超重或肥胖成人實體器官移植受者體重管理專家共識(2025版)移植受者體重管理專家共識(2025版)》。該共識主要圍繞實體器器官移植全程管理的醫(yī)務工作者對實體器官移植合并超重/肥胖人群實體器官移植(solidorgantransplant,SOT)是挽救終末期示，2021年共有19326例患者接受各類器官移植手術(shù)，有118924例患者活躍在移植等待名單中，包括腎移植等待者97817例、肝移植等待者17788例、心臟移植等待者2096例、肺移植等待者1223例。隨著肥胖患病率的升高，其成為器官移植受者的重要合并狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，20%的腎移植受者、15%~30%的肝移植受者、17%~27%會減少患者接受器官移植的機會[31],也會增加器官移植受者的排斥和死亡風險[4]。在器官移植后，由于免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素)的使用、食欲增加/飲食限制的解除、身體活動的限制及分解代謝向合成代謝的轉(zhuǎn)變等原因5-6],受者會出現(xiàn)不同程度的體重增加。在移植后12個月時，53.4%的腎移植受者、51.5%的肝移植受者、51.7%的心臟移植受者和33.1%的肺移植受者合并超重/肥胖7。體重的增加會進一步增加移植后糖尿病(post-transplantdiabetesmelli因此，明確器官移植合并超重/肥胖的流行病學和風險，闡明超重/肥胖對移植受者早期和遠期結(jié)局的影響，解釋潛在的機制，并采國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022版)》編寫。由中國研寫專家組與審閱專家組，上述委員會成員包括內(nèi)分泌科、移植外科、群是超重/肥胖的SOT受者。共識主要內(nèi)容包括移植合并超重/肥胖的流行病學、危害、機制、篩查、診斷、生活方式干預、藥物治療和代謝手術(shù)等。三、證據(jù)檢索與系統(tǒng)評價共識編寫組在共識工作啟動會后，嚴格進行文獻檢索、篩選與評價。以“Obesity,Weightgain,Solidorgantransplantation,Kidneytransplantation,Livertransplantation,Hearttransplantation,Lungtransplantation,BodymassLifestyleintervenmetabolicsurgery”和“肥胖、移植后肥胖、移植后體重增加、腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植、體質(zhì)量指數(shù)、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率、腰圍、生活方式干預、奧利司他、GL體激動劑、SGLT2i、減重手術(shù)、代謝手術(shù)”等為檢索詞，系統(tǒng)檢索Library、SpringerLink、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務平臺和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫，納入移植等待者、受者超重/肥胖相關(guān)指南、Meta分析、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗 (randomizedcontrolledtrial,RCT)、觀察研究、病例報告和意見共識等。共識編寫組嚴格按照方法學要求，堅持以患者問題為導向、服務臨床為宗旨，收集證據(jù)并對證據(jù)進行質(zhì)量分級。將證據(jù)級別分為A、B、C,證據(jù)級別A基于多項RCT或Meta分析得出，證據(jù)級別B基于單項RCT或多項非隨機對照試驗得出，證據(jù)級別C僅為專家共識意見和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果?；谖墨I復習和數(shù)據(jù)分析，參考國內(nèi)外指南的相關(guān)推薦意見，由執(zhí)筆者形成推薦意見(表1),編寫專家對有意見分歧的核心問題及三審，再由執(zhí)筆者匯總修改審核意見，最終由通信作者審核定稿。推薦內(nèi)容1A2肥胖增加器官移植受者早期并發(fā)癥的發(fā)生風險，如移植物功能延遲恢復、急性排斥A3A456器官移植受者應進行生活方式干預，建議地中海飲食和DASH飲食，在術(shù)后盡早開始適當運動，有助地中海飲食和DASH飲食B,于預防體重增加，改善生活質(zhì)量7BMI>28.0kg/m2,或BMI>24.0kg/m2且至少有1種主要肥胖相關(guān)合并癥的器官移植受者在生活方式干疫抑制劑等藥物間相互作用，以及在該人群中A8超重/肥胖的PTDM或T2DM器官移植(腎移植、肝移植、心臟移植)受者可應用GLP-1RA減輕體重B9超重/肥胖的PTDM或T2DM器官移植(腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植)受者可應用GIP/C超重/肥胖的PTDM或合并T2DM器官移植(腎移植、肝移植和心臟移植)受者可應用SGLT腎移植A,肝移植B,心臟移植BBMI>37.5kg/m2,或BMI≥32.5kg/m2且至少有1種主要肥胖相關(guān)合并癥的器官移植受者在移能穩(wěn)定的狀態(tài)下可考慮減重與代謝手術(shù)，結(jié)合受者自身情況及醫(yī)師的B減重與代謝手術(shù)術(shù)式的選擇：推薦腎移植、肝移植和心臟移植受者選擇SG.