第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁醫(yī)保從業(yè)人員資格考試及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)保政策中，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的是：

（）A.住院期間的膳食費(fèi)

（）B.門診慢性病藥品費(fèi)用

（）C.保健性康復(fù)治療項目

（）D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項目

2.根據(jù)國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下行為屬于欺詐騙保的是：

（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人開具符合規(guī)定的處方

（）B.個體診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)

（）C.醫(yī)?？ㄓ糜谫徦幉⒎蠈?shí)名認(rèn)證要求

（）D.住院患者因病情變化需增加檢查項目

3.醫(yī)保藥品目錄中，“乙類”藥品的含義是：

（）A.全部由個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

（）B.部分費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?/p>

（）C.僅適用于特定病種患者

（）D.僅限公立醫(yī)院使用

4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時，需重點(diǎn)核查的項目是：

（）A.患者身份證號碼是否正確

（）B.醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)

（）C.住院天數(shù)是否符合醫(yī)學(xué)necessity要求

（）D.是否存在重復(fù)收費(fèi)行為

5.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源包括：

（）A.社會保險費(fèi)收入

（）B.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分劃撥

（）C.省級財政補(bǔ)助資金

（）D.個人繳納的醫(yī)保費(fèi)用

6.定點(diǎn)零售藥店需符合的資質(zhì)要求不包括：

（）A.具備合法的藥品經(jīng)營許可證

（）B.設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保結(jié)算窗口

（）C.具備藥師執(zhí)業(yè)資質(zhì)

（）D.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議

7.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算中，“就醫(yī)備案”的主要作用是：

（）A.減免異地就醫(yī)費(fèi)用

（）B.準(zhǔn)確核算統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)費(fèi)用

（）C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；甬惖刂苯咏Y(jié)算

（）D.規(guī)避醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險

8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要應(yīng)用的技術(shù)手段包括：

（）A.指紋識別

（）B.大數(shù)據(jù)分析

（）C.人臉識別

（）D.虹膜掃描

9.醫(yī)保門診慢性病病種范圍通常涵蓋：

（）A.15種常見病種

（）B.25種常見病種

（）C.35種常見病種

（）D.45種常見病種

10.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的主要目的是：

（）A.提高基金使用效率

（）B.擴(kuò)大參保覆蓋面

（）C.降低醫(yī)療費(fèi)用支出

（）D.增加政府財政補(bǔ)貼

11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時，需確保：

（）A.患者主動授權(quán)

（）B.一次性密碼驗證

（）C.醫(yī)療服務(wù)項目符合目錄

（）D.雙人核對操作

12.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是：

（）A.降低藥品采購成本

（）B.優(yōu)化醫(yī)療資源配置

（）C.減少門診就診次數(shù)

（）D.縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距

13.醫(yī)保對“輔助檢查項目”的定義不包括：

（）A.影像學(xué)檢查（如CT、MRI）

（）B.實(shí)驗室檢測（如血常規(guī)）

（）C.功能性檢查（如心電圖）

（）D.侵入性操作（如穿刺活檢）

14.醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式是：

（）A.病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)失衡

（）B.醫(yī)保目錄覆蓋不足

（）C.欺詐騙保行為頻發(fā)

（）D.異地就醫(yī)結(jié)算不暢

15.醫(yī)保政策宣傳時，需避免的內(nèi)容是：

（）A.解釋報銷比例

（）B.明確就醫(yī)流程

（）C.推廣商業(yè)保險產(chǎn)品

（）D.提供就醫(yī)咨詢

16.醫(yī)保信息系統(tǒng)需滿足的關(guān)鍵要求包括：

（）A.數(shù)據(jù)加密傳輸

（）B.多機(jī)構(gòu)信息共享

（）C.實(shí)時費(fèi)用結(jié)算

（）D.以上全部

17.醫(yī)保個人賬戶資金主要用于：

（）A.門診費(fèi)用支付

（）B.購買商業(yè)健康險

（）C.住院費(fèi)用結(jié)算

（）D.外部醫(yī)療費(fèi)用墊付

18.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可識別的異常行為包括：

（）A.頻繁變更診斷

（）B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

（）C.不合理用藥

（）D.以上全部

19.醫(yī)保對“醫(yī)療服務(wù)項目”的編碼體系是：

（）A.ICD-10

（）B.HCPCS

（）C.CPT

（）D.GYDA

20.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療費(fèi)用爭議時，需遵循的原則是：

（）A.公平公正

（）B.上下級復(fù)核

（）C.雙方協(xié)商

（）D.以上全部

二、多選題（共15分，多選、錯選不得分）

21.醫(yī)?；鸬闹饕獊碓窗ǎ?/p>

（）A.職工個人繳納的醫(yī)保費(fèi)

