連云港市中醫(yī)院合并多病患者的溶栓考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.對于合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死（AMI）溶栓治療時(shí)，空腹血糖應(yīng)控制在什么范圍內(nèi)？A.≤5.6mmol/LB.5.6-7.0mmol/LC.7.1-10.0mmol/LD.>10.0mmol/L2.患者男性，65歲，合并高血壓和慢性腎功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2），擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞（APE），首選溶栓藥物是？A.鏈激酶（SK）B.阿替普酶（Alteplase）C.尿激酶（UK）D.組織型纖溶酶原激活劑（tPA）3.合并房顫的急性缺血性卒中患者，若發(fā)病至溶栓時(shí)間窗為3-4.5小時(shí)，應(yīng)首選哪種治療？A.阿替普酶靜脈溶栓B.阿替普酶動脈溶栓C.重組組織型纖溶酶原激活劑（rPA）靜脈溶栓D.腰穿腦脊液引流+溶栓4.患者女性，70歲，合并心房顫動和輕度腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2），擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，下列哪種情況禁用鏈激酶？A.血小板計(jì)數(shù)<100×10?/LB.近3個(gè)月有活動性出血C.慢性肺動脈高壓D.血壓>180/110mmHg5.多病患者（糖尿病+高血壓）合并急性腦梗死，發(fā)病4小時(shí)，NIHSS評分12分，空腹血糖9.5mmol/L，下列哪種情況不適合溶栓？A.無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙B.近1個(gè)月無缺血性卒中史C.活動性出血或近期手術(shù)D.血壓控制良好（<180/100mmHg）6.合并冠心病的多病患者（高血壓+心衰），擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，溶栓前應(yīng)評估哪項(xiàng)指標(biāo)？A.心電圖ST段抬高程度B.BNP水平C.血?dú)夥治鯬aO?D.肌鈣蛋白T7.患者男性，75歲，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和房顫，擬行溶栓治療急性肺栓塞，下列哪種情況需謹(jǐn)慎？A.慢性低氧血癥（PaO?60mmHg）B.既往肺栓塞史C.活動性出血傾向D.肺動脈高壓（mPAP50mmHg）8.合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死溶栓治療時(shí)，若血糖>10mmol/L且無酮癥酸中毒，應(yīng)如何處理？A.立即加大溶栓劑量B.靜脈滴注胰島素降糖C.暫停溶栓改用PCID.口服降糖藥控制血糖9.患者女性，68歲，合并高血壓和慢性腎?。╡GFR45ml/min/1.73m2），擬行靜脈溶栓治療急性缺血性卒中，下列哪種情況需排除？A.近3個(gè)月無腦出血史B.血小板計(jì)數(shù)>100×10?/LC.活動性消化性潰瘍D.血壓<180/100mmHg10.多病患者（糖尿病+房顫）合并急性肺栓塞，若D-二聚體陰性，應(yīng)如何處理？A.繼續(xù)溶栓治療B.轉(zhuǎn)診介入治療C.抗凝治療（無溶栓禁忌）D.行肺動脈造影二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.合并高血壓的多病患者（血壓180/110mmHg），擬行靜脈溶栓治療急性缺血性卒中，溶栓前需緊急控制血壓，目標(biāo)值應(yīng)是多少？A.≤140/90mmHgB.≤180/100mmHgC.≤160/100mmHgD.≤150/90mmHg2.患者男性，65歲，合并慢性腎?。╡GFR50ml/min/1.73m2）和房顫，擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，以下哪些情況需謹(jǐn)慎？A.活動性出血B.近1個(gè)月有腦出血史C.