一、疾病介紹（一）甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。（二）妊娠期甲狀腺功能減退癥特點(diǎn)妊娠期由于母體甲狀腺激素需求增加、腎臟對(duì)碘的清除率增加等因素，甲狀腺功能會(huì)發(fā)生一系列適應(yīng)性變化。妊娠期甲減包括臨床甲減、亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥。臨床甲減表現(xiàn)為血清促甲狀腺激素（TSH）升高，游離甲狀腺素（FT4）降低；亞臨床甲減表現(xiàn)為T(mén)SH升高，F(xiàn)T4正常；低甲狀腺素血癥表現(xiàn)為T(mén)SH正常，F(xiàn)T4降低。（三）病因自身免疫性甲狀腺疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)的病因是橋本甲狀腺炎，是機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），導(dǎo)致甲狀腺組織逐漸被破壞，甲狀腺激素合成和分泌減少。甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療：甲狀腺因各種原因進(jìn)行手術(shù)切除部分或全部甲狀腺組織，或接受放射性碘治療后，甲狀腺組織減少，導(dǎo)致甲狀腺激素合成不足。碘缺乏或過(guò)量：碘是合成甲狀腺激素的重要原料，碘缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少；而碘過(guò)量也可能抑制甲狀腺激素的合成和釋放，引起甲減。藥物因素：某些藥物如鋰鹽、硫脲類藥物等，可能會(huì)影響甲狀腺激素的合成和分泌，導(dǎo)致甲減。（四）對(duì)妊娠期的影響對(duì)孕婦的影響：妊娠期甲減可能增加妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。孕婦可能出現(xiàn)乏力、怕冷、便秘、體重增加等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)胎兒的影響：甲狀腺激素對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。妊娠期甲減，尤其是孕早期甲減，可能導(dǎo)致胎兒腦發(fā)育障礙，影響胎兒的智力發(fā)育。同時(shí)，還可能增加胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生幾率。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，女，29歲，孕24周，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退2月，乏力、怕冷1周”于2025年7月20日入院。（二）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。（三）現(xiàn)病史患者末次月經(jīng)為2025年1月10日，預(yù)產(chǎn)期為2025年10月17日。孕早期無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。2月前于我院產(chǎn)檢時(shí)查甲狀腺功能：TSH6.8mIU/L，F(xiàn)T33.1pmol/L，F(xiàn)T410.2pmol/L，診斷為妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，醫(yī)生建議口服左甲狀腺素鈉片治療，患者未遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。1周前患者出現(xiàn)乏力、怕冷，活動(dòng)后癥狀加重，伴食欲減退、便秘，為求進(jìn)一步診治入院。（四）入院查體體溫36.2℃，脈搏65次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160cm，體重65kg。神志清楚，精神欠佳，皮膚干燥，彈性稍差。甲狀腺未觸及腫大，無(wú)壓痛。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹膨隆，符合孕24周大小，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。（五）輔助檢查甲狀腺功能檢查（入院當(dāng)日）：TSH10.5mIU/L（參考值0.1-4.0mIU/L），F(xiàn)T32.8pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T48.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），TPOAb560IU/ml（參考值0-60IU/ml），TgAb420IU/ml（參考值0-60IU/ml）。血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐58μmol/L。產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑5.8cm，股骨長(zhǎng)4.0cm，羊水深度4.5cm，胎盤(pán)位于前壁，功能Ⅰ級(jí)，胎兒未見(jiàn)明顯畸形。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征：患者存在乏力、怕冷、食欲減退、便秘等甲減典型癥狀。皮膚干燥，彈性稍差，脈搏65次/分，稍緩。腹膨隆，符合孕周，無(wú)腹痛、陰道流血等異常情況。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者食欲減退，近1周進(jìn)食量較前減少約1/3，體重較前增加0.5kg。睡眠狀況：患者訴夜間睡眠尚可，每晚睡眠時(shí)間約7小時(shí)，但睡眠質(zhì)量一般，偶有多夢(mèng)?；顒?dòng)耐力：患者因乏力，日?；顒?dòng)量減少，輕微活動(dòng)后即感疲勞。（二）心理評(píng)估患者得知自己病情可能影響胎兒發(fā)育后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、擔(dān)心、失眠，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)胎兒的健康狀況及自身疾病的預(yù)后。對(duì)治療和護(hù)理存在一定的擔(dān)憂，擔(dān)心藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫?qū)ζ潢P(guān)心體貼，能給予足夠的照顧和支持。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊弑救藶楣韭殕T，單位已批準(zhǔn)其病假，能安心接受治療?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。（四）治療依從性評(píng)估患者入院前未遵醫(yī)囑規(guī)律服用左甲狀腺素鈉片，治療依從性較差。入院后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員講解疾病的危害及治療的重要性，患者表示愿意配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理問(wèn)題（一）潛在并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、流產(chǎn)等與甲狀腺功能減退導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，影響胎盤(pán)血流及胎兒發(fā)育有關(guān)?