ICS03.100.01

CCSC00

3713

臨沂市地方標準

DB3713/T314—2024

雙通道藥品醫(yī)保管理規(guī)范

Specificationfordual-channeldrugsmedicalinsurancemanagement

文稿版次選擇

2024-01-25發(fā)布2024-02-25實施

臨沂市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3713/T314—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。

本文件由臨沂市醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實施。

I

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雙通道藥品醫(yī)保管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥店的管理要求、雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程、

運行管理和考核評價的內(nèi)容。

本文件適用于雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥店管理工作的開展、雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流

程的規(guī)范。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T22081信息技術(shù)安全技術(shù)信息安全控制實踐指南

GB/T28842藥品冷鏈物流運作規(guī)范

GB/T30335藥品物流服務(wù)規(guī)范

GB/T31596.4社會保險術(shù)語第4部分：醫(yī)療保險

3術(shù)語和定義

GB/T31596.4界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

雙通道藥品dual-channeldrugs

臨床價值高、患者急需、替代性不高，可通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道滿足參?；颊?/p>

使用需求，并同步納入醫(yī)保支付的國家醫(yī)保談判藥品。

3.2

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)dual-channeldesignatedmedicalinstitutions

經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估獲得定點資格，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂雙通道醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“雙

通道醫(yī)保協(xié)議”），為參保人員提供雙通道藥品醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)。

3.3

雙通道定點零售藥店dual-channeldesignatedretailpharmacies

經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估獲得定點資格，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供雙通

道藥品處方外配等服務(wù)的協(xié)議定點零售藥店。

4雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)管理

4.1申請條件

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)的申請條件詳見附錄A.1。

1

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4.2申請流程

4.2.1申請受理。符合4.1規(guī)定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，采取自愿申報或直接確認方式確定。

4.2.2審核備案。對于符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定點醫(yī)療機構(gòu)名單按要求上

報，并經(jīng)上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。

4.2.3簽訂協(xié)議。對經(jīng)公開發(fā)布無異議的雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)

議，明確雙方的責任與義務(wù)。

4.3退出機制

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)的退出機制詳見附錄A.2。

5雙通道定點零售藥店管理

5.1申請條件

雙通道定點零售藥店的申請條件詳見附錄B.1。

5.2申請流程

5.2.1申請受理。符合5.1規(guī)定的醫(yī)保定點零售藥店，按照自愿原則向各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對申請資料進行審核，符合條件的納入評估范圍。

5.2.2綜合評估。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對申請藥店的資質(zhì)、信譽以及服務(wù)、管理、供應(yīng)保障、存儲

配送等能力進行綜合評估，確定雙通道定點零售藥店名單。

5.2.3結(jié)果公示。對于評估合格的，各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將擬定名單向社會公示；對于評估不合格的

應(yīng)告知其理由，并提出整改措施。

5.2.4公開發(fā)布。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將雙通道定點零售藥店名單按要求上報，并經(jīng)上級醫(yī)保經(jīng)辦機

構(gòu)審核后發(fā)布。

5.2.5簽訂協(xié)議。對經(jīng)公開發(fā)布無異議的雙通道定點零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)

議，明確雙方的責任與義務(wù)。

5.3退出機制

雙通道定點零售藥店的退出機制詳見附錄B.2。

6雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程

6.1處方開具

6.1.1雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師對參?；颊卟∏樵\斷后，應(yīng)對患者是否符合藥品使用說明書適應(yīng)

癥或醫(yī)保藥品目錄限定支付條件進行審查，經(jīng)審查符合的應(yīng)注明與患者病情相符的佐證材料，審查不符

合的應(yīng)向患者進行明確告知，告知患者不符合醫(yī)保支付的原因。

6.1.2符合雙通道藥品醫(yī)保支付條件的，由責任醫(yī)師核實參?；颊呱矸菪畔ⅲㄉ矸葑C件/醫(yī)保卡/醫(yī)保

電子憑證）、經(jīng)病情評估按需用藥劑量開處方、協(xié)助患者填寫《臨沂市“雙通道”保障藥品申請備案表》

（以下簡稱《備案表》）、協(xié)助提供藥品支付所需檢查檢驗信息，如基因檢測報告、病理診斷、影像報

告、免疫組化報告等材料，上報雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門進行審核。

注：責任醫(yī)師在開具處方前應(yīng)詳細審核參?；颊呱洗斡盟幜考叭∷帟r間。

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6.2審核備案

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門對接收到的材料進行審核，審核未通過流程退返至責任醫(yī)師處重新申

