2025年泌尿外科手術(shù)操作技能考核模擬試題答案及解析一、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）操作技能考核試題：患者男性，72歲，主訴進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴尿頻、尿急1月。PSA3.2ng/ml，直腸指檢前列腺Ⅲ度增大，中央溝消失，質(zhì)韌。經(jīng)腹超聲示前列腺體積約65ml，殘余尿量80ml。請完成TURP模擬操作，并回答以下問題：（一）操作步驟（請按順序描述關(guān)鍵步驟）答案：1.體位與器械準(zhǔn)備：患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接電切鏡（26Fr）、沖洗系統(tǒng)（5%甘露醇）及高頻電刀（切割功率120-150W，凝血功率60-80W）。2.進(jìn)鏡與觀察：經(jīng)尿道置入電切鏡，依次觀察尿道、膀胱頸、前列腺各葉（中葉、兩側(cè)葉）、精阜位置及膀胱內(nèi)情況（如有無結(jié)石、憩室）。3.標(biāo)記標(biāo)志點：以精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，膀胱頸為近端標(biāo)志，電凝標(biāo)記5點、7點處前列腺包膜（避免切穿至直腸）。4.分葉切除：-中葉：從膀胱頸6點方向向精阜方向切割，深度達(dá)外科包膜，注意保持切割平面與膀胱頸口平齊。-左側(cè)葉：從12點向5點方向切割，先切出一條“溝”至包膜，再向兩側(cè)擴(kuò)展，保留尿道黏膜橋。-右側(cè)葉：對稱操作，從12點向7點方向切割，確保左右葉對稱。5.修整與止血：檢查創(chuàng)面，電凝活動性出血點（尤其是膀胱頸5、7點血管區(qū)）；修整尖部（精阜近端5mm內(nèi)避免過度切割，防止尿失禁）。6.沖洗與確認(rèn)：用Ellik沖洗器清除前列腺碎塊，觀察膀胱內(nèi)無殘留組織，檢查輸尿管口噴尿情況，退鏡。（二）術(shù)中若出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，應(yīng)如何處理？答案：閉孔神經(jīng)反射多因切割側(cè)葉（3點或9點方向）時電流刺激閉孔神經(jīng)引起，表現(xiàn)為下肢突然內(nèi)收，可能導(dǎo)致膀胱穿孔或包膜損傷。處理措施：1.立即停止切割，退鏡至安全位置；2.降低電切功率（切割功率≤100W），或改用等離子雙極電切（電流分散，減少神經(jīng)刺激）；3.調(diào)整切割方向，避開3、9點高危區(qū)域，優(yōu)先切割中葉或頂部；4.若反射頻繁，可術(shù)中局部注射1%利多卡因至前列腺被膜下（3、9點處），阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。（三）術(shù)后3小時患者出現(xiàn)煩躁、血壓升高、心率加快，血鈉128mmol/L，考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：考慮TUR綜合征（經(jīng)尿道電切綜合征），因大量沖洗液經(jīng)前列腺靜脈竇吸收入血，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥、血容量超負(fù)荷。處理：1.立即停止手術(shù)，加快輸液速度（若未完成切除，可二期手術(shù)）；2.監(jiān)測血鈉、血鉀、血氣分析，靜脈輸注3%-5%高滲鹽水（按缺鈉量計算：缺鈉量=（142-實測血鈉）×體重×0.6，首次補(bǔ)充1/2量）；3.呋塞米20-40mg靜脈注射，促進(jìn)水分排出；4.面罩吸氧，必要時機(jī)械通氣（若出現(xiàn)肺水腫）；5.術(shù)后24小時內(nèi)密切監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)，避免快速糾正低鈉（每小時血鈉上升≤2mmol/L，防止腦橋中央髓鞘溶解）。二、腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LRN）操作技能考核試題：患者女性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1周。增強(qiáng)CT示右腎中極見3.5cm×3.2cm類圓形腫物，邊界清，強(qiáng)化明顯（皮質(zhì)期CT值120HU，延遲期80HU），考慮腎細(xì)胞癌（cT1a）?；紓?cè)腎功能正常，對側(cè)腎未見異常。請完成LRN模擬操作，并回答以下問題：（一）操作步驟（需體現(xiàn)腎動脈控制時機(jī)與方式）答案：1.體位與戳卡放置：患者取健側(cè)臥位（抬高腰橋），建立CO?氣腹（壓力12-15mmHg），于腋中線髂嵴上（主操作孔）、腋前線肋緣下（輔助孔）、鎖骨中線平臍（觀察孔）置入5-12mm戳卡。2.游離腎臟：切開后腹膜，沿結(jié)腸旁溝分離，推開結(jié)腸及十二指腸（右腎），暴露腎周筋膜，沿脂肪囊表面游離腎臟至腫瘤表面，確認(rèn)腫瘤位置及與集合系統(tǒng)、腎門關(guān)系。3.腎動脈控制：-游離腎動脈：沿腎門分離腎動靜脈，優(yōu)先暴露腎動脈（位于靜脈前方），避免損傷分支。