耳開放性傷口的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為建筑工人。于2025年8月15日14:30因“工地作業(yè)時被金屬異物劃傷右耳后疼痛、出血1小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認家族遺傳性疾病史。（二）受傷經過與入院主訴患者當日在工地進行鋼架安裝作業(yè)時，不慎被脫落的金屬角鋼邊緣劃傷右耳，當即出現右耳劇烈疼痛，傷口持續(xù)出血，出血量約50ml，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無耳鳴、耳聾、視物模糊等癥狀。工友立即用干凈紗布按壓止血，并撥打120急救電話，由急救車送入我院急診。入院時患者主訴：“右耳傷口疼得厲害，一直流血，不敢動?！保ㄈ┤朐涸u估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，急性病容，痛苦面容，查體合作。2.?？茩z查：右側耳廓可見一斜行傷口，位于耳廓上1/3處，長約3.0cm，深達軟骨層，創(chuàng)緣不整齊，傷口內可見少量泥沙樣異物，活動性出血，周圍皮膚紅腫。右側外耳道通暢，鼓膜完整，標志清，左耳未見明顯異常。乳突區(qū)無壓痛，雙側頜下及頸部未觸及腫大淋巴結。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L。急診頭顱+耳部CT：右側耳廓軟組織腫脹，未見明顯骨折征象，顱內未見明顯異常。4.心理社會評估：患者為家庭主要勞動力，擔心傷口愈合不良影響后續(xù)工作，對手術及預后存在焦慮情緒。家屬對患者病情較為關心，積極配合治療護理工作。家庭經濟狀況一般，能承擔本次治療費用。5.疼痛評估：采用數字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，患者評分6分，屬于中度疼痛。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與耳開放性傷口及組織損傷有關。2.有感染的危險：與傷口開放性損傷、異物殘留、機體抵抗力下降有關。3.焦慮：與擔心傷口愈合及預后、影響工作有關。4.知識缺乏：與缺乏耳開放性傷口護理及康復相關知識有關。5.潛在并發(fā)癥：傷口出血不止、傷口愈合不良、耳廓畸形等。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內）：患者疼痛程度緩解，NRS評分降至3分以下；傷口出血得到有效控制；患者焦慮情緒有所減輕。2.中期目標（入院1周內）：傷口無感染跡象，紅腫消退，肉芽組織開始生長；患者掌握傷口護理的基本方法；無并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（出院時及出院后1個月內）：傷口順利愈合，瘢痕形成不明顯，耳廓外形及功能基本恢復；患者無焦慮情緒，能正確進行出院后自我護理；恢復正常工作和生活。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用舒適的體位，避免壓迫傷口；通過分散注意力的方法緩解疼痛，如聽輕音樂、與家屬聊天等。2.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，及時進行傷口清創(chuàng)換藥；遵醫(yī)囑使用抗生素；密切觀察傷口及全身感染征象，如體溫、傷口紅腫熱痛情況等；保持傷口周圍皮膚清潔干燥。3.焦慮護理：主動與患者溝通，了解其焦慮原因，給予心理疏導；向患者介紹病情、治療方案及成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬給予情感支持。4.健康教育：向患者及家屬講解耳開放性傷口的護理要點，包括傷口換藥時間、注意事項、飲食要求等；指導患者正確保護傷口，避免外力碰撞；告知患者出現異常情況（如傷口出血增多、疼痛加劇、發(fā)熱等）時及時就醫(yī)。5.并發(fā)癥預防護理：密切觀察傷口出血情況，定期監(jiān)測生命體征；觀察傷口愈合情況，及時發(fā)現愈合不良跡象；遵醫(yī)囑給予促進傷口愈合的藥物和營養(yǎng)支持。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（8月15日14:30-18:00）患者入院后，立即將其安置在急診觀察室，協(xié)助取平臥位，頭偏向右側，避免壓迫傷口。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補充血容量。同時，通知耳鼻喉科醫(yī)生會診。醫(yī)生查看患者后，決定立即行右耳開放性傷口清創(chuàng)縫合術。