血小板計(jì)數(shù)<50×10?/LD.血?dú)夥治鯬aO?55mmHg3.合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死溶栓治療時(shí)，血糖控制不佳（>14mmol/L）可能增加哪些風(fēng)險(xiǎn)？A.出血并發(fā)癥B.酮癥酸中毒C.溶栓效果減弱D.心肌再灌注損傷4.患者女性，70歲，合并高血壓和慢性阻塞性肺疾?。–OPD），擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，以下哪些情況需排除？A.近1個(gè)月有消化道出血史B.血小板計(jì)數(shù)>150×10?/LC.活動性感染D.肺動脈高壓（mPAP60mmHg）5.多病患者（糖尿病+心房顫動）合并急性缺血性卒中，若NIHSS評分>15分，以下哪些治療策略需考慮？A.阿替普酶靜脈溶栓+血管內(nèi)治療B.溶栓+抗凝治療C.改善腦灌注藥物D.保守治療觀察三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死溶栓治療時(shí)，血糖控制在5.6-7.0mmol/L即可，無需進(jìn)一步干預(yù)。（×）2.患者女性，65歲，合并高血壓和慢性腎?。╡GFR30ml/min/1.73m2），擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，溶栓前需評估血肌酐水平。（√）3.多病患者（糖尿病+房顫）合并急性缺血性卒中，發(fā)病6小時(shí)可考慮靜脈溶栓治療。（×）4.合并冠心病的多病患者，急性肺栓塞溶栓治療時(shí)，需密切監(jiān)測心肌酶譜變化。（√）5.患者男性，70歲，合并高血壓和慢性阻塞性肺疾病，擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，若PaO?50mmHg需謹(jǐn)慎溶栓。（√）6.合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死溶栓治療時(shí)，若血糖>14mmol/L需暫停溶栓。（×）7.多病患者（糖尿病+心房顫動）合并急性缺血性卒中，若NIHSS評分<6分無需溶栓治療。（×）8.患者女性，68歲，合并高血壓和慢性腎病，擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，溶栓前需排除顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。（√）9.合并房顫的多病患者，急性肺栓塞溶栓治療時(shí)，若D-二聚體陰性可排除血栓可能性。（×）10.患者男性，75歲，合并慢性阻塞性肺疾病和房顫，擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，若血壓>180/110mmHg需先降壓。（√）四、簡答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡述合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死溶栓治療時(shí)需注意哪些血糖相關(guān)問題？2.多病患者（高血壓+心房顫動）合并急性缺血性卒中，溶栓治療前需評估哪些禁忌證？3.合并慢性阻塞性肺疾病的多病患者，擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞時(shí)，需注意哪些特殊風(fēng)險(xiǎn)？五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一：患者男性，65歲，合并高血壓（血壓180/110mmHg）、糖尿病（空腹血糖9.5mmol/L）和慢性腎?。╡GFR60ml/min/1.73m2），發(fā)病4小時(shí)，NIHSS評分12分，擬行靜脈溶栓治療急性缺血性卒中。問題：（1）溶栓前需評估哪些指標(biāo)？（2）溶栓治療時(shí)需注意哪些風(fēng)險(xiǎn)？（3）若溶栓后出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)如何處理？