-阻斷時機(jī)：對于血供豐富的腫瘤，在切除前5分鐘阻斷腎動脈（減少出血）；若腫瘤位置表淺、血供少，可嘗試無阻斷（“零缺血”技術(shù)）。-阻斷方式：用Hem-o-lok夾部分阻斷（僅夾閉腫瘤供血分支）或血管阻斷鉗（完全阻斷主腎動脈，記錄熱缺血時間≤25分鐘）。4.腫瘤切除：沿腫瘤邊緣外5mm電鉤切開腎實質(zhì)（深度達(dá)腫瘤基底部），遇血管用超聲刀或Hem-o-lok夾閉，避免損傷集合系統(tǒng)（若意外切開，4-0可吸收線縫合）。5.創(chuàng)面縫合：-集合系統(tǒng)修補(bǔ)：若累及腎盂，4-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉漏口。-腎實質(zhì)縫合：用2-0可吸收線帶墊片“8”字縫合創(chuàng)面，或使用生物膠（如纖維蛋白膠）加強(qiáng)止血。6.檢查與關(guān)腹：開放腎動脈，觀察創(chuàng)面無活動性出血，放置腹膜后引流管，逐層關(guān)閉戳卡孔。（二）若術(shù)中熱缺血時間超過30分鐘，可能導(dǎo)致何種后果？如何預(yù)防？答案：熱缺血時間＞30分鐘可導(dǎo)致腎小管缺血性損傷，術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全（血肌酐升高），甚至急性腎損傷（AKI）。預(yù)防措施：1.術(shù)前評估腫瘤位置，選擇最佳入路（經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后），縮短游離時間；2.熟練掌握“冷缺血”技術(shù)（如腎動脈分支阻斷），減少主腎動脈阻斷時間；3.術(shù)中使用冰鹽水局部降溫（4℃生理鹽水灌注腫瘤周圍），降低腎代謝需求；4.若預(yù)計阻斷時間過長（如復(fù)雜腫瘤），可分階段阻斷（阻斷15分鐘后開放2分鐘再阻斷），減少累積缺血損傷；5.術(shù)后堿化尿液（靜脈輸注碳酸氫鈉），預(yù)防肌紅蛋白管型形成。（三）術(shù)后第1天引流液呈淡紅色，量約300ml/24h，肌酐水平與術(shù)前無差異，如何處理？答案：考慮腎創(chuàng)面滲血（非活動性出血）。處理原則：1.密切觀察引流液性狀及量（若持續(xù)＞500ml/24h或顏色鮮紅，警惕活動性出血）；2.絕對臥床，避免劇烈活動；3.靜脈使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸1gbid）；4.監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容（若下降＞10g/L，需輸血或介入栓塞）；5.超聲或CT檢查排除腎周血腫（若血腫無擴(kuò)大，繼續(xù)保守治療；若壓迫集合系統(tǒng)，需穿刺引流）；6.若3天后引流液無減少趨勢，可行腎動脈造影+栓塞術(shù)（針對小動脈出血）。三、輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)（URL）操作技能考核試題：患者男性，38歲，突發(fā)右腰背部絞痛2小時，伴惡心、嘔吐。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+++）。KUB示右輸尿管中段約1.2cm×0.8cm高密度影，上方輸尿管擴(kuò)張，右腎輕度積水。IVU示右輸尿管中段梗阻，右腎顯影延遲。請完成URL模擬操作，并回答以下問題：（一）操作步驟（需說明輸尿管擴(kuò)張方法）答案：1.體位與器械準(zhǔn)備：患者取截石位，消毒鋪巾，連接輸尿管鏡（8/9.8Fr）、鈥激光（功率0.8-1.2J/10-15Hz）及灌注泵（壓力≤30cmH?O）。2.進(jìn)鏡與輸尿管擴(kuò)張：-經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，找到右側(cè)輸尿管口，插入導(dǎo)絲（0.035英寸斑馬導(dǎo)絲）至腎盂。-若輸尿管口狹窄（進(jìn)鏡阻力大），采用以下擴(kuò)張方法：-導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級擴(kuò)張：使用5-8Fr輸尿管擴(kuò)張鞘（或球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，壓力8-10atm，持續(xù)30秒）。-軟鏡輔助：換用輸尿管軟鏡（6.9/8.3Fr）沿導(dǎo)絲進(jìn)入，利用軟鏡的柔韌性通過狹窄段。3.碎石操作：沿導(dǎo)絲推進(jìn)硬鏡至結(jié)石處，調(diào)整激光光纖（伸出鏡端3-5mm），從結(jié)石邊緣開始碎石（先打“隧道”再分塊），將結(jié)石擊碎至＜2mm（利于自行排出）。4.清石與留置支架：-用取石籃（或套石網(wǎng)）取出較大碎塊（＞5mm），避免堵塞輸尿管。-術(shù)后常規(guī)留置雙J管（F5-F6，長度24-26cm），下端至膀胱三角區(qū)，上端至腎盂。5.退鏡與確認(rèn)：退出輸尿管鏡，觀察無活動性出血，導(dǎo)尿后結(jié)束手術(shù)。（二）若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫（Stent分級Ⅲ級），應(yīng)如何處理？