；颊吣壳凹谞钕俟δ苤笜?biāo)異常，TSH明顯升高，F(xiàn)T3、FT4降低，存在發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（二）焦慮與擔(dān)心疾病對(duì)胎兒發(fā)育的影響、對(duì)治療效果不確定有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒低落、擔(dān)心、失眠等焦慮癥狀。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化功能減弱有關(guān)?；颊呓?周進(jìn)食量減少，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響自身及胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求。（四）便秘與甲狀腺功能減退導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)?；颊叽嬖诒忝匕Y狀，排便次數(shù)較前減少，每3-4天排便1次，大便干結(jié)。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)妊娠期甲狀腺功能減退癥的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)知之甚少，缺乏自我護(hù)理能力。（六）活動(dòng)無(wú)耐力與甲狀腺功能減退導(dǎo)致肌肉乏力有關(guān)?；颊咭蚍α?，日常活動(dòng)量減少，活動(dòng)耐力下降。五、護(hù)理措施（一）病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日測(cè)量并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，遵醫(yī)囑每周復(fù)查T(mén)SH、FT3、FT4等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果協(xié)助醫(yī)生調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量。觀察患者有無(wú)妊娠期高血壓疾病的早期癥狀，如頭痛、視物模糊、下肢水腫等，每日測(cè)量血壓、體重，定期檢查尿蛋白。密切觀察腹痛、陰道流血、胎動(dòng)等情況，如出現(xiàn)腹痛劇烈、陰道大量流血、胎動(dòng)異常等，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好急診處理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者講解妊娠期甲狀腺功能減退癥的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后及對(duì)胎兒的影響，讓患者了解只要及時(shí)治療和控制，大多數(shù)患者都能順利分娩健康的嬰兒，減輕其心理負(fù)擔(dān)。向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其治療的信心。鼓勵(lì)患者丈夫及家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)其飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，以保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。對(duì)于食欲嚴(yán)重減退的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)新陳代謝，改善便秘癥狀。定期監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量1次體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。（四）便秘護(hù)理指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每天定時(shí)排便，選擇在早餐后30分鐘左右，此時(shí)腸道蠕動(dòng)較為活躍。增加膳食纖維的攝入，如粗糧、蔬菜、水果等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩，以肚臍為中心，順時(shí)針?lè)较蜉p輕按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)排便。如便秘癥狀嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或口服緩瀉劑，如乳果糖口服液等，避免用力排便，以防誘發(fā)宮縮。（五）知識(shí)宣教向患者及家屬講解妊娠期甲狀腺功能減退癥的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確服用左甲狀腺素鈉片，告知其藥物的作用、用法、劑量、服用時(shí)間（晨起空腹服用，與其他食物和藥物間隔至少1小時(shí)）及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，不可擅自停藥或增減劑量。講解孕期保健知識(shí)，包括合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、充足睡眠、定期產(chǎn)檢等，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，如數(shù)胎動(dòng)，每天早、中、晚各數(shù)1次，每次1小時(shí)，正常胎動(dòng)每小時(shí)3-5次，如有異常及時(shí)就醫(yī)。提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊(cè)、視頻等，方便患者及家屬查閱學(xué)習(xí)。（六）活動(dòng)與休息指導(dǎo)根據(jù)患者的體力狀況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、孕婦瑜伽等，以不感到疲勞為宜。適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)體質(zhì)，改善便秘和乏力癥狀。保證患者充足的休息和睡眠，為其創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免熬夜。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，孕24周，因妊娠期甲狀腺功能減退癥入院，存在乏力、怕冷、食欲減退、便秘等癥狀，甲狀腺功能檢查提示TSH升高，F(xiàn)T3、FT4降低，TPOAb和TgAb陽(yáng)性。經(jīng)護(hù)理評(píng)估，存在潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、便秘、知識(shí)缺乏、活動(dòng)無(wú)耐力等護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施病情監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、便秘護(hù)理、知識(shí)宣教、活動(dòng)與休息指導(dǎo)等護(hù)理措施，患者焦慮情緒有所緩解，能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，乏力、怕冷等癥狀較前改善，食欲有所增加，便秘癥狀減輕，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解有所提高。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片，初始劑量為50μg/日，晨起空腹服用，1周后復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高