中國全憑靜脈麻醉臨床實踐指南（2024版）解讀匯報人：xxx2025-10-24摘要引言指南修訂的背景與目的全憑靜脈麻醉的定義與發(fā)展歷程麻醉前評估與準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)目錄CATALOGUE麻醉維持麻醉蘇醒麻醉期間的監(jiān)測全憑靜脈麻醉的并發(fā)癥及處理指南對臨床實踐的指導(dǎo)意義目錄CATALOGUE01摘要摘要TIVA指南解讀全面解讀《中國全憑靜脈麻醉臨床實踐指南（2024版）》，指導(dǎo)TIVA規(guī)范應(yīng)用，詳細(xì)闡述定義、發(fā)展歷程、修訂背景與目的。01麻醉關(guān)鍵內(nèi)容剖析深入剖析指南中麻醉前評估、誘導(dǎo)、維持、蘇醒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，探討其對臨床實踐的指導(dǎo)價值及未來發(fā)展方向。02指南應(yīng)用參考旨在為臨床麻醉醫(yī)生提供全面理解與應(yīng)用該指南的參考，通過深入解讀，增強實踐操作的規(guī)范性和安全性，提升麻醉服務(wù)質(zhì)量。0302引言全憑靜脈麻醉（TIVA）在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，具有無環(huán)境污染、麻醉深度易調(diào)控、蘇醒迅速且質(zhì)量高等優(yōu)點。TIVA的優(yōu)點隨著麻醉學(xué)發(fā)展和新型靜脈麻醉藥物涌現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會修訂了《中國全憑靜脈麻醉臨床實踐指南》，于2024年發(fā)布新版指南。指南修訂與發(fā)布引言03指南修訂的背景與目的靜脈麻醉藥物進展麻醉監(jiān)測技術(shù)日益先進，如BIS、熵指數(shù)等廣泛應(yīng)用，使醫(yī)生能精準(zhǔn)評估麻醉深度，確保了麻醉過程的安全與有效。麻醉監(jiān)測技術(shù)先進TIVA應(yīng)用經(jīng)驗積累臨床麻醉實踐中積累了大量的TIVA應(yīng)用經(jīng)驗，包括誘導(dǎo)、維持、蘇醒等各環(huán)節(jié)，為指南的修訂提供了堅實的基礎(chǔ)。靜脈麻醉藥物研發(fā)顯著，新型誘導(dǎo)、鎮(zhèn)痛、肌松藥不斷涌現(xiàn)，藥代動力學(xué)與藥效學(xué)優(yōu)化，為TIVA提供更多選擇。背景VS新版指南旨在結(jié)合臨床實際與最新研究，規(guī)范TIVA操作，提升麻醉安全與效能，減少并發(fā)癥，為患者提供高質(zhì)量麻醉服務(wù)。提升麻醉醫(yī)生能力指南為麻醉醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)參考，助力提升專業(yè)水平與臨床決策力，確保麻醉安全有效，優(yōu)化患者麻醉體驗。規(guī)范TIVA操作目的04全憑靜脈麻醉的定義與發(fā)展歷程定義01全憑靜脈麻醉概述全憑靜脈麻醉是一種通過靜脈途徑給予麻醉藥物，使患者意識消失、痛覺喪失、肌肉松弛，以滿足手術(shù)需要的麻醉方法。02靜脈麻醉的特點全憑靜脈麻醉的特點是麻醉藥物全部通過靜脈給藥，避免了吸入麻醉藥物的使用，從而減少了環(huán)境污染和呼吸道刺激等問題。TIVA的發(fā)展可以追溯到20世紀(jì)初，當(dāng)時人們開始嘗試使用靜脈麻醉藥物進行麻醉；早期的靜脈麻醉藥物如硫噴妥鈉等，存在麻醉深度不易控制、蘇醒緩慢等缺點。靜脈麻醉的發(fā)展隨著科技的不斷進步，新型靜脈麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼等的出現(xiàn)，使得TIVA的安全性和有效性得到了顯著提高；20世紀(jì)90年代以來，隨著靶控輸注技術(shù)的發(fā)展。新型藥物與TCI技術(shù)發(fā)展歷程05麻醉前評估與準(zhǔn)備患者評估麻醉相關(guān)評估評估患者的氣道情況，包括張口度、甲頦距離等，了解患者的既往麻醉史和藥物過敏史，對于有困難氣道或麻醉相關(guān)并發(fā)癥史的患者，應(yīng)提前做好應(yīng)對準(zhǔn)備。一般情況評估了解患者的年齡、性別、體重、身高、職業(yè)等基本信息，評估患者的全身健康狀況，對于老年患者和合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)關(guān)注器官功能儲備情況。實驗室檢查與特殊檢查實驗室檢查特殊檢查常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查，對于合并有心血管疾病的患者，還應(yīng)進行心肌酶譜、心電圖等檢查，評估心臟功能。根據(jù)患者病情和手術(shù)需要，可能需要進行特殊檢查，如胸部X線、胸部CT、肺功能檢查等，以評估患者的呼吸功能，對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，需要進行頭顱CT等檢查。告知患者麻醉前禁食禁水的時間和注意事項，指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽等，對于長期服用藥物的患者，應(yīng)根據(jù)藥物的種類和作用，決定是否需要在麻醉前停藥或調(diào)整劑量?