腭部皮脂腺囊腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者女性，45歲，漢族，已婚，育有1子1女，職業(yè)為小學(xué)教師。因“腭部發(fā)現(xiàn)腫物2年，進(jìn)行性增大3個(gè)月”于2025年3月10日收入我院口腔頜面外科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。家族中無類似疾病史，無遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無意中發(fā)現(xiàn)腭部中線偏右側(cè)有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較軟，無明顯疼痛、瘙癢，無吞咽困難、發(fā)音異常，未予重視。此后腫物緩慢生長(zhǎng)，3個(gè)月前自覺腫物生長(zhǎng)速度加快，目前已增至鴿蛋大小，進(jìn)食時(shí)偶有異物感，咀嚼時(shí)輕微不適，無發(fā)熱、頭痛，無鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腭部皮脂腺囊腫”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.一般檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重63kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.專科檢查：口腔衛(wèi)生狀況良好，牙齦無紅腫、出血，牙齒排列整齊，無齲齒、殘根。腭部中線偏右側(cè)可見一腫物，大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm，呈圓形，表面黏膜色澤正常，質(zhì)地中等偏軟，邊界清楚，活動(dòng)度可，無壓痛，與周圍組織無明顯粘連。腫物表面無破潰、流膿，擠壓時(shí)無分泌物溢出。張口度正常，約3.5cm，張口型正常。舌運(yùn)動(dòng)自如，味覺正常。咽后壁無充血，扁桃體無腫大。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。血糖5.3mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均未見異常。傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮?。2.影像學(xué)檢查：口腔頜面部CT平掃+增強(qiáng)（2025-03-10）：腭部中線偏右側(cè)可見一類圓形低密度灶，大小約2.8cm×2.4cm×1.9cm，邊界清晰，密度均勻，CT值約15Hu，增強(qiáng)掃描病灶無明顯強(qiáng)化，病灶周圍軟組織無明顯腫脹，頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，無骨質(zhì)破壞。提示：腭部囊性占位性病變，考慮皮脂腺囊腫可能性大。3.病理穿刺檢查：于局麻下行腫物細(xì)針穿刺，抽出少量淡黃色清亮液體，涂片鏡檢可見大量皮脂腺細(xì)胞及少量角質(zhì)碎屑，未見惡性細(xì)胞。病理診斷提示：符合皮脂腺囊腫特征。（五）評(píng)估總結(jié)患者為中年女性，腭部皮脂腺囊腫診斷明確，腫物較大，已出現(xiàn)進(jìn)食異物感等不適癥狀，具備手術(shù)切除指征。患者既往體健，無手術(shù)禁忌證，身體狀況良好，能夠耐受手術(shù)。但患者對(duì)手術(shù)存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況。同時(shí)，患者作為教師，對(duì)術(shù)后發(fā)音及進(jìn)食功能恢復(fù)要求較高，需在護(hù)理過程中重點(diǎn)關(guān)注。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛及恢復(fù)時(shí)間有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)腭部皮脂腺囊腫疾病知識(shí)、手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔內(nèi)細(xì)菌滋生有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口刺激有關(guān)。5.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后傷口疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。6.語言溝通障礙的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后傷口疼痛、腫脹影響發(fā)音有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、傷口裂開、瘢痕形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。2.患者及家屬掌握腭部皮脂腺囊腫的疾病知識(shí)、手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。3.患者術(shù)后未發(fā)生感染，傷口愈合良好。4.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評(píng)分≤3分。5.患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入充足，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍。6.患者術(shù)后語言溝通功能恢復(fù)良好，無明顯溝通障礙。7.患者術(shù)后未發(fā)生出血、傷口裂開、瘢痕形成等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：做好患者心理護(hù)理，緩解焦慮情緒；完善術(shù)前各項(xiàng)檢查與準(zhǔn)備工作；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教，指導(dǎo)術(shù)前注意事項(xiàng)。2.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征及病情變化，重點(diǎn)關(guān)注傷口情況；做好疼痛管理，有效緩解術(shù)后疼痛；加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入；關(guān)注患者語言溝通情況，提供必要的溝通支持；做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防護(hù)理。3.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后傷口護(hù)理、飲食、休息、用藥等注意事項(xiàng)；告知患者復(fù)診時(shí)間及異常情況及時(shí)就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者入院后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。通過耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因主要是擔(dān)心手術(shù)疼痛、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)效果。針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士向患者詳細(xì)介紹腭部皮脂腺囊腫的疾病性質(zhì)、手術(shù)的必要性及安全性，講解手術(shù)的過程、麻醉方式及術(shù)后恢復(fù)情況，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻資料，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，緩解其緊張情緒。經(jīng)過多次溝通與心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第2天焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分由入院時(shí)的58分降至45分，表示愿意積極配合手術(shù)治療。2.術(shù)前檢查與準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查、口腔頜面部CT等，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)并告知醫(yī)生。術(shù)前1天遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，清潔面部及口腔。指導(dǎo)患者術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時(shí)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予患者溫鹽水灌腸，清潔腸道，預(yù)防術(shù)后便秘。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予患者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。同時(shí)，準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、物品及藥品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.術(shù)前健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備的目的及配合方法、術(shù)前用藥的作用等。