報。

6.3購藥途徑

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)有備藥的，按現(xiàn)行醫(yī)保政策及規(guī)定配備、使用藥品，由雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)

保部門負責審核報銷。雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)無備藥的，參保患者可到雙通道定點零售藥店購藥。

6.4信息確認

雙通道定點零售藥店對參保患者身份證件、醫(yī)保電子憑證或代辦人本人身份證件及參保患者身份

證、醫(yī)保電子憑證進行核對并做好參保患者及代辦人的身份證明信息登記。

6.5處方審核、結(jié)算

雙通道定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師對開具處方及《備案表》等材料進行二次審核，審核通過后進行醫(yī)保

報銷費用核算與支付，審核未通過流程退返至定點醫(yī)療機構(gòu)重新審核。

6.6處方調(diào)配

雙通道定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)憑開具的處方進行藥品調(diào)配，核對藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等

信息。

6.7用藥指導

藥品調(diào)配完成后，應(yīng)由雙通道定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師對藥品使用進行指導。

6.8復查評估

責任醫(yī)師應(yīng)定期對享受醫(yī)保待遇的參保患者進行復查評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整用藥方案。未

按規(guī)定時限進行復查，或復查評估不符合雙通道藥品標準的參?；颊?，不再享受醫(yī)保報銷待遇。

6.9資料存檔

雙通道定點零售藥店將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品外配處方、《備案表》、購藥清單等參保患者就診購藥材

料及復查評估結(jié)果建立檔案，一人一檔，留檔保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦

流程圖見附錄C。

7運行管理

7.1標識

在取得雙通道資格后，定點零售藥店應(yīng)在正門醒目位置懸掛統(tǒng)一標牌，具體規(guī)格樣式應(yīng)符合附錄D

的規(guī)定。

注：一般的雙通道定點零售藥店標識為“雙通道定點零售藥店”；重點保障重特大疾病、“兩病”用藥供應(yīng)的雙通

道定點零售藥店標識為“雙通道定點零售藥店（綜合店）”。

7.2制度

7.2.1應(yīng)制定責任醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師崗位責任說明，明確工作范圍和職責。

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7.2.2應(yīng)制定雙通道服務(wù)流程，對患者服務(wù)的各個環(huán)節(jié)做出明確指引。

7.2.3應(yīng)建立雙通道培訓考核制度，定期開展政策解讀、業(yè)務(wù)流程、專業(yè)知識、系統(tǒng)操作等培訓，并

記錄培訓考核結(jié)果，作為晉升的依據(jù)之一。

7.2.4應(yīng)制定雙通道藥品管理制度。雙通道藥品的目錄應(yīng)根據(jù)國家政策及時調(diào)整，符合最新政策要求；

藥品的陳列應(yīng)符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定；藥品的貯存、運輸應(yīng)符合GB/T30335的規(guī)定，

有溫控要求的藥品應(yīng)符合GB/T28842的規(guī)定。

7.2.5應(yīng)建立雙通道藥品檔案管理制度，對雙通道藥品的目錄變更、采購、銷售情況及處方等材料的

檔案進行電子或紙質(zhì)存檔。

7.3數(shù)據(jù)

7.3.1應(yīng)實現(xiàn)雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥店的信息系統(tǒng)對接，確保參保人員就醫(yī)購藥和

醫(yī)保支付全過程可追溯，數(shù)據(jù)安全應(yīng)符合GB/T22081的相關(guān)要求。

7.3.2雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥店宜配備配送管理及冷鏈全程實時監(jiān)控系統(tǒng)，為患者

提供用藥提醒、用藥指導、隨訪跟蹤等服務(wù)管理信息化系統(tǒng)。

7.3.3應(yīng)通過門戶網(wǎng)站、微信公眾號等形式開通雙通道線上查詢服務(wù)，實時更新雙通道定點零售藥店

及藥品配備等信息。

7.3.4宜通過宣傳欄、電子屏、海報等形式向參保人員公布雙通道醫(yī)保政策、服務(wù)流程、投訴監(jiān)督渠

道等信息。

8考核評價

8.1考核

8.1.1機構(gòu)考核

8.1.1.1醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全雙通道考核機制，定期對雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥

