腭部疤痕組織的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為中學(xué)教師。因“腭部外傷術(shù)后疤痕形成伴進(jìn)食不適3個(gè)月”于2025年7月10日收入我院口腔科護(hù)理單元。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史（除本次腭部外傷外）。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)傳染病史。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高163cm，BMI23.3kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前因意外摔倒時(shí)上頜部撞擊硬物，當(dāng)即出現(xiàn)腭部疼痛、出血，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。?？茩z查示腭部中縫偏右側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約2.5cm的不規(guī)則裂傷，深達(dá)黏膜下肌層，創(chuàng)口內(nèi)有少量活動(dòng)性出血。急診行“腭部裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后給予頭孢呋辛酯片（0.5gpobid）預(yù)防感染，復(fù)方氯己定含漱液含漱（10mltid）。術(shù)后7天拆線，拆線時(shí)創(chuàng)口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。但拆線后1個(gè)月，患者逐漸感覺(jué)腭部有異物感，進(jìn)食時(shí)尤其是進(jìn)食較硬食物（如米飯、饅頭）時(shí)出現(xiàn)疼痛，偶有食物殘?jiān)度诎毯蹍^(qū)域。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“腭部外傷術(shù)后疤痕組織形成”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)特殊飲食偏好，日常飲食以清淡為主。已婚，配偶及兒子均體健，家庭關(guān)系和睦。職業(yè)為中學(xué)語(yǔ)文教師，工作壓力中等，睡眠質(zhì)量尚可，每日睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)。（四）?？茩z查口腔衛(wèi)生狀況良好，牙齦無(wú)紅腫出血，牙列整齊，無(wú)齲齒及牙周病。腭部中縫偏右側(cè)可見(jiàn)一縱行疤痕組織，長(zhǎng)約2.0cm，寬約0.8cm，質(zhì)地較硬，表面黏膜色澤略蒼白，與周?chē)ｐつそ缦耷逦０毯劢M織中央略凹陷，觸診時(shí)患者訴輕度疼痛（VAS評(píng)分3分），無(wú)明顯壓痛及波動(dòng)感。疤痕周?chē)つo(wú)紅腫、滲液，無(wú)潰瘍形成。張口度正常（約3.5cm），舌運(yùn)動(dòng)靈活，吞咽功能基本正常，但吞咽時(shí)患者自覺(jué)疤痕區(qū)域有牽拉感。發(fā)音清晰，無(wú)明顯構(gòu)音障礙。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示無(wú)明顯感染及貧血。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常，排除凝血功能異常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，提示肝腎功能良好。4.口腔曲面斷層片：示上頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，無(wú)骨折線及骨質(zhì)破壞影，牙列未見(jiàn)明顯異常，排除腭部骨折及骨質(zhì)病變。5.疤痕組織超聲檢查：示疤痕組織厚度約3.2mm，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)條索狀高回聲，與深部組織界限尚清，未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)，提示為增生性疤痕。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為中學(xué)教師，注重自身形象及語(yǔ)言表達(dá)能力，因腭部疤痕導(dǎo)致進(jìn)食不適及異物感，擔(dān)心影響日常工作和生活，出現(xiàn)輕度焦慮情緒。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為52分，屬于輕度焦慮?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，配偶及兒子能給予充分的關(guān)心和照顧，患者對(duì)治療及護(hù)理抱有較高期望，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與腭部疤痕組織刺激及進(jìn)食時(shí)摩擦有關(guān)。2.進(jìn)食自理缺陷：與進(jìn)食時(shí)疤痕區(qū)域疼痛、食物嵌塞有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疤痕影響生活質(zhì)量及治療效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏腭部疤痕組織護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與疤痕組織表面黏膜完整性受損、食物殘?jiān)度嘘P(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）（1）患者疼痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至2分以下。