案例二：患者女性，70歲，合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和房顫，擬行靜脈溶栓治療急性肺栓塞，溶栓前評估：血壓160/100mmHg，PaO?55mmHg，血小板計(jì)數(shù)90×10?/L，D-二聚體升高。問題：（1）溶栓前需排除哪些禁忌證？（2）溶栓治療時(shí)需注意哪些特殊風(fēng)險(xiǎn)？（3）若溶栓后出現(xiàn)呼吸困難加重，應(yīng)如何處理？答案與解析一、單選題答案與解析1.B糖尿病合并AMI溶栓時(shí)，空腹血糖5.6-7.0mmol/L為宜，過高或過低均可能增加出血或溶栓失敗風(fēng)險(xiǎn)。2.B阿替普酶對腎功能不全患者更安全，鏈激酶需注意過敏和出血風(fēng)險(xiǎn)。3.A發(fā)病3-4.5小時(shí)為阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間窗，其他選項(xiàng)不適用或效果欠佳。4.B近3個(gè)月有活動性出血為鏈激酶絕對禁忌證，其他選項(xiàng)相對禁忌。5.C活動性出血為溶栓禁忌證，其他選項(xiàng)均符合溶栓指征。6.B心衰合并肺栓塞溶栓時(shí)，BNP水平升高提示心功能惡化，需謹(jǐn)慎。7.C活動性出血傾向需排除，其他選項(xiàng)均符合溶栓指征。8.B血糖>10mmol/L且無酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)靜脈滴注胰島素降糖，避免高血糖加重溶栓風(fēng)險(xiǎn)。9.C活動性消化性潰瘍?yōu)槿芩ń勺C，其他選項(xiàng)均符合溶栓指征。10.CD-二聚體陰性不能排除血栓，仍需抗凝治療。二、多選題答案與解析1.B、C溶栓前血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下，過嚴(yán)的降壓目標(biāo)可能影響腦灌注。2.A、B、C活動性出血、近期腦出血史、血小板過低均需謹(jǐn)慎溶栓。3.A、B、C高血糖增加出血、酮癥酸中毒、溶栓效果減弱風(fēng)險(xiǎn)。4.A、C、D消化道出血、活動性感染、肺動脈高壓均需排除。5.A、B、C重癥卒中可考慮溶栓+血管內(nèi)治療、抗凝治療或改善腦灌注藥物。三、判斷題答案與解析1.×糖尿病合并AMI溶栓時(shí)，血糖控制在7.0mmol/L以下更安全，過高需降糖干預(yù)。2.√慢性腎病患者溶栓前需評估腎功能，避免藥物腎毒性。3.×發(fā)病6小時(shí)已超過靜脈溶栓時(shí)間窗，可考慮橋接血管內(nèi)治療。4.√冠心病患者溶栓后需密切監(jiān)測心肌酶譜，排除再灌注損傷。5.√PaO?50mmHg提示嚴(yán)重低氧血癥，溶栓需謹(jǐn)慎。6.×血糖>14mmol/L需加強(qiáng)降糖，但不必暫停溶栓，關(guān)鍵在于控制血糖。7.×NIHSS評分<6分仍可溶栓，關(guān)鍵在于血管閉塞程度。8.√顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)需排除，慢性腎病患者更需警惕。9.×D-二聚體陰性不能排除血栓，需結(jié)合臨床綜合判斷。10.√血壓過高需先降壓，避免腦出血風(fēng)險(xiǎn)。四、簡答題答案與解析1.合并糖尿病的多病患者，急性心肌梗死溶栓治療時(shí)需注意：-血糖控制：空腹血糖5.6-7.0mmol/L為宜，過高需胰島素降糖，過低需葡萄糖糾正。-出血風(fēng)險(xiǎn)：糖尿病患者凝血功能異常，溶栓后需密切監(jiān)測出血指標(biāo)。-腎功能影響：溶栓藥物經(jīng)腎臟代謝，需評估eGFR，避免腎毒性。2.溶栓治療前需評估：-顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)：近期腦出血史、高血壓控制不佳、抗凝藥物使用。-出血風(fēng)險(xiǎn)：活動性消化道潰瘍、血小板過低、肝功能不全。-心功能狀態(tài)：心衰患者溶栓需謹(jǐn)慎，BNP水平升高需排除禁忌。3.合并慢性阻塞性肺疾病患者溶栓需注意：-低氧血癥：PaO?<60mmHg時(shí)溶栓需謹(jǐn)慎，避免加重低氧。-肺動脈高壓：mPAP>50mmHg時(shí)需排除禁忌，避免栓子脫落加重肺栓塞。-降壓治療：血壓過高需先降壓，避免腦灌注壓驟降。五、案例分析題答案與解析案例一：（1）溶栓前需評估：血糖、血壓、腎功能（eGFR）、血常