肺移腎移植B,肝移植B,心臟移植B,官移植受者遠期結(jié)局B與代謝外科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、營養(yǎng)科和精神心理科等C推薦意見1器官移植受者超重/肥胖的診斷標準：建議以體重指準，超重為24.0kg/m2≤BMI≤27.9kg/m2,肥胖為BMI≥28.0kg/m2,其他指標(腰圍、腰臀比、內(nèi)臟脂肪面積、體脂率等)作目前超重/肥胖的界定主要依據(jù)體重指數(shù)(bodymassind作為評價指標，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization對體重的診斷標準[103:超重為25.0kg/m2≤BMI≤29.9kg/m2,I級推薦意見2肥胖增加器官移植受者早期并發(fā)癥的發(fā)生風險，如移推薦意見3肥胖增加器官移植受者遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險，如移一項納入46645例成人心臟移植等待者的隊列研究，根據(jù)BMI進行分層(分為18.5~24.9、25.0~29.9、30.0~34.9、35.0~39.9和40.0~55.0kg/m25層),結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植等待時間隨著BMI的增加而增加，移植概率降低，移植死亡風險升高(P0.001)[20]。BMI為40.0~55.0kg/m2的移植等待者等待時間最長[225(52,609)d]。多項研究顯示，BMI≥35.0kg/m2(Ⅱ級和Ⅲ級肥胖)與手術(shù)風險高、性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis,進而導致長期生存率降低[21-24]。肥胖(尤其是Ⅱ級和Ⅲ級肥胖)與一。針對腎移植，改善全球腎臟病預后組織(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO腎臟移植術(shù)前準備操作指南(2023版)》建議腎移植等待者的BMI最好控制在30.0kg/m2以下26]。心臟移植、肺移植均以BMI≥35.0疾病(PTDM、血脂異常、高尿酸血癥等)、心血管疾病等，并增加全kg/m2相比，BMI≥30.0kg/m2與死亡率增加有關(guān)，移植術(shù)后1年、2年和3年移植物的存活率降低，移植受者生存率降低[22]。另一項納風險增加50%,急性排斥反應風險增加17%,手術(shù)時間延長45min,住院時間延長2.3d,傷口感染和切口疝風險增加3倍，傷口裂開風加9%(P=0.044)[29]。肥胖會增加動脈粥樣硬化性心血管疾病 素發(fā)生風險。一項納入144例移植時間超過1年、中位年齡為54歲受者的研究顯示，腹型肥胖移植受者的高血壓發(fā)生風險增加1.36倍 觀察性研究同樣提示，肥胖是導致受者移植后死亡的獨立危險因素[31-32]。一項納入40742例肺移植受者的13項隊列研究的薈萃分析顯示，肥胖的肺移植等待者比BMI正常者移植后死亡風險高33。一、生理因素液體潴留、代謝狀態(tài)的轉(zhuǎn)變以及肝臟去神經(jīng)化等均可能導致體重增加。移植后腎或肝功能的變化會導致體內(nèi)水分和電解質(zhì)失衡，引發(fā)液體潴留。代謝狀態(tài)從移植前的分解代謝狀態(tài)(如器官衰竭、肌肉萎縮、食欲不振和體重下降)向移植后的合成代謝狀態(tài)(如康復、營養(yǎng)狀況改善和體重增加)轉(zhuǎn)變，這一過程涉及體成分變化、脂肪因子及表觀遺傳學表達。在肝移植受者中，“肌少癥性肥胖”的發(fā)生率高達88%[34]。此外，肝移植后的去神經(jīng)化可能導致飲食結(jié)構(gòu)改變、促進胰島素抵抗，熱量攝入增加而消耗減少，導致體重增加[35]。二、藥物因素皮質(zhì)類固醇(如潑尼松)可提升食欲、促進脂肪沉積和水鈉潴留，導致體重增加；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(環(huán)孢素A或他克莫司)引起高血壓和糖尿病、高脂血癥等代謝異常[36];抗代謝藥物(霉酚酸類)的劑量與體重增加呈負相關(guān)37]。三、行為和心理因素免疫抑制劑(糖皮質(zhì)激素)的使用可能加劇饑餓感，增加食物攝入量；術(shù)后恢復期間，為保護新器官，移植受者往往會減少體力活動和運動量，靜息能量消耗降低、新陳代謝減慢，促進體重增加39;術(shù)后因心理壓力和情緒波動(焦慮或抑郁)也可能促使移植受者采取不健康的飲食和生活方式，間接促進體重增加。