腦梗死臨床診療指南一、概述腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是腦血管病中最常見(jiàn)的類型，約占全部急性腦血管病的70%。其具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.血管壁病變：以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見(jiàn)，常伴有高血壓，高血壓與動(dòng)脈硬化相互促進(jìn)，使血管管腔狹窄或血栓形成。此外，還包括動(dòng)脈炎（如風(fēng)濕、結(jié)核、梅毒等所致）、先天性血管?。ㄈ缪芑?、先天性狹窄等）、血管損傷（外傷、手術(shù)等）等。2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：如心臟瓣膜病、心肌梗死、心律失常（特別是心房顫動(dòng)）等，可形成心臟附壁血栓，脫落后隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦栓塞。血壓的急劇波動(dòng)，如嚴(yán)重低血壓，可導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦梗死。3.血液成分和血液流變學(xué)改變：各種原因所致的血液凝固性增加，如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥等，以及血液黏稠度增加，均可促使血栓形成。此外，應(yīng)用抗凝劑、抗血小板藥物不當(dāng)，也可能導(dǎo)致出血性腦梗死。（二）發(fā)病機(jī)制1.血栓形成：在動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)膜損傷，血小板黏附、聚集，形成血栓，使血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧。2.栓塞：心臟或其他部位的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞血管，引起相應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血壞死。3.血流動(dòng)力學(xué)改變：當(dāng)血壓過(guò)低或腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，腦灌注壓下降，可導(dǎo)致腦缺血。三、臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)腦梗死好發(fā)于中老年人，多有高血壓、糖尿病、心臟病等病史。部分患者在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的表現(xiàn)，如短暫的肢體無(wú)力、麻木、言語(yǔ)不利等，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可自行緩解。起病較急，常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分患者在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)達(dá)到高峰。（二）不同血管閉塞的臨床特點(diǎn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死-大腦中動(dòng)脈閉塞：最為常見(jiàn)。主干閉塞時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲（“三偏”綜合征），優(yōu)勢(shì)半球受累可伴有失語(yǔ)。皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱及偏身感覺(jué)障礙，以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。深穿支閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲。-大腦前動(dòng)脈閉塞：近段阻塞時(shí)，因前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好可無(wú)癥狀。遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，可伴有小便失禁。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)精神癥狀、雙下肢癱等。2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死-椎動(dòng)脈閉塞：可出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征），表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、聲音嘶啞、同側(cè)面部痛溫覺(jué)減退、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退等。-基底動(dòng)脈閉塞：主干閉塞時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的腦干損害癥狀，如昏迷、四肢癱、瞳孔縮小等，常迅速死亡?；讋?dòng)脈分支閉塞可導(dǎo)致腦干不同部位梗死，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如腦橋梗死可出現(xiàn)閉鎖綜合征，患者意識(shí)清楚，但四肢癱、不能言語(yǔ)、僅能以眼球運(yùn)動(dòng)示意。四、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：是最常用的檢查方法，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)多無(wú)明顯異常，24小時(shí)后可出現(xiàn)低密度梗死灶。對(duì)早期腦出血的鑒別診斷有重要價(jià)值。2.頭顱MRI：對(duì)腦梗死的早期診斷敏感性較高，發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯示T1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)的梗死灶。彌散加權(quán)成像（DWI）可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)檢測(cè)到缺血病灶，是早期診斷腦梗死的重要方法。3.腦血管造影（DSA）：是診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及病變情況，如血管狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤等，但為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。4.頸部血管超聲：可檢測(cè)頸部血管的結(jié)構(gòu)和血流情況，了解有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血管狹窄等病變。5.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可檢測(cè)顱內(nèi)血管的血流情況，評(píng)估腦血管的功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞等病變。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)、凝血功能：了解患者的血液基本情況，排除血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。2.血糖、血脂、肝腎功能：評(píng)估患者的代謝狀態(tài)，了解有無(wú)糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。3.心肌酶、心電圖：排除心肌梗死等心臟疾病，了解心臟功能。五、診斷及鑒別診斷（一）診斷主要根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。中老年患者，有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，突然起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等，結(jié)合頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶，即可診斷。（二）鑒別診斷1.腦出血：起病更急，多在活動(dòng)中發(fā)病，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高，頭顱CT可見(jiàn)高密度出血灶。2.腦腫瘤：起病相對(duì)較緩慢，可逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱CT或MRI有助于鑒別。3.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀持續(xù)時(shí)間短，一般不超過(guò)24小時(shí)，且影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。4.顱內(nèi)感染：可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，伴有腦膜刺激征，腦脊液檢查有助于診斷。六、治療（一）一般治療1.保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。2.控制血壓：急性腦梗死患者血壓一般不需要緊急降低，除非血壓過(guò)高（收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg），可在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎降壓。3.控制血糖：高血糖會(huì)加重腦損傷，應(yīng)將血糖控制在合理范圍內(nèi)。低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正。4.營(yíng)養(yǎng)支持：不能進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。5.防治并發(fā)癥：如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身、拍背，必要時(shí)應(yīng)用抗生素等藥物治療。（二）溶栓治療1.靜脈溶栓：是目前治療急性腦梗死最有效的方法之一。常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶。rt-PA治療時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)，尿激酶治療時(shí)間窗為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)。溶栓治療可使部分患者血管再通，恢復(fù)腦血流，但也有出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2.動(dòng)脈溶栓：適用于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的大腦中動(dòng)脈等大血管閉塞患者。通過(guò)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入梗死部位的血管內(nèi)，提高溶栓效果。但動(dòng)脈溶栓需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生操作，且費(fèi)用較高。（三）抗血小板治療未進(jìn)行溶栓治療的患者，應(yīng)在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物，以抑制血小板聚集，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急性腦梗死合并高危因素的患者，可采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療。（四）抗凝治療一般不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。對(duì)于心源性腦栓塞、伴有高凝狀態(tài)等特殊情況的患者，可在醫(yī)生評(píng)估后謹(jǐn)慎使用抗凝藥物，如肝素、華法林等?？鼓委熯^(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，防止出血并發(fā)癥。（五）神經(jīng)保護(hù)治療可應(yīng)用一些具有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，如依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等，以減輕腦缺血損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（六）康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療，一般在患者生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展后48小時(shí)即可開(kāi)始?？祻?fù)治療包括肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活自理能力。（七）外科治療對(duì)于大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成的患者，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)等外科手術(shù)治療，以挽救患者生命。七、預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防針對(duì)未發(fā)生過(guò)腦梗死的人群，主要是控制危險(xiǎn)因素。1.控制高血壓：定期測(cè)量血壓，遵醫(yī)囑服用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍內(nèi)。2.控制血糖：有糖尿病的患者應(yīng)積極控制血糖，定期監(jiān)測(cè)血糖，合理飲食、運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用降糖藥物。3.調(diào)節(jié)血脂：低脂飲食，必要時(shí)應(yīng)用他汀類等降脂藥物，降低血脂水平。4.戒煙限酒：避免吸煙和過(guò)量飲酒。5.合理飲食：減少鈉鹽和飽和脂肪的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。6.適量運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等。（二）二級(jí)預(yù)防針對(duì)已發(fā)生過(guò)腦梗死的患者，除了控制上述危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷），對(duì)于心源性腦栓塞患者應(yīng)長(zhǎng)期服用抗