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如疼痛、腫脹、吞咽困難等，及應(yīng)對(duì)措施，讓患者有心理準(zhǔn)備。同時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)前保持良好的睡眠，避免熬夜，以良好的身體狀態(tài)迎接手術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年3月12日在全麻下行“腭部皮脂腺囊腫切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后安返病房?；夭》亢?，給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至病情穩(wěn)定。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。術(shù)后6小時(shí)改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。2.傷口護(hù)理：密切觀察術(shù)區(qū)傷口情況，注意傷口有無滲血、滲液，敷料是否整潔、固定。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，術(shù)區(qū)敷料有少量淡紅色滲血，屬于正?，F(xiàn)象，告知患者不必緊張，及時(shí)更換滲濕的敷料，保持傷口干燥清潔。指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏，防止傷口裂開。術(shù)后第1天，遵醫(yī)囑為患者更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，患者無明顯疼痛。術(shù)后第3天，再次更換敷料，傷口愈合良好，無感染跡象。同時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)后避免用手觸摸傷口，防止細(xì)菌感染。3.疼痛管理：術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予患者口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后疼痛評(píng)分降至4分。術(shù)后12小時(shí)，患者疼痛評(píng)分再次升至5分，遵醫(yī)囑給予患者肌內(nèi)注射曲馬多100mg，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分。此后，根據(jù)患者疼痛情況，適時(shí)給予止痛藥物，確?；颊遃AS疼痛評(píng)分≤3分。同時(shí)，采用非藥物止痛方法，如分散患者注意力，與患者聊天、聽音樂等，緩解患者疼痛。術(shù)后第2天，患者疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分維持在2-3分，術(shù)后第3天，疼痛基本緩解，VAS評(píng)分降至1-2分。4.口腔護(hù)理：術(shù)后口腔護(hù)理是預(yù)防感染的重要措施。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)患者用冷開水輕輕漱口，避免用力漱口，防止傷口出血。術(shù)后24小時(shí)后，遵醫(yī)囑給予患者使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。護(hù)士每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，采用壓舌板輕輕撐開口腔，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及牙齦，動(dòng)作輕柔，避免觸碰傷口。同時(shí)，觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后患者口腔衛(wèi)生良好，未發(fā)生口腔感染。5.飲食護(hù)理：術(shù)后飲食指導(dǎo)對(duì)患者恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后6小時(shí)，患者意識(shí)清醒，無惡心、嘔吐，可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，避免過熱、過硬食物，防止刺激傷口。術(shù)后第1天，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，指導(dǎo)患者小口慢咽，避免用力咀嚼。術(shù)后第2天，根據(jù)患者傷口恢復(fù)情況，可逐漸過渡到軟食，如軟飯、饅頭、魚肉等，避免辛辣、刺激性食物。術(shù)后第3天，患者進(jìn)食情況良好，可正常進(jìn)食軟食。同時(shí)，指導(dǎo)患者少食多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足。術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白水平維持在35g/L以上。6.語言溝通護(hù)理：術(shù)后患者因傷口疼痛、腫脹，可能出現(xiàn)發(fā)音不清、溝通困難等情況。護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽患者的表達(dá)，采用手勢(shì)、寫字板等方式與患者進(jìn)行溝通，了解患者的需求。鼓勵(lì)患者術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，從簡(jiǎn)單的單詞開始，逐漸過渡到句子，促進(jìn)語言功能恢復(fù)。術(shù)后第1天，患者發(fā)音稍顯模糊，但能基本表達(dá)自己的需求；術(shù)后第2天，腫脹明顯減輕，發(fā)音逐漸清晰；術(shù)后第3天，語言溝通功能基本恢復(fù)正常。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無出血、傷口裂開、瘢痕形成等并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，密切觀察患者傷口滲血情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、用力咳嗽、打噴嚏等，防止傷口裂開。觀察傷口愈合情況，有無瘢痕增生跡象，術(shù)后第5天，傷口拆線，傷口愈合良好，無瘢痕增生。同時(shí)，觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后患者未發(fā)生任何并發(fā)癥。（三）出院指導(dǎo)患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月18日出院。出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.傷口護(hù)理：出院后繼續(xù)保持傷口清潔干燥，避免沾水，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4次，持續(xù)1周。避免用手觸摸傷口，防止感染。如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時(shí)就診。2.飲食指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免食用辛辣、刺激性食物，避免過熱、過硬食物，宜進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等，促進(jìn)傷口愈合。3.休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗生素3天，預(yù)防感染。如出現(xiàn)疼痛，可口服布洛芬緩釋膠囊緩解。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診，檢查傷口愈合情況。如出現(xiàn)傷口出血、腫脹、疼痛加劇等異常情況，隨時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者術(shù)前焦慮情緒，護(hù)士通過詳細(xì)的溝通與心理疏導(dǎo)，結(jié)合成功案例展示，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)配合度?；颊呷朐簳r(shí)SAS評(píng)分58分，術(shù)前降至45分，術(shù)后情緒穩(wěn)定，積極配合護(hù)理工作。2.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量與種類，確?；颊咝g(shù)后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評(píng)分維持在較低水平，提高了患者的舒適度。3.口腔護(hù)理細(xì)致到位：術(shù)后嚴(yán)格按照口腔護(hù)理規(guī)范進(jìn)行操作，指導(dǎo)患者正確漱口，保持口腔清潔，有效預(yù)防了口腔感染的發(fā)生?；颊咝g(shù)后口腔黏膜無紅腫、潰瘍，傷口愈合良好。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不夠：雖然術(shù)前、術(shù)后及出院時(shí)都進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，如術(shù)后發(fā)音練習(xí)的具體方法、頻率等未進(jìn)行深入講解，導(dǎo)致患者術(shù)后初期發(fā)音練習(xí)效果不夠理想。2.出院隨訪機(jī)制不完善：目前僅告知患者復(fù)診時(shí)間，未建立完善的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的恢復(fù)