訪6年，結(jié)果顯示，BMI和腰圍每增加1個標準差，未調(diào)整的死亡風險比(95%CI)分別為0.94(0.78~1.13)和1.20(1.00~1.45)。在調(diào)整腰圍后，較高的BMI與較低的死亡率相關(guān)(HR=0.48,95%CI0.34~0.69,P0.001),而調(diào)腰圍似乎比BMI更能作為肥胖的預后指標。人脂肪含量占體重的10%~20%(男)或15%~25%(女)。中國成人體脂率≥25%(男)或≥30%(女)可診斷為肥胖。目前測量脂肪含量的cm2診斷為腹型肥胖，我國《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識(2021年)》將內(nèi)臟型肥胖定義為VFA>100cm2[45]。常用檢測方般定位推薦在腰2~3椎間盤層面進行內(nèi)臟脂肪測量，CT平掃聯(lián)合定面內(nèi)的內(nèi)臟脂肪面積及皮下脂肪面積。磁共振波譜技術(shù)(magneticresonancespectrum,MRS)通過化學位移成像能夠安全、無創(chuàng)地檢推薦意見5器官移植受者合并超重/肥胖時應進行代謝紊亂、骨(一)代謝紊亂評估包括糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、非酒精性脂肪性肝病受者PTDM的患病率為2%~50%,心臟移植受者為20%~30%,肝移植受腎移植受者中的患病率為11%~21%,腎移植受者的肌少癥性肥胖與不單中心前瞻性研究用生物電阻抗法，分別在移植后(4.0±3.2)年和 (7.6±3.1)年，對100例受試者體脂成分進行測量，結(jié)果顯示無受從19.0%增加到22.0%,肥胖患病率從32.0%增加到37.0%[4]。這項(二)骨健康評估成人SOT受者存在多種引起代謝性骨病的危險因素(免疫抑制劑的應用、基礎(chǔ)慢性疾病等),容易發(fā)生代謝性骨關(guān)節(jié)病變(骨質(zhì)疏松、骨壞死等)[597,肥胖加劇骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生和發(fā)展。因此，器官移植超重/肥胖受者應常規(guī)進行代謝性骨病的篩查和評估。評估方法包括臨床表現(xiàn)(關(guān)節(jié)疼痛、活動能力、關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等)、實驗室檢查 (血鈣、磷、維生素D水平和骨標志物)以及影像學檢查(骨密度、X線、CT、MRI檢查)。(三)移植物功能評估Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、干預28.0kg/m2≤BMI<32.5kg/m2充分溝通后酌情考慮實施減重與代謝手術(shù)注：BMI為體重指數(shù)；"表示BMI≥24.0kg/m2且至少有1種主要肥胖相關(guān)合并癥或BMI≥28.0kg/m2;肥胖相關(guān)合并癥包括但不限于血糖異常、血脂異常、高血壓、代謝相關(guān)性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等推薦意見6器官移植受者應進行生活方式干預，建議地中海飲食和終止高血壓膳食療法(DASH)飲食(B),在術(shù)后盡早開始適當運低[69]。評估在生活方式干預基礎(chǔ)上應用減重藥物或手術(shù)治療的療效和安全性，單純生活方式干預針對的是器官移植受者(沒有限定于超重/肥胖)。一項納入151例肝移植受者的RCT研究，在移植術(shù)后2個月給臨床研究顯示，地中海飲食和終止高血壓膳食療法(dietaryapproachestostophypertension,DASH)飲食對移植后生存率和納入632例成年腎移植受者，給予其DASH飲食干預，結(jié)果顯示，與險(RR=0.95,P=0.008)和全因死亡風險(RR=0.95,P=0.01)均降納入21項RCT研究(736例器官移植受者)的系統(tǒng)性評價和薈萃分析，共包括腎移植11項(408例)、心臟移植6項(198例)、肺移植2項(50例)、肝移植2項(80例),其結(jié)果表明運動訓練可提移植受者生活質(zhì)量70]。不同臟器移植術(shù)后恢復的時間不同，開始運氧消耗量和6min步行距離71]。心臟移植受者在術(shù)后6個月開始康1個月開始運動和飲食干預，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，干預組比對照組運動耐力明顯增強[73]。術(shù)后5個月中高強度的阻力和耐力訓練可以改善肝移植后1~6個月應在陪護下進行運動。移植術(shù)后超過6個月可在家中強度同普通人，每周可進行150min中等到高強度有氧或有氧加阻力松或骨折高風險受者需避免高沖擊運動(如跳躍、劇烈跑動)。術(shù)后早期(6~8周內(nèi))存在切口愈合問題時，應限制涉及核心肌群的劇烈運動(如舉重)。