反流性食管炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，已婚，漢族，個體戶，因“反復(fù)反酸、燒心6個月，加重伴胸骨后疼痛1周”于2025年9月10日收入我院消化內(nèi)科。患者自述近6個月來無明顯誘因出現(xiàn)餐后反酸，伴燒心感，以胸骨后下段為主，尤其在進(jìn)食油膩食物及平臥后癥狀明顯，偶有夜間因反酸驚醒，自行服用“奧美拉唑”后癥狀可暫時緩解，未規(guī)律就醫(yī)。1周前因生意應(yīng)酬頻繁，飲酒及進(jìn)食辛辣刺激食物后，上述癥狀加重，反酸、燒心頻率增加至每日3-4次，胸骨后出現(xiàn)持續(xù)性燒灼感，偶伴針刺樣疼痛，吞咽時疼痛明顯，影響進(jìn)食及睡眠，遂來我院就診。門診以“反流性食管炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重較前3個月下降約3kg。（二）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支；飲酒15年，每周飲酒3-4次，每次飲白酒約250ml。飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油炸食物，晚餐進(jìn)食量較大，常餐后立即平臥休息。否認(rèn)家族性遺傳病史。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，體重68kg，BMI：22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年9月10日，門診）：食管下段可見2條長約0.8-1.2cm的條狀充血糜爛灶，黏膜粗糙，質(zhì)地軟，觸之易出血；賁門黏膜充血水腫，開閉可；胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清亮；胃角形態(tài)正常；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主；十二指腸球部及降部未見異常。診斷：反流性食管炎（LA-B級）。2.食管pH監(jiān)測（2025年9月11日）：采用24小時便攜式食管pH監(jiān)測儀，監(jiān)測期間患者記錄癥狀發(fā)作情況。結(jié)果顯示：24小時食管pH<4的總時間百分比為12.5%（正常<4%），立位pH<4時間百分比為8.2%，臥位pH<4時間百分比為18.6%；反流次數(shù)為65次（正常<50次），其中長于5分鐘的反流次數(shù)為8次，最長反流時間為12分鐘；癥狀指數(shù)為75%（癥狀發(fā)作時pH<4的次數(shù)占總癥狀發(fā)作次數(shù)的比例）。提示病理性酸反流，且反流與癥狀明顯相關(guān)。3.食管壓力測定（2025年9月11日）：食管下括約肌（LES）靜息壓力為6.5mmHg（正常10-30mmHg），LES壓力與胃腔內(nèi)壓力比值為0.6（正常>1），食管體部蠕動波幅降低，可見非傳導(dǎo)性收縮。提示食管下括約肌功能不全，食管動力減弱。4.血常規(guī)（2025年9月10日）：WBC：6.8×10?/L，N：62%，L：35%，Hb：135g/L，PLT：220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。5.肝腎功能（2025年9月10日）：ALT：35U/L，AST：30U/L，總膽紅素：15μmol/L，尿素氮：5.2mmol/L，肌酐：85μmol/L，均正常。6.幽門螺桿菌檢測（13C尿素呼氣試驗，2025年9月10日）：DOB值為2.3‰（正常<4‰），提示幽門螺桿菌陰性。（五）護(hù)理評估1.癥狀評估：患者主要表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛，反酸多發(fā)生于餐后30分鐘及平臥時，燒心程度VAS評分6分（0-10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），胸骨后疼痛VAS評分5分，吞咽時疼痛加重，影響進(jìn)食。睡眠質(zhì)量評估：PSQI評分12分（正常<7分），存在中度睡眠障礙。2.心理社會評估：患者為個體戶，擔(dān)心疾病影響生意經(jīng)營，存在焦慮情緒，SAS評分55分（輕度焦慮）。家屬對疾病認(rèn)知不足，缺乏相關(guān)護(hù)理知識。患者社交活動因疼痛和反酸癥狀有所減少，擔(dān)心病情遷延不愈。3.營養(yǎng)評估：患者近3個月體重下降3kg，BMI22.2kg/m2，營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評分2分，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險。食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時的70%，尤其懼怕進(jìn)食辛辣、油膩及酸性食物。4.生活習(xí)慣評估：吸煙20年，每日10支；飲酒15年，每周3-4次，每次白酒250ml；飲食不規(guī)律，喜辛辣、油炸食物，晚餐過飽，餐后立即平臥；缺乏運(yùn)動，每日戶外活動時間<30分鐘。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與食管黏膜充血糜爛及酸反流刺激有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間反酸、燒心癥狀發(fā)作有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、吞咽疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響工作有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏反流性食管炎的病因、治療及自我護(hù)理知識。6.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者反酸、燒心、胸骨后疼痛癥狀明顯緩解，燒心VAS評分降至≤2分，胸骨后疼痛VAS評分降至≤1分；睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分≤6分；營養(yǎng)狀況改善，體重在住院期間增加≥1kg，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時的90%以上。2.