福州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師「疑難病案」匯編題目及答案解析一、單選題（共10題，每題2分）1.題干：某患者，男，65歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸10年，加重伴黑便2天”入院。胃鏡檢查示胃潰瘍，伴幽門螺桿菌（Hp）陽性。首選的治療方案是？A.標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+兩種抗生素B.高劑量PPI單藥治療C.標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+一種抗生素D.膠體果膠鉍單藥治療答案：A解析：Hp陽性胃潰瘍的治療應(yīng)遵循根除Hp的原則，標(biāo)準(zhǔn)方案為PPI+鉍劑+兩種抗生素（如阿莫西林+克拉霉素或阿莫西林+左氧氟沙星）。高劑量PPI單藥治療僅適用于Hp陰性或不能耐受抗生素者。膠體果膠鉍僅作為非根除Hp的治療選擇。2.題干：患者女，40歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱3小時”就診。體查：體溫39℃，右上腹壓痛反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查示白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.肝炎D.膽管炎答案：A解析：Murphy征陽性是膽囊炎的特異性體征，結(jié)合右上腹痛、發(fā)熱等癥狀，高度懷疑膽囊炎。胰腺炎通常表現(xiàn)為中上腹痛，膽管炎常伴有黃疸。3.題干：某患者，男，50歲，長期飲酒史，因“突發(fā)嘔血300ml，黑便兩次”入院。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，顏色藍紫色。首選的治療措施是？A.內(nèi)鏡下套扎術(shù)B.內(nèi)鏡下硬化劑注射C.三腔二囊管壓迫止血D.立即手術(shù)答案：C解析：對于急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，首選三腔二囊管壓迫止血，以快速控制出血。內(nèi)鏡下治療（套扎或硬化劑）適用于穩(wěn)定期或預(yù)防性治療。急診手術(shù)風(fēng)險高，通常不作為首選。4.題干：患者女，55歲，因“進行性吞咽困難6個月”就診。體查：頸部氣管右偏，鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結(jié)。食管吞鋇X線示食管中段充盈缺損，黏膜中斷。最可能的診斷是？A.食管炎B.食管平滑肌瘤C.食管癌D.食管靜脈曲張答案：C解析：進行性吞咽困難是食管癌的典型癥狀，結(jié)合鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移證據(jù)，高度懷疑食管癌。食管炎表現(xiàn)為吞咽痛或燒灼感，無充盈缺損。食管平滑肌瘤通常表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，鋇餐可見“彈簧狀”征。5.題干：某患者，男，45歲，因“反復(fù)腹瀉、腹痛、便血3年”就診。體查：右下腹壓痛，可觸及包塊。腸鏡檢查示回腸末端潰瘍，活檢病理示非干酪性肉芽腫。最可能的診斷是？A.克羅恩病B.腸易激綜合征C.腸結(jié)核D.直腸息肉答案：A解析：克羅恩病的典型表現(xiàn)包括節(jié)段性潰瘍、非干酪性肉芽腫，好發(fā)于末端回腸。腸結(jié)核常有肺結(jié)核病史，肉芽腫為干酪性。腸易激綜合征無器質(zhì)性病變，直腸息肉表現(xiàn)為便血或息肉蒂。6.題干：患者女，30歲，因“突發(fā)右上腹痛伴皮膚鞏膜黃染1天”就診。體查：皮膚黏膜黃染，肝肋下2cm，脾肋下1cm。實驗室檢查示總膽紅素升高，直接膽紅素為主，ALT升高。最可能的診斷是？A.肝炎B.膽囊炎C.膽管炎D.原發(fā)性膽汁性肝硬化答案：C解析：右上腹痛伴黃疸是膽管炎的典型表現(xiàn)，結(jié)合肝脾腫大和直接膽紅素升高，高度懷疑膽管炎。