店工作開展情況進行現(xiàn)場檢查和集中考核。

8.1.1.2未通過考核的雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥店應(yīng)限期整改，通過考核后方可繼續(xù)

開展雙通道相關(guān)工作。

8.1.2人員考核

8.1.2.1應(yīng)通過日常檢查、專項檢查、培訓考試等形式，定期對雙通道相關(guān)崗位工作人員進行考核，

并形成考核記錄。

8.1.2.2未通過考核的工作人員應(yīng)限期整改，通過考核后方可繼續(xù)從事雙通道相關(guān)工作。

8.2評價

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)和雙通道定點零售藥店應(yīng)建立雙通道評價機制，宜采用滿意度調(diào)查、第三方評

價等多種方式進行，同時通過信息公開的形式接受公眾監(jiān)督。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

臨沂市雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)評估標準

A.1申請條件

符合下列條件和標準的，遴選確定為雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)：

——已取得定點資格且規(guī)范經(jīng)營2年（含）以上的實體的公立或民營醫(yī)療機構(gòu)；

——具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有相應(yīng)診療技術(shù)，能夠承擔雙通道藥品用藥申請、診療服務(wù)、藥品供應(yīng)、

注射治療和藥品保管等相關(guān)工作的定點醫(yī)療機構(gòu)；

——應(yīng)遵守醫(yī)療保障各項規(guī)定，建立醫(yī)保責任醫(yī)師管理制度；

——具備責任醫(yī)師資質(zhì)，開具雙通道藥品的責任醫(yī)師具備診斷、用藥申請、病情評估、開具處方、

隨診跟蹤、嚴格把握藥品適應(yīng)癥及限定支付范圍的能力；對超出醫(yī)保限定支付范圍用藥的，

能向患者做好解釋說明，并簽訂超范圍用藥自費知情同意書；

——具有符合雙通道醫(yī)保協(xié)議要求的管理制度，包括藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度、

財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度等，確保藥品、

耗材出入庫可實行電子追溯；及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有

關(guān)數(shù)據(jù)；

——應(yīng)設(shè)置雙通道藥品醫(yī)保服務(wù)辦理相關(guān)崗位，配備專職人員，明確職責，規(guī)范流程；

——按功能定位和臨床需求，做到雙通道藥品按需配備、應(yīng)采盡采，保證臨床用藥安全；

——貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，按要求做好雙通道藥品處方流轉(zhuǎn)等的醫(yī)院信息系統(tǒng)的升

級改造工作；

——為參?；颊咛峁╇p通道藥品的治療服務(wù)和費用結(jié)算相關(guān)證明材料；

——上級有關(guān)政策規(guī)定的其他條件。

A.2退出機制

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情形之一的，退出雙通道管理：

——雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)存在造成醫(yī)?；饟p失，違反雙通道醫(yī)保協(xié)議等情況，應(yīng)限期整改，整改

到位后繼續(xù)開展雙通道藥品醫(yī)保相關(guān)工作；

——為參保人員享受雙通道藥品醫(yī)保待遇，提供虛假證明材料、偽造處方或參保人員費用清單等行

為的責任醫(yī)師，取消其雙通道藥品醫(yī)保責任醫(yī)師資格。

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

臨沂市雙通道定點零售藥店評估標準

B.1申請條件

按照布局合理、方便患者、自愿申請、評估驗收、擇優(yōu)選擇、布局合理、總數(shù)控制、管理規(guī)范的原

則，建立準入機制，符合下列條件和標準的，擇優(yōu)遴選確定雙通道定點零售藥店：

——應(yīng)為臨沂市醫(yī)療保障定點零售藥店；

——配備至少2名注冊在本藥店的執(zhí)業(yè)藥師；

——貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，具有完善的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和進銷存管理系統(tǒng)；

——藥品銷售價格不高于國家醫(yī)保談判支付標準和山東省藥械集中采購平臺掛網(wǎng)價格；

——建立雙通道藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，按照有關(guān)要求建

立藥品電子追溯系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程可追溯，確保藥品質(zhì)量安全，并做好記錄存檔備查；及時