肺移植后存在氣道并發(fā)癥(支氣管狹窄、閉塞性細點的奧利司他，以及基于營養(yǎng)刺激激素(nutrient-stimulatedhormone,NuSH)受體靶點研發(fā)的相關(guān)藥物，該類藥物在中樞、外周維持減重效果的個體，或嘗試生活方式干預效果不佳時(如生活方式干預在起始3~6個月內(nèi)未達到至少5%的體重下降預期),肥胖/超重基線體重試驗組與時或餐后1h內(nèi))FDA1999年，EMA1998年。NMPA2001年通過作用于胃脂肪酶和胰脂肪酶的活性位點的游離斯肪酸和單?；视?，進而影響TG的吸收，減少熱量攝入全球；體重(110.4±16.3)全球1年”;分別為10.6和6.2kg,P<D.001吸收kg;BMI(37.3±4.2)kg/m2中國24周“:分別為6.1和30kg.PcDDr中國：體重(80.9±11.2)kg擬交感神經(jīng)藥氦基丁劑和碳酸酐酶抑制劑15mg92mg,口服，1次4,早)芬特明是擬交感神經(jīng)胺類厭食藥物，促進下丘腦釋放兒茶酚胺，通過減少食欲減重。托吡酯可通過增強γ氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)活性、調(diào)節(jié)電壓門控離子通道、抑制興奮性谷氨酸受全球：體重(115.2±20.7)全球15mg92mg組，56周：分別為10.9%kg:BMI(41.9±6.0)kg/m2和15%5-羥色胺再攝取抑晚口服)EMA2015年安非他酮是去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺的多巴胺水平，抑制食欲。納曲酬是阿片樣中樞，減少食物攝人全球：體重(100.3±16.6)全球56周“:分別為6.2和1.3kg,P<皮下注射，1次AD)FDA2014年，EMA2015年，F(xiàn)DA2021年，F(xiàn)MA2021年，AMPA2024年胰高糖素樣肽-1受體激動劑作用于下丘腦，增少胃酸分泌，起到減重作用全球20周；分別為7.2和2.8kg,P<0.001,中國24周自身對照數(shù)據(jù)甲：(7.34±423)kg中國：體重(89.35±18.3)kg:;BMI(31.74±4.6)中國16周":分別為6.0%和2,4%,P<0.001中國：體重(96.4±17.7)kg;中國44周：分別為12.1%BMI(34.0±4.8)kg/m201次/周)FDA2023年，EMA2023年，中國：體重(91.8±16.0)kg,中國15BMI(32.3±3.8)kg/m22.3%,P<1次/周)塞美拉肽(對于成人及12歲以上青少年；1-2mg:;對于6-12歲兒童：0.5-1ng.均為皮下注射.1次A)FDA2020年，黑皮質(zhì)素4受體基因變異可導致食欲過盛和中國：體重(87.2±13.9kg,中國6mg組，48周：分別為14.01%和體重增BM1(31.1±3.5)kg/m2加0.3%,P<0.001國外；體重(117.2±29.2)kg,BMI(43.5±11.4)治療52周，減美曲善汀(2-5mg,皮下注射，1次/)EMA2018年[瘦體重(51±9)kg]2.71muaJ4.,空腹血糖降低1.4mmb/L.注：FDA為美國食品與藥品監(jiān)督管理局；EMA為歐洲藥品管理局：MPA為國家藥品監(jiān)督管理局：TC為甘油三酯；:LEPR為廢素受體：RM為體重指數(shù)：TE(一)移植受者減重藥物的遴選目前我國國家藥品監(jiān)督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批準的減重藥物有脂肪酶抑制劑及NuSH受奧利司他常見不良反應：(1)主要引起胃腸道不良反應，如胃腸排氣增多、大便緊急感、脂肪(油)性大便、脂肪性腹瀉、大便次數(shù)增多和大便失禁；(2)可能存在脂溶性維生素(A、D、E、K)及應用過程中需要監(jiān)測脂溶性維生素水平；(3)體重減輕加重膽石癥風險，膽汁淤積癥者禁用；(4)肝功能不全：轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，肝炎、肝衰竭發(fā)生，甚至其中有一些患者需肝移植或死亡。臨床應用注意事項：(1)有部分說明書提示器官移植受者禁用。說明書對應用奧利司他時的肝腎功能無要求，但存在腎病風險者或有肝病患者需警惕并監(jiān)測肝腎功。(2)由于減少了與未被吸收的脂肪螯合的游離鈣的結(jié)合，可能會增加草酸的腸道吸收。由此產(chǎn)生的高草酸尿可引發(fā)腎鈣質(zhì)沉著、實質(zhì)炎癥、纖維化進而導致急性腎損傷[111]和CKD1123,應用過程中注意監(jiān)測腎功能。(3)奧利司他上市后有過罕見的急性肝細胞壞死和急性肝衰竭[113的嚴重肝損傷報道[83。藥物性肝損傷通常發(fā)生在開始使用奧利司他后2~12周，應用過程中注意監(jiān)測肝功能。奧利司他與免疫抑制劑相互作用：奧利司他通過減少環(huán)孢素的吸收而降低環(huán)孢素血藥濃度[114,應在環(huán)孢素前或服用后至少3h服用出現(xiàn)移植物功能下降或排斥反應等情況時，應隨時檢測[115]。