腎內(nèi)科腎功能衰竭透析護(hù)理指南培訓(xùn)演講人：日期:06護(hù)理質(zhì)量管理目錄01透析護(hù)理概述02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)03操作流程規(guī)范04并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施05患者健康教育01透析護(hù)理概述腎功能衰竭定義與分期急性腎損傷（AKI）指腎功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)RIFLE或KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)（如風(fēng)險(xiǎn)期、損傷期、衰竭期）。慢性腎臟?。–KD）根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）分為5期（G1-G5），終末期（GFR<15ml/min）需透析或移植，伴隨貧血、骨病等系統(tǒng)性并發(fā)癥。終末期腎病（ESRD）腎功能不可逆喪失，需長(zhǎng)期替代治療，患者需嚴(yán)格管理液體平衡、血壓及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以延緩并發(fā)癥。彌散與超濾機(jī)制包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及人工血管（AVG），需定期評(píng)估通暢性并預(yù)防感染或血栓。血管通路建立透析充分性評(píng)估通過Kt/V、URR等指標(biāo)量化毒素清除效率，個(gè)體化調(diào)整透析頻率、時(shí)長(zhǎng)及血流量。血液透析通過半透膜清除小分子毒素（如尿素、肌酐）及多余水分，腹膜透析則利用腹膜毛細(xì)血管與透析液的濃度梯度交換溶質(zhì)。透析治療基本原理護(hù)理核心目標(biāo)并發(fā)癥預(yù)防監(jiān)測(cè)低血壓、肌肉痙攣等透析中不良反應(yīng)，管理高鉀血癥、心衰等透析間期風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化抗凝治療與感染控制?；颊呓逃c心理支持多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)飲食限鹽限水、藥物依從性及自我監(jiān)測(cè)，緩解焦慮抑郁情緒，提升治療信心。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師、社工等優(yōu)化個(gè)體化護(hù)理方案，定期隨訪調(diào)整透析處方及慢病管理策略。02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)患者生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)腎功能相關(guān)指標(biāo)追蹤體液狀態(tài)評(píng)估定期檢測(cè)血鉀、血鈉、血鈣、血磷及二氧化碳結(jié)合力等指標(biāo)，預(yù)防高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，調(diào)整透析液成分以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。通過體重變化、血壓波動(dòng)、中心靜脈壓及肺部聽診等手段，精準(zhǔn)評(píng)估干體重，避免透析過程中出現(xiàn)低血壓或容量超負(fù)荷。持續(xù)監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率等數(shù)據(jù)，結(jié)合尿量變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估殘余腎功能及透析充分性。評(píng)估患者對(duì)腎功能衰竭及透析治療的認(rèn)知程度，識(shí)別是否存在誤解或抵觸情緒，制定個(gè)性化健康教育方案以提高治療配合度。心理社會(huì)狀態(tài)評(píng)估疾病認(rèn)知與治療依從性采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如SAS、SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，關(guān)注因長(zhǎng)期治療導(dǎo)致的情緒障礙，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理干預(yù)或藥物支持。焦慮與抑郁篩查了解患者家庭支持力度、經(jīng)濟(jì)狀況及職業(yè)背景，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療援助或協(xié)調(diào)家屬參與護(hù)理計(jì)劃，減輕患者社會(huì)壓力。社會(huì)支持系統(tǒng)分析03透析風(fēng)險(xiǎn)因素篩查02感染防控重點(diǎn)篩查患者是否存在皮膚破損、導(dǎo)管出口感染或免疫抑制狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，降低敗血癥及肝炎傳播風(fēng)險(xiǎn)。心血管事件高危因素識(shí)別結(jié)合心電圖、心臟超聲及血脂檢測(cè)結(jié)果，識(shí)別心律失常、心肌缺血或左心室肥厚等風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化透析方案以降低心血管負(fù)擔(dān)。