；颊邷?zhǔn)備檢查麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備的性能是否良好，準(zhǔn)備好各種靜脈麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等，并檢查藥品的有效期和質(zhì)量。準(zhǔn)備好氣管插管、喉罩等氣道管理設(shè)備。麻醉設(shè)備與藥品準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備06麻醉誘導(dǎo)靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物常用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，芬太尼強效快短，常用于誘導(dǎo)；舒芬太尼效能更強，適合心血管手術(shù)；瑞芬太尼超短效，代謝快，停藥即消，適用于全憑靜脈麻醉的誘導(dǎo)與維持。鎮(zhèn)痛藥肌松藥常用琥珀膽堿、羅庫溴銨、維庫溴銨等，琥珀膽堿是去極化肌松藥，起效快短；羅庫溴銨和維庫溴銨非去極化，作用時間長，適用于麻醉維持期間的肌肉松弛，保障手術(shù)順利進行。常用丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮等，丙泊酚起效快、蘇醒迅速，對循環(huán)抑制輕，為首選；依托咪酯適合心血管不穩(wěn)定者；氯胺酮強鎮(zhèn)痛，可鎮(zhèn)靜，用于小兒及短小手術(shù)。誘導(dǎo)藥物的選擇誘導(dǎo)方法先注射鎮(zhèn)痛藥如芬太尼或舒芬太尼，再注射丙泊酚進行意識消失，之后給予肌松藥，進行氣管插管；適用于多數(shù)患者但可能出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)。傳統(tǒng)誘導(dǎo)方法適用于飽胃、急診手術(shù)等可能存在反流誤吸風(fēng)險的患者；先給予預(yù)充氧，然后同時靜脈注射丙泊酚和琥珀膽堿，待患者意識消失、肌肉松弛后，立即進行氣管插管。快速順序誘導(dǎo)方法麻醉深度的監(jiān)測評估麻醉深度采用BIS等監(jiān)測手段評估麻醉深度，確保麻醉效果既安全又有效；一般認(rèn)為BIS值在40到60之間表示麻醉深度適宜。監(jiān)測生命體征在麻醉誘導(dǎo)過程中，必須密切監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率以及血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)。07麻醉維持丙泊酚是最常用的靜脈麻醉維持藥物，可通過持續(xù)靜脈輸注或靶控輸注的方式給藥；靶控輸注技術(shù)能根據(jù)患者的年齡、體重、藥代動力學(xué)參數(shù)等，精確地控制丙泊酚的血藥濃度。靜脈麻醉維持藥物瑞芬太尼是全憑靜脈麻醉維持期間常用的鎮(zhèn)痛藥，可通過持續(xù)靜脈輸注的方式給藥；其優(yōu)點是起效迅速、代謝快，停藥后作用迅速消失，能夠根據(jù)手術(shù)刺激的強度及時調(diào)整藥物劑量。鎮(zhèn)痛藥維持藥物的選擇持續(xù)靜脈輸注將靜脈麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等通過輸液泵持續(xù)靜脈輸注，根據(jù)患者的生命體征和麻醉深度監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整藥物的輸注速度；這種方式操作簡單，需要麻醉醫(yī)生密切觀察患者的情況。靶控輸注靶控輸注是一種基于藥代動力學(xué)和藥效學(xué)原理的麻醉給藥技術(shù)，通過計算機控制輸液泵，將靜脈麻醉藥物以設(shè)定的靶濃度進行輸注；靶控輸注能夠更加精確地控制藥物的血藥濃度，使麻醉深度更加穩(wěn)定。麻醉維持的方式麻醉深度的調(diào)控調(diào)控原則在麻醉維持期間，應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激的強度和患者的反應(yīng)，及時調(diào)整麻醉藥物的劑量，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?1調(diào)控方法手術(shù)刺激較強時，如切皮、開胸、開腹等，應(yīng)適當(dāng)增加麻醉藥物的劑量；手術(shù)刺激較弱時，如縫合皮膚等，可適當(dāng)減少麻醉藥物的劑量。02監(jiān)測要點密切監(jiān)測患者的生命體征和麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，如BIS值、心率、血壓等，避免麻醉過深或過淺。0308麻醉蘇醒03蘇醒過程的管理02呼吸管理在麻醉蘇醒過程中，需密切觀察患者的呼吸情況，保持氣道通暢，對于呼吸恢復(fù)不佳或存在抑制的患者，應(yīng)及時進行輔助或控制呼吸。循環(huán)管理需要密切監(jiān)測患者的血壓、心率等循環(huán)指標(biāo)，以維持循環(huán)穩(wěn)定，對于血壓下降的患者，可給予適當(dāng)?shù)难a液和血管活性藥物治療。