2.NuSH受體激動劑：NuSH是一系列由飲食營養(yǎng)成分刺激所分泌發(fā)揮調(diào)節(jié)食欲與內(nèi)分泌代謝的激素，如GLP-1、葡萄糖依賴性促胰島示，貝那魯肽Ⅲ期臨床研究納入427例肥胖或超重且伴有至少1種肥胖相關(guān)并發(fā)癥的成年患者，基線體重(89.35±18.3)kg、BMI(31.74±4.6)kg/m2,治療16周，其與安慰劑組對比，分別平均減重5.3和2.1kg(P0.001)[91]。利拉魯肽的多中心、開放標簽、自身對照研究共納入328例中國超重/肥胖2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)成年患者，基線體重(86.6±14.1)kg、BMI(29.6±3.8)kg/m2,治療24周，體重較基線下降(7.34±4.23)k均體重(96.4±17.7)kg、BMI(34.0±4.8)kg/m2,治療44周，其與安慰劑組對比，分別平均減重12.1和3.6kg(P0.001)[983。成年患者，其BMI為(31.6±2.4)kg/m2,應用利拉魯肽1.8mg/d治療12周，體重從(91.1±4.9)kg降至(88.7±5.2)kg(P=0.22),不良反應包括脈率[(6.9±2.4)次/min,P0.01]、惡心/嘔吐發(fā)生率均顯著高于對照組(R0.04);低血糖事件與對照組差異無統(tǒng)計 (24.9±4.9)kg/m2),應用利拉魯肽0.6~0.9mg/d治療],對照組[BMI(24.6±3.3)kg/m2],隨訪12個月，利拉魯肽組體重從64.9kg降至61.8kg(減重3.1kg),對照組體重從60.3kg升至61.0kg 另一項病例報告納入2例接受透析的肥胖患者，應用司美格魯肽顧性研究納入19例合并糖尿病的SOT(7例腎移植、7例肝移植及5例心臟移植)受者，應用GLP-1RA(包括利拉魯肽、司美格魯肽、艾塞那肽、度拉糖肽)治療12個月，平均體重下降4.86kg,BMI平均其他可能的不良反應還包括與磺脲類降糖藥或胰島素合用時低血糖 髓樣癌個人病史或家族病史患者或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的患者。抑制劑無相互作用130],有研究認為內(nèi)源性腸促胰島素水平因所用鈣(2)NuSH雙靶點激動劑：有GIP/GLP-1雙受體激動劑和攝食營養(yǎng)物質(zhì)可刺激十二指腸和小腸的K細胞分泌GIP。GIP的腸促針對GCG/GLP-1雙受體激動劑瑪仕度肽在中國超重及肥胖人群納入610例BMI≥28.0kg/m2或BMI≥24.0kg/m2且至少有1種體重相關(guān)合并癥且非糖尿病患者，治療48周時，瑪仕度肽4、6mg組平均體重分別降低11.00%(95%CI-12.27%~-9.73%)和14.01% (95%CI-15.36%~-12.66%),安慰劑組平均體重增加0.30% (95%CI-0.98%~1.58%)。與安慰劑組(2.0%)相比，瑪仕度肽4mg組(35.7%)、6mg組(49.5%)體重減輕≥15%或以上的患者顯著增應用替爾泊肽治療4個月，患者體重較基線70.5kg下降1kg (P=0.024),BMI較基線24.3kg/m2下降0.6kg/m2(P=0.050),總脂肪量較基線下降2.51%(P=0.214),耐受性良好141]。一項回顧性研究分析了34例SOT(包括23例腎移植、7例肝移植、2例心臟移植、1例胰腎聯(lián)合移植、1例肺腎聯(lián)合移植)合并糖尿病的受者，中位移植時間2.91年，應用替爾泊肽治療11個月，平均體重自85.0kg下降到79.5kg(P0.001),平均BMI自32.44kg/m2下降到31.29kg/m2(P0.001),HbA?自8.3%下降到6.9%(P0.001)。無須調(diào)整GIP/GLP-1雙受體激動劑常見不良反應：其安全性與GLP-1RA類藥物一致，最常見的不良事件是胃腸道不良反應，大多數(shù)為輕度至中度，主要發(fā)生在劑量增加期間。不良事件導致5、10、15mg替爾泊肽和安慰劑組受試者中分別有4.3%、7.1%、6.2%和2.6%停止治療10。GIP/GLP-1雙受體激動劑臨床應用注意事項：在終末期腎病 (end-stagerenaldisease,ESRD)與重度肝損害患者中的應用經(jīng)驗有限。GIP/GLP-1雙受體激動劑與免疫抑制劑的相互作用：理論上與免疫抑制劑無相互作用，但由于胃腸道不良反應，在應用GIP/GLP-1雙受體激動劑時仍然需進行免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測。(二)其他有減重效果的降糖藥物目前已證實鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose效果。SGLT2i作用于腎小管鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2,抑制腎臟近曲小管對葡萄糖、Na及水的重吸收、降低腎糖閾、促進尿糖排泄，減少水鈉潴留。SGLT2i可降低心血管不良事件風險和心血管死亡風險，降低心力衰竭住院風險、顯著降低慢性腎臟疾病患者的ESRD發(fā)生風險，減少大量蛋白尿，并延緩腎功能下降速度。