通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

——申請雙通道定點零售藥店，對照國家談判藥品名單，要求市轄區(qū)內(nèi)雙通道定點零售藥店配備談

判藥品不少于30個品種，縣域內(nèi)雙通道定點零售藥店配備談判藥品不少于20個品種，優(yōu)先

滿足“兩病”用藥藥品供應(yīng)；

——申請雙通道定點零售藥店（綜合店）應(yīng)配備重特大疾病和“兩病”藥品數(shù)量不少于90種，其

余品種要保證參保群眾預約后兩日內(nèi)供應(yīng)到位；

——具有與經(jīng)營冷鏈藥品規(guī)模相適應(yīng)的儲存、配送設(shè)施設(shè)備，并定期進行設(shè)施設(shè)備驗證和校準，能

實現(xiàn)藥品陳列、儲存、配送等環(huán)境溫濕度實時有效檢測和調(diào)控，保證藥品質(zhì)量數(shù)據(jù)直鏈（系

統(tǒng)看到實時溫度與第三方的冷鏈認證報告）；雙通道藥品的注射制劑，雙通道藥店負責安全、

及時地配送至參保人員就診的雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)；

——滿足分區(qū)分類管理要求，設(shè)置雙通道藥品專區(qū)、援助專區(qū)（包括常溫區(qū)、冷藏區(qū)等），醫(yī)保結(jié)

算區(qū)、患者休息區(qū)等功能區(qū)；

——內(nèi)部管理規(guī)范，嚴格貫徹執(zhí)行《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第3

號令）和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定和聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求，近3年內(nèi)無因違法違規(guī)或嚴重違反協(xié)議被

解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄。具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、

醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；

——加強雙通道藥品使用管理和政策宣傳，為每位備案的參保人員建立個人檔案，完整記錄其雙通

道藥品使用信息；

——上級有關(guān)政策規(guī)定的其他條件。

B.2退出機制

按照適度競爭，有進有出，動態(tài)調(diào)整的原則，建立健全雙通道定點零售藥店退出機制，雙通道定點

零售藥店存在以下情形之一的，退出雙通道管理：

——服務(wù)協(xié)議終止、失效或被解除的；

——以偽造申請資料、弄虛作假等不正當手段獲取雙通道醫(yī)保協(xié)議的；

——以偽造或變造雙通道藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人費用清單等方式，騙

取醫(yī)保基金的；

——要求或誘導參保人員到指定藥店購藥，造成不良社會影響的；

6

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——為參保人員享受雙通道藥品醫(yī)保待遇，提供虛假證明材料的；

——為參保人員轉(zhuǎn)賣雙通道藥品獲取非法利益，提供便利的；

——超過規(guī)定的醫(yī)保支付標準和省掛網(wǎng)價格銷售雙通道藥品的；

——簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)議后，6個月內(nèi)未開展雙通道藥品醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的，或年度內(nèi)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)

少于10人的；

——造成醫(yī)?；饟p失或嚴重不良社會影響的其他違法違規(guī)、違反雙通道醫(yī)保協(xié)議的情形；

——上級有關(guān)政策規(guī)定的其他情形。

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C

C

附錄C

（規(guī)范性）

雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程圖

雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程如圖C.1所示。

雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程圖

參?；颊叩截熑吾t(yī)師處就診

形成《備案表》、佐證材料、

開具處方

不符合條件

退回

醫(yī)保部門審核

符合條件

不符合條件

參?；颊呔驮\資料備案退回

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)

備藥情況

復查評估通過

繼續(xù)享受醫(yī)保待遇有備藥無備藥

雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)取藥、報銷

指定雙通道定點零售藥店購藥

結(jié)算

身份核對及信息登記

處方審核及醫(yī)保支付

符合條件

藥品調(diào)配及用藥指導

定期進行復查評估

資料存檔

圖C.1雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程

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D

D

附錄D

（規(guī)范性）

雙通道藥店標識

D.1雙通道定點零售藥店

D.1.1標牌規(guī)格為600mm（長）×400mm（寬），表面為平面，側(cè)面厚度20mm，材質(zhì)為拉絲不銹鋼。

D.1.2底色為不銹鋼原色，“雙通道定點零售藥店”文字居中，字體為方正大黑簡體，字號為160，色

值為C:0M:100Y:100K:0。

D.1.3左上角“CHS中國醫(yī)療保障”標志，字體及標準色嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保局發(fā)布的使用規(guī)范，采用

橫版方案，標識示意圖見圖D.1。

圖D.1“雙通道定點零售藥店”標識示意圖

D.2雙通道定點零售藥店（綜合店）

D.2.1標牌規(guī)格為600mm（長）×