01血管通路并發(fā)癥預(yù)警檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч苁欠翊嬖诟腥?、狹窄、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，定期超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)，確保通路功能正常。03操作流程規(guī)范透析前設(shè)備與環(huán)境準(zhǔn)備耗材與藥品核對(duì)備齊透析器、置換液、抗凝劑等耗材，核對(duì)批號(hào)及有效期，確保藥品劑量準(zhǔn)確，避免因準(zhǔn)備疏漏導(dǎo)致治療中斷。03調(diào)節(jié)治療室溫度至適宜范圍（22-26℃），濕度維持在50%-60%，定期監(jiān)測(cè)空氣菌落數(shù)，紫外線消毒需在非治療時(shí)段執(zhí)行。02環(huán)境溫濕度與無菌控制設(shè)備功能檢查與消毒確保透析機(jī)、水處理系統(tǒng)、管路等設(shè)備功能正常，完成預(yù)沖與消毒流程，使用醫(yī)用級(jí)消毒劑對(duì)接觸面進(jìn)行徹底清潔，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。01內(nèi)瘺評(píng)估與穿刺規(guī)范檢查中心靜脈導(dǎo)管固定情況，換藥時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)，觀察出口處有無紅腫、滲液，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。導(dǎo)管護(hù)理與感染預(yù)防通路功能監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血流量、靜脈壓等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，如遇血栓形成需配合醫(yī)生進(jìn)行溶栓或手術(shù)干預(yù)。評(píng)估內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，采用階梯式或紐扣式穿刺法，避免同一穿刺點(diǎn)重復(fù)操作，降低血管瘤形成風(fēng)險(xiǎn)。血管通路維護(hù)操作透析中生命體征管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與記錄每30分鐘測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度，關(guān)注患者主訴，記錄超濾量及電解質(zhì)變化，警惕低血壓或肌肉痙攣等并發(fā)癥?；颊呓逃c心理支持解釋治療過程中的正常反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)口渴、瘙癢等癥狀，緩解焦慮情緒，提升治療依從性。急性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)備齊急救藥品與設(shè)備，針對(duì)失衡綜合征、過敏反應(yīng)等制定預(yù)案，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱立即停止透析并上報(bào)醫(yī)生。04并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施低血壓識(shí)別與處理早期癥狀監(jiān)測(cè)密切觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、冷汗、面色蒼白等低血壓前驅(qū)癥狀，及時(shí)測(cè)量血壓并記錄動(dòng)態(tài)變化?？焖俑深A(yù)措施立即降低超濾速率或暫停超濾，協(xié)助患者采取頭低足高位，遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖溶液以恢復(fù)血容量。病因分析與預(yù)防評(píng)估干體重設(shè)定是否合理，檢查透析液鈉濃度及溫度參數(shù)，優(yōu)化透析方案以減少低血壓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)隧道口紅腫、滲液或發(fā)熱時(shí)，立即采集血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，必要時(shí)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)感染處理發(fā)生針刺傷或血液飛濺后，迅速按“擠血-沖洗-消毒-上報(bào)”流程處理，并啟動(dòng)職業(yè)暴露后預(yù)防用藥評(píng)估。血液暴露應(yīng)急管理嚴(yán)格執(zhí)行透析單元終末消毒，對(duì)高頻接觸表面使用含氯消毒劑擦拭，定期監(jiān)測(cè)空氣菌落數(shù)以控制交叉感染。環(huán)境消毒強(qiáng)化感染防控緊急流程凝血事件預(yù)防策略抗凝方案?jìng)€(gè)體化根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能，選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素透析，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝劑劑量。