（2）患者掌握正確的進(jìn)食方法，進(jìn)食時(shí)疼痛減輕，無(wú)食物殘?jiān)黠@嵌塞。（3）患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。（4）患者了解腭部疤痕組織的相關(guān)知識(shí)及基礎(chǔ)護(hù)理方法。（5）患者口腔衛(wèi)生良好，疤痕區(qū)域無(wú)紅腫、滲液，無(wú)感染跡象。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天，出院時(shí)）（1）患者疼痛癥狀基本消失，VAS評(píng)分維持在0-1分?；颊哌M(jìn)食恢復(fù)正常，能正常進(jìn)食軟硬適中的食物，無(wú)明顯疼痛及食物嵌塞。（3）患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分以下，能以積極心態(tài)面對(duì)疾病。（4）患者熟練掌握腭部疤痕組織的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法，并能獨(dú)立完成。（5）患者出院時(shí)無(wú)感染發(fā)生，疤痕組織質(zhì)地較前軟化，癥狀明顯改善。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予局部用藥：0.5%利多卡因凝膠涂抹疤痕區(qū)域，每日3次，餐前30分鐘使用，減輕進(jìn)食時(shí)疼痛。（2）指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、辛辣刺激及過(guò)硬食物，減少對(duì)疤痕組織的刺激。（3）采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感受。（4）每日評(píng)估患者疼痛情況，記錄VAS評(píng)分變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.進(jìn)食護(hù)理（1）指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取坐位或半坐位，頭略前傾，利于食物順利通過(guò)口腔，減少食物在疤痕區(qū)域的停留。（2）推薦患者食用溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋、豆腐等，逐漸過(guò)渡到軟飯、饅頭等軟硬適中的食物。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)食后使用溫鹽水或復(fù)方氯己定含漱液含漱，每次含漱3-5分鐘，每日4-6次，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，保持口腔清潔。?）觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食后有無(wú)不適，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。3.心理護(hù)理（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。（2）向患者詳細(xì)介紹腭部疤痕組織的治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療信心。（3）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。（4）根據(jù)患者興趣愛(ài)好，推薦患者參與一些輕松的活動(dòng)，如閱讀、聽(tīng)音樂(lè)、散步等，轉(zhuǎn)移注意力，改善心理狀態(tài)。（5）定期使用SAS量表評(píng)估患者焦慮情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整心理護(hù)理方案。4.健康教育（1）向患者講解腭部疤痕組織形成的原因、發(fā)展過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）指導(dǎo)患者正確的口腔衛(wèi)生護(hù)理方法，包括刷牙、含漱、使用牙線等，保持口腔清潔。（3）向患者介紹疤痕組織軟化的方法，如局部熱敷、按摩等，指導(dǎo)患者正確操作。（4）告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如避免進(jìn)食過(guò)硬食物、定期復(fù)查等，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性。（5）發(fā)放健康教育手冊(cè)，便于患者隨時(shí)查閱相關(guān)知識(shí)，解答患者疑問(wèn)。5.感染預(yù)防護(hù)理（1）密切觀察疤痕區(qū)域的皮膚黏膜情況，每日檢查有無(wú)紅腫、滲液、潰瘍等感染跡象。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在為患者進(jìn)行口腔護(hù)理或局部用藥時(shí)，確保操作規(guī)范，避免交叉感染。（3）指導(dǎo)患者保持口腔清潔，避免用手觸摸或擠壓疤痕區(qū)域，防止感染。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察用藥后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（7月10日-7月12日）患者于7月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士首先熱情接待患者，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及病房規(guī)章制度，協(xié)助患者完成入院各項(xiàng)檢查。