目前的研究多見于入8項研究(包括1項RCT及7項病例報告系列)、132例接受SGLT2ifiltrationrate,eGFR)(64.5±19.9)ml·min?1·(1.73m2)-1低體重2.16kg(95%CI-3.08~-1.24kg,P0.001)、降低HbA?0.56%(95%CI-0.97%~-0.16%,P=0.007)[144]。一項單中心、雙盲隨機對照研究納入44例移植時間超過1年且eGFR>30ml·min1·(1.73m2)1的合并糖尿病的腎移植受者，基線體重92.0(81.8,104.5)kg,基線BMI28.8(24.7,39.3)kg/m2,應用恩格列凈治療24周，結(jié)果顯示，試驗組體重較基線下降2.5kg,BMI下降0.8kg/m2,安慰劑組體重增加1.0kg(P=0.014),BMI增加0.35kg/m2(P=0.011)。項多中心觀察性研究納入339例合并糖尿病的腎移植受者，年齡 (61.6±9.9)歲，中位移植時間72.3個月，基線體重81.5(79.4,83.6)kg,接受SGLT2(i恩格列凈193例，達格列凈81例，卡格列凈64例，艾托格列凈1例)治療6個月，結(jié)果顯示，接受SGLT2i治療后受者體重自基線下降2.22kg(95%CI-2.79~-1.65kg,R0.001)間3.4年，基線體重96.2(87.1,105.7)kg,BMI33.2(29.8,37.1)kg/m2,應用SGLT2i治療427d,BMI較基線下降1.2kg/m2(P0.001),僅1例受者出現(xiàn)泌尿系感染1473。另一項觀察性研究納入22例合并糖尿病的心臟移植受者，基線體重89.1(80.0,101.7)kg、BMI30.3 (25.6,32.4)kg/m2,應用恩格列凈12個月，結(jié)果顯示，受者體重較基線下降2.0kg(P=0.003),BMI下降1.3kg/m2(P=0.004)[1483。一項納入49例PTDM受者(26例肝移植、18例腎移植、4例肺移植和1例肝腎聯(lián)合移植)的回顧性研究顯示，SGLT2i可降低受者血糖和體重，應用SGLT2i并對其隨訪12個月，并未發(fā)生心肌梗死、移植物失功或死亡[149]。另有小規(guī)?；仡櫺匝芯勘砻?，腎移植受者應用開始用藥2周內(nèi)可見血清肌酐小幅升高和eGFR降低，此后變化緩慢，且與基線腎功能無關(guān)。故對藥物有嚴重超敏見的不良反應，建議eGFR≥45ml·min在移植物功能穩(wěn)定、免疫抑制方案穩(wěn)定、無無胰島功能絕對缺乏的前提下，可以選擇SGLT2i,需告知其服藥注意事項并注意監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)、容量狀態(tài)和糖尿病酮癥酸中毒風險[152]。SGLT2i與免疫抑制劑的相互作用：目前未見有影響免疫抑制劑血藥濃度的報道。三、減重與代謝手術(shù)治療臨床實踐中，在經(jīng)過積極的生活方式干預和內(nèi)科藥物治療后，仍有部分移植受者無法達到滿意的持續(xù)減重效果。對于此類患者，代謝手術(shù)已被證明可以有效地降低體重，并改善肥胖相關(guān)的合并癥和長期結(jié)局[153。2021年國際指南建議腎移植患者進行代謝手術(shù)的適應證為BMI≥40.0kg/m2,或BMI35.0~39.0kg/m2且至少有1種肥胖相關(guān)合并癥(T2DM、睡眠呼吸暫?；蚍蔷凭灾拘愿尾〉?[83]。代謝手術(shù)可以實現(xiàn)有意義的體重減輕，并改善終末期器官衰竭患者的移植候代謝手術(shù)后的5年內(nèi)能夠被列入腎移植名單155】。減重與代謝手術(shù)相關(guān)的研究證據(jù)主要來源于國外研究與標準，本部分內(nèi)容結(jié)合中國人群的BMI切點，作出具體推薦。代謝手術(shù)對于器官移植受者獲益的臨床證據(jù)匯總?cè)绫?[156-166]術(shù)前平均HMI(42.9±8.5)kg/m2,術(shù)后下降至(33.5±6.5)kg/m2血管死亡率下降(HR=0.51),全因死亡C血管死亡率下降(HR=0.51),全因死亡CBCCC5G術(shù)至移植術(shù)的時間均值為16.6個月C7C7C9C9C71%的終末期心力衰竭患者被列為移植B術(shù)后BMI為(33.3Agim2B1例術(shù)前BM137.5kg1例術(shù)前BM137.5kg/m2患者，接受2C2C36.1kg/m2患者，接受5G術(shù)后1年的BMI為30.0kg/m2術(shù)前BMI為53.6kgfm2,術(shù)后1年的胃食管反流病、呼吸暫停癥狀和肺功能改善，糖尿病藥物及免疫抑制劑種類或用量減少C肺、胰腺移植移植前減重患者術(shù)后1年BMI下降至30.65kg/m2;聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后1年HMI下降至290kg/m2;移植后實體器官移植前.