答案：輸尿管黏膜撕脫（Ⅲ級）指黏膜廣泛剝脫，肌層裸露，可能導(dǎo)致輸尿管狹窄或尿瘺。處理：1.立即停止操作，退出輸尿管鏡，避免進(jìn)一步損傷。2.置入F6雙J管（若能通過損傷段），確保上端進(jìn)入腎盂，下端至膀胱，留置4-6周（促進(jìn)黏膜修復(fù)）。3.若雙J管無法通過（提示完全撕脫），需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)：-切除損傷段輸尿管，行輸尿管端端吻合（若長度足夠）；-若缺損＞5cm，行膀胱瓣輸尿管成形術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)。4.術(shù)后放置腹膜后引流管，監(jiān)測有無尿瘺（引流液肌酐＞血肌酐3倍提示尿瘺），必要時經(jīng)皮腎造瘺。（三）術(shù)后1周患者出現(xiàn)高熱（T39.5℃）、寒戰(zhàn)，尿常規(guī)白細(xì)胞（++++），考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：考慮感染性結(jié)石碎解后引發(fā)的尿源性膿毒血癥。處理：1.立即抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期），經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）。2.解除尿路梗阻：若雙J管堵塞，更換雙J管或行經(jīng)皮腎造瘺（優(yōu)先選擇造瘺，避免逆行操作加重感染）。3.支持治療：補(bǔ)液（30ml/kg）糾正休克，血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓，必要時機(jī)械通氣。4.控制體溫：物理降溫（冰袋、降溫毯），避免使用非甾體抗炎藥（可能加重腎功能損傷）。5.后續(xù)處理：感染控制后（體溫正常、血培養(yǎng)陰性），復(fù)查CTU評估輸尿管通暢性，必要時二期碎石。四、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）操作技能考核試題：患者男性，52歲，反復(fù)左腰痛3年，加重伴發(fā)熱1周。KUB+CT示左腎鑄型結(jié)石（最大徑約4.5cm），腎盂腎盞擴(kuò)張，腎皮質(zhì)厚度約5mm。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），尿培養(yǎng)大腸埃希菌（ESBL陽性）。請完成PCNL模擬操作，并回答以下問題：（一）操作步驟（需說明穿刺通道選擇依據(jù)）答案：1.術(shù)前準(zhǔn)備：控制感染（根據(jù)藥敏使用亞胺培南0.5gq6h），糾正凝血功能（INR≤1.5）。2.體位與穿刺：-一期PCNL：患者取俯臥位（或側(cè)臥位），超聲或X線引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞（多選擇中盞，因中盞與腎盂夾角大，便于碎石器械進(jìn)入各腎盞）。-通道選擇依據(jù)：結(jié)石分布（鑄型結(jié)石選腎盂后組中盞）、腎盞解剖（避免穿刺上盞損傷胸膜，下盞損傷結(jié)腸）、腎皮質(zhì)厚度（＞5mm可安全建立通道）。3.擴(kuò)張通道：沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器（8-30Fr）逐級擴(kuò)張至24-30Fr，留置Peel-away鞘。4.碎石取石：-氣壓彈道碎石（頻率15-20Hz）或鈥激光碎石（功率1.2-2.0J/10-15Hz），優(yōu)先擊碎腎盂結(jié)石，再處理腎盞結(jié)石。-用取石鉗取出＞5mm碎塊，較小結(jié)石（＜2mm）經(jīng)鞘沖出。5.清石與引流：-術(shù)后行腎盂造影或術(shù)中超聲確認(rèn)無殘留結(jié)石（若殘留＞4mm，二期行微通道PCNL或URL）。-留置腎造瘺管（F16-F18），若集合系統(tǒng)損傷較重，加置雙J管。6.關(guān)腹：固定造瘺管，覆蓋無菌敷料。（二）若穿刺時誤穿至腎動脈分支，導(dǎo)致通道出血不止，如何處理？答案：腎動脈分支損傷出血表現(xiàn)為造瘺管引流出鮮紅色血液，血壓下降，血紅蛋白進(jìn)行性降低。處理：1.立即壓迫通道（用手指或球囊擴(kuò)張鞘堵塞），減少出血。2.暫停手術(shù)，留置造瘺管并夾閉（利用血液凝固形成血栓），觀察30分鐘（若出血減少，保留造瘺管24-48小時后復(fù)查）。3.若持續(xù)出血（每小時＞100ml），行腎動脈造影+栓塞術(shù)（超選擇性栓塞出血分支，避免損傷正常腎組織）。4.抗休克治療：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），輸血（維持血紅蛋白＞80g/L）。5.禁忌盲目探查或縫合（可能擴(kuò)大損傷），嚴(yán)重時需開放手術(shù)切除出血腎段（僅在栓塞失敗時考慮）。（三）術(shù)后第2天造瘺管引流量突然減少，患者訴腰痛加劇，超聲示腎周液性暗區(qū)，考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：考慮造瘺管堵塞或移位導(dǎo)致的腎積水、尿外滲。處理：1