（）B.財政補(bǔ)貼資金

（）C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳的質(zhì)控費(fèi)

（）D.醫(yī)保基金投資收益

22.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的辦理方式包括：

（）A.線上備案

（）B.線下登記

（）C.短信驗證

（）D.人工審核

23.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)需監(jiān)測的異常指標(biāo)包括：

（）A.住院日異常延長

（）B.費(fèi)用異常偏高

（）C.醫(yī)?？ㄊ褂卯惓?/p>

（）D.診療行為模式偏離

24.醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金主要用于：

（）A.門診藥品費(fèi)用

（）B.門診檢查費(fèi)用

（）C.慢性病管理費(fèi)用

（）D.住院前7天相關(guān)費(fèi)用

25.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用的要點(diǎn)包括：

（）A.診療項目與診斷匹配

（）B.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定

（）C.醫(yī)療記錄完整可查

（）D.是否存在重復(fù)收費(fèi)

26.醫(yī)保個人賬戶資金可支付的項目包括：

（）A.門診藥品費(fèi)用

（）B.住院費(fèi)用

（）C.體檢費(fèi)用

（）D.慢性病藥費(fèi)

27.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施包括：

（）A.現(xiàn)場檢查

（）B.隨機(jī)抽查

（）C.智能監(jiān)控

（）D.行政處罰

28.醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管內(nèi)容涉及：

（）A.服務(wù)協(xié)議履行情況

（）B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性

（）C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)

（）D.欺詐騙保行為防控

29.醫(yī)保政策調(diào)整時，需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容包括：

（）A.支付標(biāo)準(zhǔn)變化

（）B.目錄范圍調(diào)整

（）C.異常費(fèi)用監(jiān)測指標(biāo)

（）D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議條款

30.醫(yī)保信息系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)的功能包括：

（）A.參保人員管理

（）B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（）C.智能監(jiān)控預(yù)警

（）D.醫(yī)保政策發(fā)布

三、判斷題（共15分，每題0.5分）

31.醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)賬結(jié)合，個人賬戶資金可全部用于住院費(fèi)用支付。

32.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人需按規(guī)定回原統(tǒng)籌區(qū)報銷剩余費(fèi)用。

33.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可自動識別所有欺詐騙保行為。

34.醫(yī)保門診慢性病病種范圍僅限于高血壓、糖尿病兩種病種。

35.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的核心是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

36.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時，需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證。

37.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革旨在取消按項目付費(fèi)。

38.醫(yī)保輔助檢查項目需嚴(yán)格符合臨床診療需要。

39.醫(yī)保個人賬戶資金可全部用于購買商業(yè)健康險。

40.醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依靠人工審核，智能監(jiān)控作用有限。

41.醫(yī)保對定點(diǎn)零售藥店的管理要求低于定點(diǎn)醫(yī)院。

42.醫(yī)保政策宣傳需確保內(nèi)容準(zhǔn)確，不得夸大報銷比例。

43.醫(yī)保信息系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級數(shù)據(jù)共享。

44.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管需建立社會監(jiān)督機(jī)制。

45.醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金可用于支付住院費(fèi)用。

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

46.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人異地就醫(yī)需提前______備案，否則費(fèi)用可能無法報銷。

47.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，“智能監(jiān)控”主要依靠______技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警。

48.醫(yī)保門診慢性病病種范圍通常由______部門制定并動態(tài)調(diào)整。

49.醫(yī)保個人賬戶資金實(shí)行______管理，可支付門診費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)項目。