中，后進行減重手術(shù)都C注：5G為胃軸狀切除術(shù)；RYGB為Ronsen-Y胃旁路手術(shù)；AGB為可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)；BM1為體重指數(shù)；一為(一)減重與代謝手術(shù)的適用人群與術(shù)式選擇推薦意見11BMI≥37.5kg/m2,或BMI≥32.5kg/m2且至少有1種主要肥胖相關(guān)合并癥的器官移植受者在移植器官功能穩(wěn)定的狀態(tài)推薦意見12減重與代謝手術(shù)術(shù)式的選擇：推薦腎移植(B)、肝 推薦意見13減重與代謝手術(shù)有助于長期維持減重效果、緩解肥證據(jù)摘要：一項回顧性隊列研究納入21例接受減重手術(shù)的腎移植受者，減重術(shù)前BMI中位數(shù)是41.0kg/m2,中位隨訪139個月，術(shù)[171]。與未手術(shù)的對照組相比，接受減重手術(shù)的受者死亡和移植失敗的風險更低[1673。一項病例對照研究納入30例接受減重手術(shù)[BMI(41.3±3.7)kg/m2]及50例未接受手術(shù)的腎移植受者，經(jīng)年齡、性別及移植時間匹配，隨訪后發(fā)現(xiàn)，相比對照組，手術(shù)組受者的eGFR明顯增一項多中心回顧性研究納入25例接受減重手術(shù)和185例未接受減重手術(shù)的肝移植受者，隨訪5年后，手術(shù)組受者BMI從(41.0±4.5)kg/m2降低到(31.1±5.8)kg/m2,同時平均HbA1c和轉(zhuǎn)氨酶也出現(xiàn)了下降[1683。另一項回顧性隊列研究納入12例接受減重手術(shù)的肝移植受者，術(shù)前BMI(45.31±6.19)kg/m2,術(shù)后2年，BMI降低12.9kg/m2,2例BMI>35.0kg/m2合并T2DM的心臟移植受者，1例接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)的受者，BMI從術(shù)前的37.5kg/m2降低到術(shù)后1年的27.5kg/m2,1例接受胃袖狀切除術(shù)(Sleevegastrectomy,SG)的受者，BMI從術(shù)前的36.1kg/m2降低到術(shù)后1年的30.0kg/m2,同時2例受者的糖尿病得到緩解，代SG是永久性切除大部分胃體和胃底，是目前最常用的減重手術(shù)方式[1703。與其他減重手術(shù)術(shù)式相比，S門完整有助于維持胃排空功能，是一種耐受性良好、有效性確切的手證據(jù)摘要：一項回顧性隊列研究納入10例接受腹腔鏡SG的腎移植受者，結(jié)果顯示，術(shù)后1年中位BMI由42.0kg/m2降至29.0kg/m2,5例接受SG的腎移植受者，BMI37.0~54.0kg/m2,相關(guān)合并癥包括高血壓、血脂異常、糖尿病和痛風，隨訪(16.8±14.5)個月后，結(jié)入12例接受腹腔鏡下SG的肝移植受者和36例接受腹腔鏡下SG的非提示隨訪2年后，接受SG的肝移植受者的多余體重減輕率為45.2%,術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別69。一項回顧性研究納入9例在肝移植后進行SG的受者，平均手術(shù)時間165min,平均術(shù)后住院時間5d,術(shù)后3個月，受者肝功能保持穩(wěn)定，術(shù)后6個月多余體重減輕率為55.5%,且沒有出現(xiàn)移植物排斥反應[162]。一項回顧性分析報道1例合并糖尿病的心臟移植受者，接受SG術(shù)后1年BMI下降癥也會更多。一項登記數(shù)據(jù)庫研究納入678例器官移植受者，其中，80%(542例)的受者接受SG,20%(136例)接受RYGB,隨訪后的結(jié)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(OR=2.47,P=0.002)、非計劃再入院率 (OR=2.48,P=0.002)以及手術(shù)相關(guān)的再入院率(栓塞、急性腎功能衰竭、非計劃插管事件的發(fā)生率均更高[176]。RYGB也是減重手術(shù)的標準術(shù)式之一，通過限制胃容量、減少營炎的發(fā)生是影響移植物長期功能的重要因素[179,而有研究表明，胃食管反流病所致的慢性胃液微吸可導致肺移植后發(fā)生閉塞性細支氣分析納入了46項研究(樣本量10718例),結(jié)果提示SG術(shù)后，胃食管反流病患病率增加19%,食管炎的長期患病率為28%,Barrett食管為8%[181]。因此，考慮SG術(shù)后的胃食管反流病風險，RYGB可能是更合適的選擇3。近年的一項病例報告報道了1例接受RYGB的肺移植受者，減重手術(shù)前BMI53.6kg/m2,術(shù)后1年BMI33.0kg/m2,胃食管反流病、呼吸暫停癥狀和肺功能改善，同時糖尿病藥物及免疫抑制劑種類或用量減少[165]。一項回顧性隊列研究納入57例(SG41例，RYGB16例)在移植后[包括肝、腎、心臟、肺、胰腺移植受者(其中5例肺移植受者均接受了RYGB)]接受減重手術(shù)的受者，結(jié)果顯示減重術(shù)后24個月研究對象的多余體重減輕率是62.39%(-0.55%,95.15%)[166?？