入院時(shí)患者訴腭部疤痕區(qū)域有異物感，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，VAS評(píng)分為3分。SAS評(píng)分為52分，存在輕度焦慮。針對(duì)患者的疼痛癥狀，遵醫(yī)囑給予0.5%利多卡因凝膠涂抹疤痕區(qū)域，每日3次，餐前30分鐘使用。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣刺激及過(guò)硬食物，推薦食用米粥、面條等細(xì)軟食物。進(jìn)食后協(xié)助患者用溫鹽水含漱，保持口腔清潔。每日評(píng)估患者疼痛情況，7月11日患者VAS評(píng)分降至2分，7月12日降至1分，疼痛癥狀明顯緩解。在進(jìn)食護(hù)理方面，指導(dǎo)患者采取坐位進(jìn)食，頭略前傾，進(jìn)食速度放緩。7月10日患者進(jìn)食量約為平時(shí)的70%，進(jìn)食時(shí)間約30分鐘；7月11日進(jìn)食量增至平時(shí)的80%，進(jìn)食時(shí)間縮短至25分鐘；7月12日進(jìn)食量基本恢復(fù)正常，進(jìn)食時(shí)間約20分鐘，無(wú)明顯食物嵌塞。心理護(hù)理方面，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)介紹治療方案和護(hù)理措施，告知患者腭部疤痕組織通過(guò)積極治療和護(hù)理可以逐漸軟化，癥狀會(huì)明顯改善。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。7月12日再次使用SAS量表評(píng)估，患者評(píng)分為48分，焦慮情緒有所緩解。健康教育方面，向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，講解腭部疤痕組織的相關(guān)知識(shí)及口腔衛(wèi)生護(hù)理方法，指導(dǎo)患者正確刷牙和含漱。患者表示理解并能初步掌握。感染預(yù)防方面，每日檢查患者疤痕區(qū)域，未見(jiàn)紅腫、滲液等感染跡象。口腔衛(wèi)生良好，遵醫(yī)囑未使用抗生素。（二）住院中期護(hù)理（7月13日-7月20日）此階段患者疼痛癥狀基本消失，VAS評(píng)分維持在0-1分。進(jìn)食恢復(fù)正常，能正常進(jìn)食軟飯、饅頭等食物，無(wú)明顯疼痛及食物嵌塞。在疤痕組織護(hù)理方面，遵醫(yī)囑增加疤痕軟化治療，指導(dǎo)患者每日用溫?zé)崦恚囟燃s40-45℃）熱敷疤痕區(qū)域，每次15-20分鐘，每日2次。熱敷后進(jìn)行局部按摩，用指腹輕輕按摩疤痕組織，力度適中，每次5-10分鐘，每日2次，促進(jìn)疤痕組織軟化。7月17日復(fù)查疤痕組織超聲，示疤痕組織厚度約2.8mm，較入院時(shí)變薄，內(nèi)部回聲較前均勻，提示疤痕組織有所軟化。進(jìn)食護(hù)理方面，繼續(xù)指導(dǎo)患者保持良好的進(jìn)食習(xí)慣，進(jìn)食后及時(shí)含漱。觀察患者進(jìn)食情況，無(wú)不適癥狀，進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間均正常。心理護(hù)理方面，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至43分。患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極參與治療和護(hù)理過(guò)程。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與病房活動(dòng)，如與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)移注意力，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。健康教育方面，進(jìn)一步向患者講解疤痕組織康復(fù)訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)患者堅(jiān)持熱敷和按摩，告知患者康復(fù)訓(xùn)練需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能達(dá)到較好的效果?；颊弑硎緯?huì)嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。感染預(yù)防方面，繼續(xù)密切觀察疤痕區(qū)域情況，口腔衛(wèi)生良好，無(wú)感染跡象。（三）出院前期護(hù)理（7月21日-7月23日）患者病情穩(wěn)定，疤痕組織質(zhì)地較前明顯軟化，疼痛癥狀消失，進(jìn)食正常，焦慮情緒緩解。責(zé)任護(hù)士開(kāi)始為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。詳細(xì)告知患者出院后的注意事項(xiàng)：①飲食方面，繼續(xù)避免進(jìn)食過(guò)硬、過(guò)冷、過(guò)熱及辛辣刺激食物，逐漸過(guò)渡到正常飲食；②口腔衛(wèi)生方面，堅(jiān)持每日早晚刷牙，飯后含漱，使用軟毛牙刷，避免刺激疤痕區(qū)域；③疤痕康復(fù)訓(xùn)練方面，繼續(xù)每日熱敷和按摩疤痕區(qū)域，熱敷溫度控制在40-45℃，按摩力度適中，每次5-10分鐘，每日2次，堅(jiān)持3-6個(gè)月；④定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到門(mén)診復(fù)查，觀察疤痕組織恢復(fù)情況，如有不適及時(shí)就診。