肝炎通常表現(xiàn)為ALT和AST升高，黃疸以間接膽紅素為主。原發(fā)性膽汁性肝硬化常表現(xiàn)為長期膽汁淤積性黃疸。7.題干：某患者，男，60歲，因“長期便秘，突發(fā)劇烈腹痛伴腹脹4小時”就診。體查：腹部膨隆，腸鳴音消失，腹部叩診呈鼓音。實驗室檢查示電解質(zhì)紊亂。最可能的診斷是？A.腸梗阻B.腸炎C.腸穿孔D.腸炎并腸梗阻答案：A解析：劇烈腹痛、腹脹、腸鳴音消失、鼓音是腸梗阻的典型體征。腸炎表現(xiàn)為腹瀉或腹痛，無腹脹。腸穿孔表現(xiàn)為劇烈腹痛伴板狀腹，X線可見膈下游離氣體。結(jié)合實驗室電解質(zhì)紊亂，支持腸梗阻診斷。8.題干：患者女，28歲，因“反復(fù)發(fā)作性上腹痛伴嘔吐宿食2天”就診。體查：胃型明顯，蠕動波亢進，振水聲陽性。最可能的診斷是？A.胃潰瘍B.胃食管反流病C.胃輕癱D.幽門梗阻答案：D解析：反復(fù)嘔吐宿食、胃型、蠕動波亢進、振水聲陽性是幽門梗阻的典型體征。胃潰瘍表現(xiàn)為慢性上腹痛，胃輕癱多見于糖尿病，胃食管反流病表現(xiàn)為燒心反酸。9.題干：某患者，男，70歲，因“突發(fā)黑便伴頭暈1小時”就診。體查：血壓80/50mmHg，心率120次/分，四肢濕冷。實驗室檢查示血紅蛋白70g/L。最可能的診斷是？A.消化道出血B.腸梗阻C.肝硬化D.心臟病答案：A解析：突發(fā)黑便伴失血性休克癥狀（血壓低、心率快、四肢濕冷）是消化道大出血的表現(xiàn)。腸梗阻常表現(xiàn)為腹脹和停止排便排氣。肝硬化多表現(xiàn)為門脈高壓相關(guān)癥狀。心臟病引起的出血通常伴隨心功能不全。10.題干：患者女，50歲，因“長期噯氣、反酸，伴上腹痛1年”就診。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療效果不佳。胃鏡檢查示胃潰瘍，Hp陰性。最可能的診斷是？A.胃潰瘍B.胃食管反流病C.應(yīng)激性潰瘍D.胃泌素瘤答案：D解析：PPI治療效果不佳的胃潰瘍需排除泌酸性疾病，如泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）。胃食管反流病主要表現(xiàn)為反酸燒心，胃潰瘍多表現(xiàn)為慢性上腹痛。應(yīng)激性潰瘍多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷或應(yīng)激狀態(tài)。二、多選題（共5題，每題3分）1.題干：患者男，40歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸5年”就診。胃鏡檢查示胃潰瘍，Hp陽性。下列哪些是根除Hp治療失敗的常見原因？A.糞便中Hp檢測陽性B.患者依從性差C.服藥方案不規(guī)范D.PPI劑量不足答案：A、B、C解析：根除Hp失敗常見原因包括糞便Hp檢測陽性（提示未根除）、患者依從性差（未按方案服藥）、服藥方案不規(guī)范（藥物相互作用或劑量不足）。PPI劑量不足可能影響療效，但不是最常見原因。2.題干：某患者，女，35歲，因“突發(fā)右上腹痛伴發(fā)熱3天”就診。體查：右上腹壓痛反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查示白細胞升高。為明確診斷，應(yīng)首選哪些檢查？A.血常規(guī)B.腹部B超C.膽囊CTD.腹部MRI答案：A、B解析：膽囊炎的初步診斷需結(jié)合病史、體查和實驗室檢查（血常規(guī)）。腹部B超是首選影像學(xué)檢查，可明確膽囊炎診斷。CT和MRI價格昂貴，不作為常規(guī)首選。3.題干：患者男，50歲，因“反復(fù)黑便伴上腹痛3年”就診。胃鏡檢查示食管胃底靜脈曲張。為預(yù)防出血，可采取哪些措施？A.內(nèi)鏡下套扎術(shù)B.口服β受體阻滯劑C.非選擇性β受體阻滯劑D.內(nèi)鏡下硬化劑注射答案：A、B、C解析：預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的措施包括內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射、口服β受體阻滯劑（首選非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾或納多洛爾）、藥物治療（如降靜脈壓力藥物）。