烧{(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(adjustablegastricbanding,AGB)盡管更二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(bilio-pancreaticdiversionwithduodenalswitch,個體化評估。一項納入382例SOT受者的研究發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素可能會增加減重手術(shù)后的總體合并癥風險(P=0.048)[16]。另一項研究納入38例器官移植(包括腎、肝、心臟和肺移植)受者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停(OR=1.62,95%CI0.34~7.79,P=0.54)與器官排異既往史(OR=2.40,95%CI(二)減重與代謝手術(shù)的減重幅度、持續(xù)時間與其他獲益證據(jù)摘要：一項病例對照研究納入30例接受及50例未接受減重手術(shù)的腎移植受者，經(jīng)年齡、性別及移植后的時間匹配，平均隨訪由(41.3±3.7)kg/m2下降至(29.5±4.7)kg/m2[159]。一項Meta分析納入198例腎移植后進行減重手術(shù)的受者，平均年齡46.5歲，從移植到減重手術(shù)的平均時間4.9年；中位隨訪30個月后患者的平均項回顧性隊列研究納入了57例在移植后接受減重手術(shù)的受者(9例心臟移植、12例腎移植、26例肝移植、5例肺移植、3例肝腎聯(lián)合移植、2例胰腎聯(lián)合移植),結(jié)果顯示減重術(shù)后6個月的多余體重減輕率為45.95%(22.52%,88.59%),術(shù)后12個月的多余體重減輕率是56.61%(6.09%,96.35%),術(shù)后24個月的多余體重減輕率是62.39%(-0.55%,95.15%)[166]。一項研究報道了1例肺移植受者，減重手術(shù)前的BMI是53.6kg/m2,術(shù)后1年的BMI下降至33.0kg/m2[1653。一項納入80例腎移植受者的研究，在對研究對象隨訪(2.4±1.3)年后發(fā)現(xiàn)，相比未接受手術(shù)的對照組(50例),減重手術(shù)組(30例)有所改善[159]。一項納入10項研究(6項病例系列研究、2項回顧性隊列研究、1項病例對照研究和1項前瞻性隊列研究)的系統(tǒng)綜述和Meta分析涵蓋201例腎移植后接受減重手術(shù)的受者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從接受腎移植到進行減重手術(shù)的平均時間為(80.4±38.4)個月，結(jié)果提示38.9%(95%CI15%~100%)的受者術(shù)后T2DM獲得緩解或改善，一項回顧性隊列研究納入21例接受減重手術(shù)的腎移植受者和180例BMI匹配的未接受減重手術(shù)的對照組患者，中位隨訪139(74,194) (HR=0.85,95%CI0.85~0.86,P0.001)和死亡(HR=0.80,95%CI入接受減重手術(shù)的25例肝移植受者，對其隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組受者的HbA1[c從(6.9±1.6)%降至(6.0±1.4)%]和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶[從(40.5±28.5)U/L降至(27.1±25.1)U/L]均下降[1683。一項回顧性隊列研究納入12例肝移植受者，肝移植術(shù)后(63.08±33.2)個月后接受減重手術(shù)，術(shù)后2年部分受者(44.4%)的代謝綜合征和糖尿病完全緩解[169]。一項回顧性研究表明，在肝移植后2.7~10.3年進行減重手術(shù)，術(shù)后3個月受者肝功能保持穩(wěn)定，術(shù)后6個月受者心臟移植受者，1例受者在移植后7年進行RYGB術(shù)，1例在移植后2年接受SG術(shù)，術(shù)后2例受者的代謝情況及生活質(zhì)量均得到明顯改善[164]。文獻報道1例肺移植受者在移植后4年進行了減重手術(shù)，術(shù)后少，同時胃食管反流病、呼吸暫停癥狀和肺功能[術(shù)前：用力肺活量 (functionalvitalcapacity,FVC)的實測值/預計值為76%,第FEV1.0)的實測值/預計值為61%;術(shù)后：FVC的實FEV1.0的實測值/預計值為80%]均得到改善[165。移植前進行減重與代謝手術(shù)可以改善器官移植等待者的體重和官衰竭對減重手術(shù)的風險。一項納入9項回顧性隊列研究或病例對照研究的Meta分析，涵蓋了1903例在腎移植前進行減重手術(shù)的患者，手術(shù)前患者BMI為(42.9±8.5)kg/m2,手術(shù)后下降至(33.5±6.5)心回顧性研究納入32例等待移植的終末期腎臟病患者，所有患者均接受SG,隨訪中發(fā)現(xiàn)72%(23例)患者成功接受了腎移植，從接受SG到進行腎移植的中位時間為16個月，接受腎