術前護理人員協(xié)助患者完成術前準備，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等檢查，更換手術衣，禁食禁水。向患者及家屬解釋手術的目的、過程及注意事項，緩解其緊張情緒。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染。16:00患者送入手術室，在局部浸潤麻醉下行右耳開放性傷口清創(chuàng)縫合術。術中清除傷口內異物及壞死組織，用生理鹽水、過氧化氫溶液反復沖洗傷口，然后用可吸收線逐層縫合軟骨及皮膚。手術過程順利，歷時約1小時，17:00患者返回急診觀察室。術后護理：密切觀察患者生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，共測量4次，均在正常范圍內。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，術后2小時內傷口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料，壓迫止血15分鐘后滲血停止。遵醫(yī)囑給予氨酚待因片1片口服止痛，30分鐘后評估患者疼痛NRS評分降至2分。告知患者術后注意事項，如避免劇烈活動、保持傷口敷料清潔干燥等。（二）術后6小時護理（8月15日18:00-24:00）患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。傷口敷料干燥，無滲血滲液。患者主訴傷口有輕微脹痛，NRS評分2分，未再使用止痛藥物。協(xié)助患者取半臥位，以減輕耳部腫脹。給予患者清淡易消化的流質飲食，如米湯、藕粉等，告知患者避免進食辛辣、刺激性食物，避免咀嚼過硬食物，減少耳部活動。鼓勵患者多飲水，促進代謝。與患者溝通，了解其焦慮情緒是否緩解?；颊弑硎緦κ中g過程較為滿意，焦慮情緒有所減輕。向患者介紹術后傷口愈合的過程，告知其只要配合護理，傷口會順利愈合，不會對工作造成太大影響，進一步增強其信心。（三）術后12-24小時護理（8月16日0:00-14:30）患者夜間睡眠良好，未訴明顯不適。晨測體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓118/72mmHg。血常規(guī)復查：白細胞計數9.5×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，較入院時有所下降。上午9:00遵醫(yī)囑給予傷口換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作。打開敷料后，觀察傷口創(chuàng)緣對合良好，無紅腫、滲液，傷口周圍皮膚輕度腫脹。用碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚，范圍直徑約5cm，然后用無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定。換藥過程中患者無明顯疼痛不適。繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預防感染。指導患者進行適當的活動，如緩慢散步，但避免低頭、彎腰及劇烈運動，防止傷口出血。健康教育：向患者及家屬詳細講解傷口護理的方法，包括換藥的時間（術后每日換藥一次，直至拆線）、傷口保護方法（避免碰撞、摩擦傷口，洗臉時避免傷口沾水）。告知患者飲食宜富含蛋白質和維生素，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以促進傷口愈合。（四）術后24-48小時護理（8月16日14:30-8月17日14:30）患者生命體征穩(wěn)定，體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓122/76mmHg。傷口敷料干燥，無滲血滲液，傷口周圍皮膚腫脹較前消退?；颊咧髟V傷口無明顯疼痛，NRS評分1分。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素靜脈滴注，今日為術后第二次換藥，傷口情況良好，創(chuàng)緣有少量肉芽組織生長。鼓勵患者進食普食，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合?；颊呤秤己茫M食正常。心理狀態(tài)評估：患者焦慮情緒基本緩解，能主動與醫(yī)護人員交流，詢問傷口愈合情況及出院時間。向患者告知目前傷口愈合順利，若無特殊情況，術后7天可拆線出院，患者表示滿意。（五）術后第3-7天護理（8月17日14:30-8月22日14:30）術后第3天：患者體溫36.7℃，傷口周圍皮膚腫脹基本消退，傷口無紅腫、滲液。繼續(xù)每日換藥，傷口肉芽組織生長良好，創(chuàng)緣無感染跡象。