸部CT及血?dú)夥治觯私夥尾坎∽兗靶厍环e液變化情況。（2）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，以利于呼吸。避免平臥位，防止呼吸困難加重。（3）氧療護(hù)理：根據(jù)患者血氧飽和度情況給予氧療，血氧飽和度低于93%時給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min。密切觀察氧療效果，及時調(diào)整氧流量。（4）保持呼吸道通暢：鼓勵患者有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。痰液黏稠時給予霧化吸入，如生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。必要時遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，如乙酰半胱氨酸泡騰片0.6gbid口服。（5）胸腔穿刺護(hù)理：若患者胸腔積液量增多，出現(xiàn)明顯呼吸困難時，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺抽液。術(shù)前向患者及家屬解釋穿刺目的、過程及注意事項，消除其緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者生命體征及面色變化，若出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白等不適，立即停止穿刺并給予相應(yīng)處理。術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血、滲液，指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動。2.疼痛的護(hù)理（1）疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估1次，疼痛劇烈時隨時評估，并記錄評估結(jié)果。（2）藥物止痛：根據(jù)疼痛評分遵醫(yī)囑給予止痛藥物。疼痛評分3-4分時，給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gbid口服；疼痛評分5-6分時，給予弱阿片類藥物，如可待因片30mgq6h口服；疼痛評分7-10分時，給予強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡緩釋片10mgq12h口服。用藥后密切觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量或種類。（3）非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解疼痛。給予舒適的體位，避免壓迫疼痛部位。采用局部冷敷或熱敷的方法減輕疼痛，但需注意避免燙傷或凍傷。（4）心理護(hù)理：關(guān)心患者，傾聽其疼痛感受，給予心理支持，減輕患者因疼痛引起的焦慮情緒。3.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）營養(yǎng)評估：每周測量患者體重1次，評估患者營養(yǎng)狀況。監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標(biāo)，尤其是白蛋白、血紅蛋白水平，了解患者營養(yǎng)狀況變化。（2）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食方案。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對于食欲下降的患者，可給予開胃食物，如山楂、陳皮等，或遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促進(jìn)食欲。（3）營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素500mlbid口服或鼻飼。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等，維持患者營養(yǎng)平衡。4.焦慮的護(hù)理（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹肺癌的治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。（2）家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同關(guān)心患者，減輕患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。（3）睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可給予溫水泡腳、聽輕音樂等促進(jìn)睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mgqn口服。（4）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、深呼吸訓(xùn)練等，緩解焦慮情緒。5.知識缺乏的護(hù)理（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識，采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。發(fā)放疾病知識手冊，供患者及家屬隨時查閱。（2）治療方案宣教：向患者及家屬介紹化療、放療、靶向治療等治療方法的作用、療程、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者及家屬對治療有充分的了解，積極配合治療。（3）自我護(hù)理技巧宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰、深呼吸訓(xùn)練、氧療護(hù)理等自我護(hù)理技巧。告知患者化療期間的自我護(hù)理要點，如預(yù)防感染、注意口腔衛(wèi)生、觀察不良反應(yīng)等。（4）定期復(fù)查宣教：告知患者定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目及時間，如血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT等，讓患者按時復(fù)查。6.潛在并發(fā)癥的護(hù)理（1）感染的預(yù)防與護(hù)理：保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。觀察患者體溫變化，每4小時測量1次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因并給予相應(yīng)處理。鼓勵患者適當(dāng)活動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理：①惡心嘔吐：化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如格拉司瓊3mg靜脈推注?；熎陂g觀察患者惡心嘔吐情況，指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、刺激性食物。若出現(xiàn)嘔吐，及時清理嘔吐物，保持口腔清潔，必要時給予補(bǔ)充液體，防止水電解質(zhì)紊亂。②骨髓抑制：化療后定期復(fù)查血常規(guī)，每周2-3次，觀察白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白變化情況。若白細(xì)胞低于3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次。白細(xì)胞低于1.0×10?/L時，給予保護(hù)性隔離，限制探視，病房每日紫外線消毒2次。若血小板低于50×10?/L，指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止外傷，觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血等，必要時遵醫(yī)囑給予輸血小板治療。③脫發(fā)：向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸長出，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)或帽子，保護(hù)頭皮，避免陽光直射。（3）出血的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者痰中帶血情況，記錄出血量、顏色及性質(zhì)。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，防止加重出血。若出現(xiàn)大咯血，立即讓患者取頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，防止窒息，同時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物，如垂體后葉素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，并做好搶救準(zhǔn)備。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月14日）患者入院時精神萎靡，咳嗽頻繁，咳白色黏痰，偶有痰中帶血，右側(cè)胸痛明顯，NRS評分6分，睡眠差。護(hù)理人員立即為患者安排床位，測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%。協(xié)助患者取半坐臥位，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及住院注意事項，緩解患者的陌生感。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查等。在纖維支氣管鏡檢查前，向患者及家屬詳細(xì)解釋檢查目的、過程及注意事項，消除其緊張情緒。檢查后密切觀察患者有無咯血、氣胸等并發(fā)癥，患者術(shù)后出現(xiàn)少量痰中帶血，給予臥床休息，告知患者避免劇烈咳嗽，遵醫(yī)囑給予止血藥物止血敏3.0g加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，次日痰中帶血癥狀消失。針對患者疼痛，遵醫(yī)囑給予可待因片30mg口服，用藥后1小時評估疼痛NRS評分降至3分，患者疼痛癥狀緩解。夜間患者仍有入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，患者睡眠改善，睡眠時間約6小時。飲食方面，患者食欲下降，指導(dǎo)患者少食多餐，給予清淡易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹等。每日監(jiān)測患者體重，入院時體重62kg。向患者及家屬進(jìn)行疾病知識宣教，講解肺癌的相關(guān)知識及各項檢查的目的，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。（二）化療期間護(hù)理（3月15日-4月5日）患者病理結(jié)果回報后，醫(yī)生制定化療方案：培美曲塞二鈉500mg/m2+順鉑75mg/m2，每21天為1周期，共6周期。3月15日開始第一周期化療?；熐白o(hù)理：協(xié)助患者完成化療前各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，結(jié)果均正常。向患者及家屬介紹化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；熐?0分鐘遵醫(yī)囑給予格拉司瓊3mg靜脈推注，預(yù)防惡心嘔吐?；熤凶o(hù)理：嚴(yán)格按照化療藥物使用規(guī)范配置藥物，培美曲塞二鈉需用生理鹽水溶解，順