為患者制定出院康復(fù)計(jì)劃表，明確每日康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和時(shí)間，便于患者執(zhí)行。同時(shí)，留下科室聯(lián)系電話，方便患者隨時(shí)咨詢。7月23日患者出院，出院時(shí)患者VAS評(píng)分為0分，SAS評(píng)分為42分，疤痕區(qū)域無(wú)紅腫、滲液，口腔衛(wèi)生良好?；颊呒凹覍賹?duì)治療和護(hù)理效果滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。患者入院時(shí)存在的疼痛、進(jìn)食自理缺陷、焦慮等問(wèn)題得到了有效解決。出院時(shí)患者疼痛癥狀完全消失，進(jìn)食恢復(fù)正常，焦慮情緒明顯緩解，掌握了腭部疤痕組織的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。疤痕組織厚度較入院時(shí)變薄，質(zhì)地軟化，患者對(duì)治療和護(hù)理效果滿意。在護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。通過(guò)有效的疼痛護(hù)理，患者疼痛癥狀迅速緩解；通過(guò)科學(xué)的進(jìn)食指導(dǎo)，患者進(jìn)食功能逐漸恢復(fù)；通過(guò)針對(duì)性的心理護(hù)理，患者焦慮情緒得到改善；通過(guò)全面的健康教育，患者掌握了疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能。同時(shí)，加強(qiáng)感染預(yù)防護(hù)理，確?；颊甙踩?。（二）存在的問(wèn)題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者進(jìn)行了健康教育，但在疤痕康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)指導(dǎo)上還不夠深入，如按摩的力度、頻率等具體參數(shù)講解不夠細(xì)致，患者在實(shí)際操作中可能存在偏差。2.心理護(hù)理的個(gè)性化程度不足：在心理護(hù)理過(guò)程中，主要采用常規(guī)的溝通交流和心理支持方法，缺乏針對(duì)患者職業(yè)特點(diǎn)（中學(xué)教師）的個(gè)性化心理干預(yù)措施，如如何緩解患者對(duì)教學(xué)工作的擔(dān)憂等。3.疤痕軟化治療的效果評(píng)估不夠全面：本次護(hù)理中主要通過(guò)超聲檢查和患者主觀感受評(píng)估疤痕軟化效果，缺乏更客觀、量化的評(píng)估指標(biāo)，如疤痕硬度計(jì)測(cè)量疤痕硬度等。4.出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖然告知患者定期復(fù)查，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪制度，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況，不能及時(shí)給予進(jìn)一步的指導(dǎo)和幫助。（三）改進(jìn)措施1.深化健康教育內(nèi)容：在今后的護(hù)理工作中，針對(duì)疤痕康復(fù)訓(xùn)練等重點(diǎn)內(nèi)容，制作圖文并茂的操作視頻或示意圖，詳細(xì)講解操作方法、力度、頻率等參數(shù)，讓患者更直觀、清晰地掌握。同時(shí)，增加提問(wèn)環(huán)節(jié)，及時(shí)了解患者的掌握情況，對(duì)理解不透徹的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。2.實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理：根據(jù)患者的職業(yè)特點(diǎn)、性格特征等，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案。對(duì)于中學(xué)教師患者，可邀請(qǐng)已康復(fù)的同類職業(yè)患者分享經(jīng)驗(yàn)，緩解其對(duì)工作的擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者在身體允許的情況下，適當(dāng)進(jìn)行備課等工作，轉(zhuǎn)移注意力，增強(qiáng)自信心。3.完善疤痕軟化效果評(píng)估體系：引入疤痕硬度計(jì)、色差儀等客觀評(píng)估工具，定期測(cè)量疤痕的硬度、顏色等指標(biāo)，結(jié)合超聲檢查和患者主觀感受，全面、客觀地評(píng)估疤痕軟化效果，為調(diào)整護(hù)理措施提供更科學(xué)的依據(jù)。4.建立健全出院隨訪制度：制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間、隨訪方式（電話隨訪、門(mén)診隨訪、家庭隨訪等）和隨訪內(nèi)容。出院后1周內(nèi)進(jìn)行首次電話隨訪，了解患者出院后的康復(fù)情況、飲食睡眠情況及有無(wú)不適；1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，復(fù)查疤痕組織恢復(fù)情況，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練效果，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。同時(shí)，建立患者隨訪檔案，記錄隨訪信息，為后續(xù)護(hù)理工作提供參考