50.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施包括______、______和______。

51.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的辦理方式包括______和______兩種主要途徑。

52.醫(yī)保對“醫(yī)療服務(wù)項目”的編碼體系是______，需符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

53.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的核心目標(biāo)是______，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。

54.醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金主要用于支付______費(fèi)用，減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。

55.醫(yī)保信息系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)______、______和______三大核心功能。

五、簡答題（共30分）

56.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要依據(jù)和監(jiān)管重點(diǎn)。（10分）

57.結(jié)合實(shí)際案例，分析醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算中常見的風(fēng)險點(diǎn)及防控措施。（10分）

58.醫(yī)保政策宣傳時需注意哪些要點(diǎn)？如何確保宣傳內(nèi)容的準(zhǔn)確性？（10分）

六、案例分析題（共25分）

59.案例背景：某三甲醫(yī)院在2023年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管檢查中，發(fā)現(xiàn)以下問題：

-部分門診患者使用醫(yī)保卡購藥后，立即轉(zhuǎn)售給他人；

-個別科室存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)行為，如將普通檢查項目按高檔設(shè)備收費(fèi)；

-醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，存在將門診費(fèi)用計入住院費(fèi)用的現(xiàn)象。

問題：

（1）分析上述案例反映的醫(yī)保基金使用風(fēng)險類型及成因。（10分）

（2）提出針對性的防控措施，如何從管理和技術(shù)層面防范類似問題？（10分）

（3）總結(jié)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要性。（5分）

參考答案及解析部分

參考答案及解析

一、單選題

1.B

解析：住院膳食費(fèi)、保健性康復(fù)治療項目、未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項目均不屬于醫(yī)保支付范圍，只有門診慢性病藥品費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

2.B

解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第12條，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)屬于欺詐騙保行為，A選項屬于合規(guī)行為，C選項符合實(shí)名認(rèn)證要求，D選項屬于合理醫(yī)療行為。

3.B

解析：醫(yī)保藥品目錄中，“乙類”藥品指部分費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?，個人需負(fù)擔(dān)一定比例費(fèi)用，A、C、D選項均與乙類藥品定義不符。

4.D

解析：審核重點(diǎn)在于是否存在重復(fù)收費(fèi)、過度診療等違規(guī)行為，A、B、C選項屬于常規(guī)核查內(nèi)容，D選項是核心監(jiān)管點(diǎn)。

5.D

解析：個人賬戶資金主要來源于個人繳納的醫(yī)保費(fèi)用，A、B、C選項均非個人賬戶資金來源。

6.B

解析：定點(diǎn)零售藥店需設(shè)置醫(yī)保結(jié)算窗口，但無需獨(dú)立窗口，此項要求不符合實(shí)際。

7.B

解析：就醫(yī)備案的作用是確保異地就醫(yī)費(fèi)用在參保地按規(guī)定結(jié)算，而非直接結(jié)算或減免費(fèi)用。

8.B

解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，識別異常就醫(yī)行為，A、C、D選項屬于身份識別技術(shù)。

9.B

解析：國家醫(yī)保局規(guī)定門診慢性病病種范圍通常涵蓋25種常見病種。

10.A

解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的核心目的是確保基金安全高效運(yùn)行，提高使用效率。

11.A

解析：使用電子憑證結(jié)算需確?；颊咧鲃邮跈?quán)，其他選項均非必要條件。

12.B

解析：DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

13.D

解析：侵入性操作（如穿刺活檢）屬于有創(chuàng)診療項目，不屬于輔助檢查項目范疇。

14.C

解析：欺詐騙保行為是醫(yī)?；疬\(yùn)行的主要風(fēng)險，A、B、D選項屬于管理問題。

15.C

解析：醫(yī)保政策宣傳需聚焦醫(yī)保政策本身，推廣商業(yè)保險產(chǎn)品屬于違規(guī)行為。

16.D

解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)需滿足數(shù)據(jù)加密、信息共享、實(shí)時結(jié)算等多方面要求。

17.A

解析：個人賬戶資金主要用于門診費(fèi)用支付，減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。

18.D

解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)可識別頻繁變更診斷、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不合理用藥等異常行為。