遵醫(yī)囑停止靜脈滴注抗生素，改為口服頭孢克洛膠囊0.5g，每日三次，繼續(xù)預防感染。術后第4-5天：患者一般情況良好，無不適主訴。傷口換藥時可見傷口逐漸縮小，愈合良好。指導患者進行耳部適當活動，如緩慢轉頭、輕微咀嚼等，促進局部血液循環(huán)，但仍需避免劇烈運動。術后第6天：傷口敷料干燥，傷口愈合進一步好轉，創(chuàng)緣對合緊密，無瘢痕增生跡象?；颊咭涯苷＿M食，睡眠良好，日常生活基本不受影響。術后第7天（8月22日）：患者體溫36.6℃，生命體征平穩(wěn)。今日為拆線日，嚴格無菌操作下拆除傷口縫線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，愈合等級為甲級。告知患者拆線后注意事項：繼續(xù)保持傷口清潔干燥3天，避免揉搓傷口；避免進食辛辣刺激性食物1周；若傷口出現瘙癢，避免抓撓，可涂抹爐甘石洗劑緩解。（六）出院指導1.傷口護理：拆線后3天內傷口避免沾水，3天后可正常洗臉，但仍需避免用力揉搓。若傷口出現紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，及時就醫(yī)。2.飲食指導：繼續(xù)保持清淡、富含營養(yǎng)的飲食，多吃蛋白質和維生素豐富的食物，避免辛辣、刺激性食物及煙酒。3.活動指導：出院后1周內避免劇烈運動和重體力勞動，1周后可逐漸恢復正?；顒?，但仍需注意保護耳部，避免外傷。4.復查指導：出院后1個月來院復查，觀察傷口愈合情況及耳廓外形恢復情況。5.心理指導：告知患者傷口已順利愈合，不會影響耳部功能及外觀，鼓勵其保持良好的心態(tài)，積極恢復工作和生活。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.急救處理及時：患者入院后，護理人員迅速采取急救措施，建立靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生進行術前準備，為手術爭取了時間，有效控制了傷口出血。2.無菌操作嚴格：在傷口清創(chuàng)、換藥及拆線過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，避免了傷口感染的發(fā)生，保證了傷口的順利愈合。3.疼痛護理有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結合的方法，及時緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。通過NRS評分動態(tài)評估疼痛程度，為疼痛護理提供了準確依據。4.心理護理到位：主動與患者溝通，了解其焦慮情緒，及時給予心理疏導和健康宣教，增強了患者的治療信心，緩解了其焦慮情緒，促進了患者的身心康復。5.健康教育全面：在護理過程中，分階段向患者及家屬進行健康教育，包括術前、術后、出院等不同時期的護理要點和注意事項，使患者及家屬掌握了相關知識，能夠積極配合護理工作，提高了護理效果。（二）護理過程中存在的不足1.疼痛評估工具單一：本次護理過程中僅采用了數字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，未結合面部表情疼痛評分法等其他評估工具，對于一些表達能力欠佳的患者可能存在評估不準確的情況。2.健康教育方式不夠豐富：健康教育主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料、視頻等更直觀的教育方式，可能導致患者對某些知識點理解不透徹，記憶不牢固。3.術后康復指導不夠細化：雖然給予了患者術后活動指導，但對于耳部功能鍛煉的具體方法、強度和頻率等指導不夠細化，患者在實際操作中可能存在困惑。4.出院隨訪機制不完善：僅告知患者出院后1個月來院復查，未建立有效的出院隨訪機制，無法及時了解患者出院后的傷口恢復情況和存在的問題。（三）改進措施1.豐富疼痛評估工具：在今后的護理工作中，根據患者的年齡、文化程度、表達能力等情況，選擇合適的疼痛評估工具，如對于兒童或表達能力差的患者采用面部表情疼痛評分法，對于成人采用NRS評分法與視覺模擬評分法（VAS）相結合的方式，提高疼痛評估的準確性。2.多樣化健康教育方式：制作耳開放性傷口護理的圖文手冊、宣傳海報及視頻資料，在健康教育時發(fā)放給患者及家屬，結合口頭講解進行演示，使健康教育內容更直觀、易懂。同時，利用微信公眾號、線上課程等平臺，為患者提供持續(xù)的健康教育服務。3.細化術后康復指導：制定詳細的耳部功能鍛煉計劃，包括鍛煉的方法（如緩慢轉頭、耳部按摩、張口閉口訓練等）、每次鍛煉的時間（每次10-15分鐘）、每天鍛煉的次數（每天2-3次）以及注意事項等，制作成康復指導卡片發(fā)放給患者，確?；颊吣軌蛘_進行功能鍛煉，促進耳部功能的恢復。4.