心理社會目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至≤50分；能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理。3.知識目標(biāo)：患者及家屬能夠復(fù)述反流性食管炎的病因、誘發(fā)因素、常用藥物的作用及注意事項、飲食及生活習(xí)慣調(diào)整方法，掌握自我護(hù)理技能。4.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無消化道出血、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者反酸、燒心、胸骨后疼痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及誘發(fā)緩解因素，每日采用VAS評分法評估疼痛程度并記錄。觀察患者吞咽情況，有無吞咽困難加重、吞咽疼痛加劇，警惕食管黏膜損傷加重或食管狹窄。監(jiān)測患者生命體征，每日測量T、P、R、BP4次，若出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降、心率增快等情況，及時報告醫(yī)生。觀察患者大便顏色、性狀及量，定期復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，警惕上消化道出血。住院期間，患者于9月12日出現(xiàn)一次餐后反酸加重，燒心VAS評分升至7分，立即協(xié)助患者取半坐臥位，遵醫(yī)囑予鋁碳酸鎂咀嚼片1g嚼服，30分鐘后癥狀緩解，VAS評分降至3分，及時記錄并報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)整了質(zhì)子泵抑制劑的用量。（二）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑予抑酸、促胃腸動力、黏膜保護(hù)劑治療，具體用藥及護(hù)理如下：1.埃索美拉唑腸溶片（耐信）40mgpoqd：屬于質(zhì)子泵抑制劑，通過抑制胃壁細(xì)胞H?-K?-ATP酶，減少胃酸分泌。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者晨起空腹吞服，不可咀嚼或壓碎，因藥物為腸溶制劑，破壞腸溶衣會影響藥效。觀察用藥后反酸、燒心癥狀緩解情況，以及有無頭痛、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，反酸癥狀逐漸減少。2.莫沙必利片5mgpotid：為促胃腸動力藥，能增強(qiáng)食管蠕動和食管下括約肌張力，促進(jìn)胃排空，減少反流。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者餐前15-30分鐘服用，服藥后可適當(dāng)活動。觀察有無腹瀉、腹痛、口干等不良反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)嚴(yán)重不適及時告知醫(yī)護(hù)人員?；颊哂盟?天后，餐后反酸發(fā)作次數(shù)由每日3-4次減少至1-2次。3.鋁碳酸鎂咀嚼片1gpoprn：為黏膜保護(hù)劑，能中和胃酸，保護(hù)食管黏膜。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者在反酸、燒心癥狀發(fā)作時嚼服，服藥后1-2小時內(nèi)避免服用其他藥物，以免影響藥物吸收。觀察用藥后癥狀緩解情況及有無便秘、腹瀉等不良反應(yīng)?；颊咴诎Y狀發(fā)作時服用后，癥狀多在30分鐘內(nèi)緩解。建立用藥護(hù)理單，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥準(zhǔn)確、及時。向患者詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、劑量、療程及注意事項，告知患者需規(guī)律服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺?fù)發(fā)。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者病情及飲食習(xí)慣，制定個體化飲食方案，以減少胃酸分泌、降低反流頻率為原則：1.飲食原則：給予低脂、低糖、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至軟食。少食多餐，每日5-6餐，每餐七分飽，避免過飽增加胃內(nèi)壓力。進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽。2.食物選擇：允許進(jìn)食的食物包括米粥、爛面條、饅頭、面包片（去邊）、蒸蛋羹、煮軟的蔬菜（如冬瓜、南瓜、土豆）、瘦肉末、魚肉（清蒸）等；避免進(jìn)食辛辣刺激食物（如辣椒、花椒、大蒜、芥末）、油膩食物（如油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟）、酸性食物（如柑橘類水果、番茄、醋）、過甜食物（如巧克力、蛋糕、糖果）、咖啡、濃茶、酒精、碳酸飲料等。3.進(jìn)食時間與體位：指導(dǎo)患者晚餐不宜過晚，睡前3小時內(nèi)避免進(jìn)食；進(jìn)食后避免立即平臥，可適當(dāng)散步20-30分鐘，以促進(jìn)胃排空。4.飲食指導(dǎo)與監(jiān)測：每日與患者溝通飲食情況，評估進(jìn)食量及有無不適反應(yīng)。護(hù)士每日記錄患者飲食種類、量，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次?；颊呷朐旱?天，因進(jìn)食單調(diào)出現(xiàn)食欲不佳，護(hù)士及時與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食方案，增加了清蒸魚、豆腐等食物，患者食欲逐漸改善，每日進(jìn)食量逐漸增加，住院第10天體重較入院時增加0.8kg。（四）體位護(hù)理指導(dǎo)患者采取合適的體位，減少反流：1.白天活動時，若出現(xiàn)反酸、燒心癥狀，立即取半坐臥位或直立位，避免彎腰、下蹲等增加腹壓的動作。2.夜間睡眠時，抬高床頭15-20cm，可在床墊下墊楔形枕，利用重力作用減少胃酸反流。告知患者避免睡軟床，以免身體下陷導(dǎo)致反流加重。3.指導(dǎo)患者穿著寬松、舒適的衣物，避免穿著緊身衣、束腰帶等，以減少腹壓增加。護(hù)士每日夜間巡視時，檢查患者睡眠體位是否正確，床頭抬高是否到位，及時給予調(diào)整?