01停藥時機手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)據(jù)手術(shù)結(jié)束時間和藥物藥代動力學(xué)特點，適時停止靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的輸注，確保麻醉效果與患者的安全。原因麻醉蘇醒延遲的原因可能與麻醉藥物的殘留作用、患者的年齡、肝腎功能不全、低溫、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)，術(shù)中使用的一些藥物如鎮(zhèn)靜藥等也可能導(dǎo)致蘇醒延遲。處理蘇醒延遲的原因與處理對于蘇醒延遲的患者，應(yīng)首先排除氣道梗阻、呼吸抑制等因素，根據(jù)患者的具體情況進行處理，如給予催醒藥物、保溫、糾正電解質(zhì)紊亂等，以促蘇醒。0102蘇醒質(zhì)量的評估蘇醒質(zhì)量評估指標(biāo)評估蘇醒質(zhì)量的指標(biāo)包括患者的意識狀態(tài)、定向力、肌力、呼吸功能等，以全面評估患者蘇醒后的身體狀況。01Aldrete評分系統(tǒng)常用的蘇醒質(zhì)量評估方法有Aldrete評分系統(tǒng)，通過對患者的活動能力、呼吸功能、循環(huán)功能、意識狀態(tài)等方面評分。0209麻醉期間的監(jiān)測生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者的生命體征變化；一般每5分鐘記錄一次生命體征數(shù)據(jù)，在手術(shù)關(guān)鍵步驟或患者生命體征不穩(wěn)定時，應(yīng)增加記錄的頻率。01基本監(jiān)測項目心電圖監(jiān)測監(jiān)測患者的心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等心血管并發(fā)癥；心電圖監(jiān)測應(yīng)貫穿整個麻醉過程，對于合并有心血管疾病的患者，更應(yīng)密切觀察心電圖的變化。02麻醉深度監(jiān)測常用方法有腦電雙頻指數(shù)（BIS）、熵指數(shù)等；BIS值反映腦電圖活動，范圍0-100，適宜深度約40-60；熵指數(shù)含反應(yīng)熵（RE）和狀態(tài)熵（SE），反映大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能狀態(tài)，同為常用麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)。肌松監(jiān)測通過神經(jīng)刺激器監(jiān)測肌松程度，常用刺激模式有單次顫搐刺激、四個成串刺激（TOF）、強直刺激等；四個成串刺激是最常用的肌松監(jiān)測方法，當(dāng)TOF比值達到0.9以上時，表示肌松藥作用基本恢復(fù)。特殊監(jiān)測項目10全憑靜脈麻醉的并發(fā)癥及處理循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓是全憑靜脈麻醉中常見的并發(fā)癥之一，與麻醉藥物、失血、脫水等有關(guān)；處理方法包括快速補液、調(diào)整麻醉藥物的劑量、使用血管活性藥物等。低血壓高血壓可能與手術(shù)刺激、麻醉過淺、患者的精神緊張等因素有關(guān)；處理方法包括加深麻醉、給予降壓藥物等；常用降壓藥物有硝酸甘油、尼卡地平等。高血壓呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸抑制呼吸抑制是全憑靜脈麻醉中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與麻醉藥物過量、呼吸功能儲備不足等有關(guān)；處理包括停藥、給呼吸興奮藥、輔助或控制呼吸。氣道梗阻氣道梗阻可能與舌后墜、喉痙攣、氣管導(dǎo)管扭曲等因素有關(guān)；處理方法包括調(diào)整患者的體位、托起下頜、清除氣道分泌物、給予肌松藥解除喉痙攣等。惡心嘔吐是全憑靜脈麻醉后常見的并發(fā)癥之一，與麻醉藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)刺激、患者的個體差異等因素有關(guān)；處理方法包括給予止吐藥物，如昂丹司瓊等。惡心嘔吐蘇醒期躁動指患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)的興奮、躁動、掙扎等行為，與麻醉藥物殘留、疼痛、膀胱充盈等因素有關(guān)；處理包括給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物等。蘇醒期躁動其他并發(fā)癥11指南對臨床實踐的指導(dǎo)意義規(guī)范麻醉操作流程標(biāo)準(zhǔn)化流程新版指南詳細(xì)闡述了全憑靜脈麻醉的各個環(huán)節(jié)，包括麻醉前評估與準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒等，為麻醉醫(yī)生提供了一個標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。01提高麻醉安全性按照指南的要求進行操作，能夠提高麻醉的安全性和有效性，減少麻醉相關(guān)并