體外循環(huán)監(jiān)測(cè)每小時(shí)觀察透析器及管路有無纖維蛋白沉積或顏色變暗，靜脈壓升高超過閾值時(shí)立即沖管或更換透析器。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化確保血管通路血流量≥300ml/min，避免透析中頻繁血壓波動(dòng)導(dǎo)致血液淤滯，高?；颊呖煽紤]局部枸櫞酸抗凝。05患者健康教育飲食與液體控制指導(dǎo)低磷低鉀飲食管理嚴(yán)格控制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果）及高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入，避免血磷蓄積導(dǎo)致骨代謝異?；蚋哜浹Y引發(fā)心律失常。030201優(yōu)質(zhì)蛋白攝入策略選擇雞蛋、瘦肉等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，每日攝入量需根據(jù)透析頻率調(diào)整，以減輕氮質(zhì)血癥同時(shí)維持營(yíng)養(yǎng)平衡。液體限制與水分計(jì)算每日液體攝入量應(yīng)控制在尿量加500ml以內(nèi)，指導(dǎo)患者使用刻度杯測(cè)量，并避免高鹽食物加重口渴感。自我監(jiān)測(cè)方法教學(xué)每日晨起空腹測(cè)量體重，記錄波動(dòng)范圍（不超過干體重的3%-5%），及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體潴留并調(diào)整透析方案。體重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)教授患者使用電子血壓計(jì)早晚測(cè)量，記錄頭暈、氣促等癥狀，為醫(yī)生調(diào)整降壓藥或超濾量提供依據(jù)。血壓與癥狀日志記錄講解血肌酐、尿素氮等關(guān)鍵指標(biāo)的意義，指導(dǎo)患者定期復(fù)查并對(duì)比數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤居家護(hù)理注意事項(xiàng)血管通路維護(hù)要點(diǎn)內(nèi)瘺患者需每日檢查震顫音，避免壓迫或提重物；導(dǎo)管患者需保持敷料干燥，嚴(yán)格無菌換藥操作。藥物管理與依從性使用分藥盒規(guī)范服藥時(shí)間，強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑需隨餐嚼服、EPO注射后血壓監(jiān)測(cè)等細(xì)節(jié)要求。緊急情況處理流程培訓(xùn)患者識(shí)別高鉀血癥（肌無力、心悸）或低血壓（冷汗、暈厥）癥狀，并掌握立即就診的指征。06護(hù)理質(zhì)量管理透析設(shè)備預(yù)檢流程確保透析機(jī)、水處理系統(tǒng)及管路連接符合無菌標(biāo)準(zhǔn)，定期校準(zhǔn)壓力傳感器和超濾精度，記錄設(shè)備運(yùn)行參數(shù)及報(bào)警閾值設(shè)置。穿刺操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的消毒、角度及固定要求，采用階梯式或紐扣式穿刺法以減少血管損傷，評(píng)估穿刺點(diǎn)滲血及血腫風(fēng)險(xiǎn)?？鼓齽┦褂煤瞬楦鶕?jù)患者體重、凝血功能及透析方案計(jì)算肝素或低分子肝素劑量，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）并調(diào)整抗凝策略，避免出血或血栓形成。應(yīng)急預(yù)案演練定期模擬透析中低血壓、溶血或空氣栓塞等突發(fā)情況，考核護(hù)士對(duì)緊急停泵、補(bǔ)液及心肺復(fù)蘇的響應(yīng)速度與操作準(zhǔn)確性。操作標(biāo)準(zhǔn)化核查不良事件報(bào)告流程事件分級(jí)與上報(bào)明確輕度（如輕微滲血）、中度（如導(dǎo)管感染）及重度（如心臟驟停）不良事件的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，要求24小時(shí)內(nèi)完成電子系統(tǒng)填報(bào)并提交科室質(zhì)控組。01根因分析與改進(jìn)采用魚骨圖或5Why法分析事件誘因（如操作失誤、設(shè)備故障），制定針對(duì)性改進(jìn)措施（如增加培訓(xùn)頻次、升級(jí)設(shè)備維護(hù)周期）?；颊邷贤ㄅc記錄事件發(fā)生后需立即向患者及家屬說明情況，填寫《不良事件告知書》并存檔，后續(xù)跟進(jìn)患者預(yù)后及滿意度調(diào)查?？绮块T協(xié)作機(jī)制聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科召開多學(xué)科復(fù)盤會(huì)議，優(yōu)化流程漏洞（如耗材驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)），定期發(fā)布全院警示通報(bào)。020304護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)透析充分性監(jiān)測(cè)通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）評(píng)估溶質(zhì)清除效果，目標(biāo)值為Kt/V≥1.2或URR≥65%，每月匯總數(shù)據(jù)并調(diào)整透析方案。并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)