19.B

解析：醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目編碼體系是HCPCS（美國），CPT（美國）、GYDA（中國）為其他編碼體系。

20.D

解析：處理醫(yī)療費(fèi)用爭議需遵循公平公正、上下級復(fù)核、雙方協(xié)商等原則。

二、多選題

21.AB

解析：醫(yī)?；鹬饕獊碓从诼毠€人繳納的醫(yī)保費(fèi)和財政補(bǔ)貼資金，C、D選項不屬于基金來源。

22.AB

解析：異地就醫(yī)結(jié)算可通過線上備案或線下登記方式辦理，C、D選項屬于驗證環(huán)節(jié)。

23.ABCD

解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)需監(jiān)測住院日異常、費(fèi)用異常、醫(yī)?？ㄊ褂卯惓！⒃\療行為偏離等指標(biāo)。

24.ABC

解析：門診統(tǒng)籌基金主要用于門診藥品、檢查、慢性病管理費(fèi)用，D選項屬于住院費(fèi)用范疇。

25.ABCD

解析：審核要點(diǎn)包括診療項目與診斷匹配、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)、醫(yī)療記錄完整、無重復(fù)收費(fèi)。

26.AD

解析：個人賬戶資金可支付門診藥品、慢性病藥費(fèi)，B、C選項需符合醫(yī)保政策規(guī)定。

27.ABCD

解析：監(jiān)管措施包括現(xiàn)場檢查、隨機(jī)抽查、智能監(jiān)控、行政處罰等綜合手段。

28.ABCD

解析：監(jiān)管內(nèi)容涵蓋服務(wù)協(xié)議履行、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)、欺詐騙保防控。

29.ABCD

解析：政策調(diào)整需關(guān)注支付標(biāo)準(zhǔn)、目錄范圍、異常費(fèi)用監(jiān)測指標(biāo)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議條款。

30.ABCD

解析：系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)參保人員管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控預(yù)警、政策發(fā)布等功能。

三、判斷題

31.×

解析：個人賬戶資金需專款專用，僅限門診費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)項目，不可用于住院費(fèi)用。

32.×

解析：異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人可在就醫(yī)地直接報銷，無需回原統(tǒng)籌區(qū)報銷。

33.×

解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)可識別大部分異常行為，但無法識別所有欺詐騙保行為，需人工核實(shí)。

34.×

解析：門診慢性病病種范圍遠(yuǎn)超兩種，具體病種由各地醫(yī)保部門公布。

35.√

解析：基金使用監(jiān)管的核心目標(biāo)是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，確保基金可持續(xù)性。

36.√

解析：電子憑證結(jié)算需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就醫(yī)人身份真實(shí)。

37.×

解析：DRG/DIP改革并非取消按項目付費(fèi)，而是作為補(bǔ)充或替代方式。

38.√

解析：輔助檢查項目需嚴(yán)格符合臨床診療需要，避免過度檢查。

39.×

解析：個人賬戶資金僅限醫(yī)保規(guī)定用途，不可用于購買商業(yè)健康險。

40.×

解析：智能監(jiān)控是當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，作用顯著。

41.×

解析：醫(yī)保對定點(diǎn)零售藥店的管理要求與定點(diǎn)醫(yī)院相當(dāng)，需符合服務(wù)協(xié)議。

42.√

解析：政策宣傳需確保內(nèi)容準(zhǔn)確，不得夸大報銷比例，避免誤導(dǎo)參保人。

43.√

解析：信息系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級數(shù)據(jù)共享，支撐異地就醫(yī)結(jié)算。

44.√

解析：需建立社會監(jiān)督機(jī)制，如舉報制度，強(qiáng)化監(jiān)管力度。

45.×

解析：門診統(tǒng)籌基金僅用于門診費(fèi)用，不可用于住院費(fèi)用。

四、填空題

46.個人

47.大數(shù)據(jù)

48.國家醫(yī)療保障局

49.專用

50.現(xiàn)場檢查、隨機(jī)抽查、智能監(jiān)控

51.線上備案、線下登記

52.HCPCS

53.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

54.門診

55.參保人員管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控預(yù)警

五、簡答題

56.答：

①主要依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》