內(nèi)鏡下硬化劑注射主要用于治療活動性出血。4.題干：某患者，女，45歲，因“進行性吞咽困難伴體重下降6個月”就診。食管吞鋇X線示食管中段長段充盈缺損，黏膜中斷。為明確診斷，應(yīng)進行哪些檢查？A.食管超聲內(nèi)鏡B.食管CTC.食管MRID.胸部CT答案：A、B解析：食管癌的確診需通過活檢，食管超聲內(nèi)鏡可同時評估浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT可評估有無遠處轉(zhuǎn)移。MRI和胸部CT也可用于評估，但超聲內(nèi)鏡是首選。5.題干：患者男，60歲，因“反復(fù)腹瀉、腹痛、便血3年”就診。腸鏡檢查示回腸末端潰瘍，活檢病理示非干酪性肉芽腫。為明確診斷，還需排除哪些疾?。緼.腸結(jié)核B.淋巴瘤C.克羅恩病D.腸易激綜合征答案：A、B解析：非干酪性肉芽腫可見于克羅恩病和腸結(jié)核，需排除腸結(jié)核（常有干酪性肉芽腫）和淋巴瘤（可有淋巴肉芽腫）。腸易激綜合征無器質(zhì)性病變，無肉芽腫形成。三、案例分析題（共3題，每題10分）1.題干：患者女，55歲，因“反復(fù)上腹痛伴反酸10年，加重伴黑便2天”入院。體查：鞏膜輕度黃染，肝肋下2cm，脾肋下1cm，移動性濁音陽性。胃鏡檢查示胃潰瘍，伴Hp陽性，胃黏膜可見紅點狀出血。實驗室檢查示血紅蛋白85g/L，總膽紅素升高，直接膽紅素為主。（1）最可能的診斷是什么？（2）治療首選方案是什么？（3）如何預(yù)防復(fù)發(fā)？答案：（1）診斷：Hp陽性胃潰瘍伴幽門梗阻（支持依據(jù)：肝脾腫大、移動性濁音、胃黏膜紅點狀出血）。（2）治療：①根除Hp治療（PPI+鉍劑+兩種抗生素）；②胃腸減壓；③營養(yǎng)支持（靜脈補液）；④糾正電解質(zhì)紊亂；⑤必要時內(nèi)鏡下止血。（3）預(yù)防：①根除Hp并定期復(fù)查；②避免刺激性食物；③戒酒；④長期PPI維持治療。2.題干：患者男，65歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱3小時”就診。體查：體溫39℃，右上腹壓痛反跳痛陽性，Murphy征陽性，肝肋下3cm。實驗室檢查示白細胞計數(shù)18×10^9/L，中性粒細胞比例85%，C反應(yīng)蛋白升高。腹部B超示膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強回聲團。（1）最可能的診斷是什么？（2）如需進一步確診，應(yīng)進行哪些檢查？（3）治療措施包括哪些？答案：（1）診斷：急性膽囊炎。（2）確診檢查：①腹部CT（可明確膽囊炎及并發(fā)癥）；②血培養(yǎng)（需厭氧培養(yǎng)）；③肝功能檢查。（3）治療：①抗感染治療（廣譜抗生素）；②禁食水，胃腸減壓；③補液支持；④解痙止痛；⑤必要時手術(shù)治療（如膽囊切除術(shù)）。3.題干：患者女，40歲，因“反復(fù)腹瀉、腹痛、便血3年”就診。體查：右下腹壓痛，可觸及包塊。腸鏡檢查示回腸末端潰瘍，活檢病理示非干酪性肉芽腫。實驗室檢查示血沉升高。既往有克羅恩病病史。（1）目前最可能的診斷是什么？（2）如何治療？（3）如何預(yù)防并發(fā)癥？答案：（1）診斷：克羅恩病急性發(fā)作（支持依據(jù)：回腸末端潰瘍、非干酪性肉芽腫、血沉升高、右下腹包塊）。（2）治療：①糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）；②免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）；③抗生素（如甲硝唑）；④生物制劑（如英夫利西單抗）；⑤必要時手術(shù)（腸切除）。（3）預(yù)防并發(fā)癥：①規(guī)范藥物治療；②定期復(fù)查（腸鏡、影像學(xué)）；③避免觸發(fā)因素（如吸煙）；④加強營養(yǎng)支持。四、簡答題（共2題，每題5分）1.題干：簡述消化性潰瘍的病因及治療原則。答案：病因：①幽門螺桿菌（Hp）感染；②非甾體抗炎藥（NSAIDs）使用；③胃酸分