；颊呓?jīng)過體位調(diào)整后，夜間反酸發(fā)作次數(shù)由入院時的每晚2-3次減少至每2-3晚1次，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。每日安排固定時間與患者交流，了解其心理狀態(tài)變化，及時給予疏導(dǎo)。2.疾病知識宣教：向患者詳細(xì)講解反流性食管炎的病因、治療方法、預(yù)后及可防可控性，減輕患者對疾病的恐懼和擔(dān)憂。用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果和治療方案，讓患者了解治療的必要性和有效性。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行。通過放松訓(xùn)練緩解患者焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神支持和生活照顧，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過心理護(hù)理，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第7天SAS評分降至48分，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療護(hù)理，情緒較前明顯開朗。（六）健康指導(dǎo)1.生活習(xí)慣指導(dǎo)：（1）戒煙限酒：向患者強(qiáng)調(diào)吸煙和飲酒對反流性食管炎的危害，吸煙會降低食管下括約肌壓力，飲酒會刺激胃酸分泌，加重食管黏膜損傷。指導(dǎo)患者制定戒煙計劃，住院期間開始減少吸煙量，由每日10支減至5支，出院后逐漸戒除；嚴(yán)格戒酒，避免飲用任何含酒精的飲料。（2）規(guī)律作息：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時間，避免熬夜，保證每日7-8小時的睡眠時間。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈運(yùn)動、情緒激動及觀看刺激性電視節(jié)目。（3）適當(dāng)運(yùn)動：鼓勵患者出院后進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，每周3-5次，每次30-40分鐘，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)胃腸蠕動。但避免在餐后1小時內(nèi)進(jìn)行劇烈運(yùn)動，以免增加腹壓導(dǎo)致反流。（4）控制體重：告知患者肥胖會增加腹壓，誘發(fā)反流，若體重超標(biāo)應(yīng)適當(dāng)減重。指導(dǎo)患者通過合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動控制體重，保持BMI在18.5-23.9kg/m2之間。2.飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)化飲食原則和食物選擇，制作飲食指導(dǎo)手冊發(fā)放給患者及家屬，便于患者出院后參考。告知患者避免進(jìn)食過冷、過熱的食物，餐具選擇要適宜，避免刺激食管黏膜。3.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)規(guī)律服用埃索美拉唑腸溶片40mgpoqd，療程為8周，不可自行停藥或減量。指導(dǎo)患者正確服用藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭痛、腹瀉、皮疹等不適，及時就醫(yī)。4.癥狀自我管理：指導(dǎo)患者學(xué)會識別反流性食管炎的癥狀加重跡象，如反酸、燒心頻繁發(fā)作，胸骨后疼痛加劇，吞咽困難等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者家中可備用鋁碳酸鎂咀嚼片，在癥狀發(fā)作時臨時服用。5.定期復(fù)查：告知患者出院后4-6周需返院復(fù)查胃鏡，評估食管黏膜愈合情況。若病情穩(wěn)定，后續(xù)可每半年至1年復(fù)查一次。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.上消化道出血預(yù)防：密切觀察患者有無黑便、嘔血、頭暈、乏力等出血癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食堅硬、粗糙的食物，以免損傷食管黏膜導(dǎo)致出血。告知患者避免服用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等），因其會損傷胃黏膜，誘發(fā)出血。2.食管狹窄預(yù)防：觀察患者吞咽困難癥狀有無加重，指導(dǎo)患者進(jìn)食細(xì)軟、易消化的食物，避免進(jìn)食干硬、粗糙的食物，以減少對食管黏膜的刺激和損傷。鼓勵患者多進(jìn)食富含維生素的食物，促進(jìn)黏膜修復(fù)。定期復(fù)查胃鏡，及時發(fā)現(xiàn)食管黏膜增生、狹窄等情況，早期干預(yù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個體化護(hù)理方案制定：針對患者的具體病情、生活習(xí)慣及心理狀態(tài)，制定了個性化的護(hù)理方案，如飲食方案根據(jù)患者的飲食喜好進(jìn)行調(diào)整，心理護(hù)理結(jié)合患者的焦慮原因進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，提高了護(hù)理的有效性和患者的依從性。2.多維度癥狀評估與干預(yù)：采用VAS評分評估疼痛程度，PSQI評分評估睡眠質(zhì)量，NRS-2002評分評估營養(yǎng)風(fēng)險，從多個維度對患者病情進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護(hù)理措施，確保護(hù)理干預(yù)的精準(zhǔn)性。3.健康指導(dǎo)的系統(tǒng)化與多樣化：通過口頭講解、發(fā)放手冊、示范操作等多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋生活習(xí)慣、飲食、用藥、癥狀管理等多個方面，且在住院期間反復(fù)強(qiáng)化，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.飲食護(hù)理的精細(xì)化程度有待提高：雖然制定了飲食方案，但在食物的具體烹飪方法和營養(yǎng)搭配方面還不夠細(xì)