I摘要：目的：研究探討護理方法與腫瘤患者PICC置管后上肢靜脈血栓形成的關系，討論在臨床實踐中的護理策略。方法：選擇40名2019年10月至2020年5月期間在我院接受PICC插管治療的腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將他們分為對照組和實驗組，每組包含20名患者；對照組患者接受傳統(tǒng)護理方式，實驗組患者接受特定的護理干預。對比兩組患者的護理滿意度和上肢靜脈血栓的發(fā)生情況。結果：實驗組患者中只有1例出現(xiàn)上肢靜脈血栓，而對照組有5例出現(xiàn)該并發(fā)癥，通過比較發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的上肢靜脈血栓發(fā)生率較低（P<0.05），且護理滿意度更高（P<0.05）。在年齡、性別、腫瘤類型、導管留置時間等方面，兩組患者之間在統(tǒng)計學上沒有顯著差異（P>0.05），具有可比性。結論：對需要進行PICC插管的腫瘤患者，重要的預防措施是在插管前正確選擇血管位置和術后的有效護理干預；因此，在患者護理過程中，選擇合適的護理措施是提高患者康復預后的關鍵，值得在臨床實踐中推廣應用。關鍵詞：腫瘤患者；PICC置管；上肢靜脈血栓形成；護理干預Abstract:Purpose:InvestigationoftherelationshipbetweennursingmethodsandupperextremityvenousthrombosisafterPICCplacementincancerpatientsanddiscussionofclinicalnursingmethods.Thestudyparticipantswere40cancerpatientswithPICCcannulationwhowereadmittedtoourhospitalbetweenOctober2019andMay2020.20patientswererandomlyassignedtoeitherthecontrolgrouportheexperimentalgroup.Thecontrolgroupreceivedstandardtreatment,whereastheexperimentalgroupreceivedspecificcareinterventions.Thestudycomparedthelevelofcontentmentwithtreatmentandtheoccurrenceofupperlimbvenousthrombosisbetweenbothgroups.Outcomesrevealedthattherewasadecreaseintheoccurrenceofupperlimbvenousthrombosiswithintheexperimentalgroup,withonlyonepatientexperiencingthisconditioncomparedtofivepatientsinthecontrolgroup(P<0.05).Additionally,theexperimentalgroupreportedhighersatisfactionwithcarecomparedtothecontrolgroup(P<0.05).Therewerenostatisticallysignificantdiscrepancies(P>0.05)andthegroupsweresimilarintermsofage,gender,tumortype,andcatheterdwelltime.Conclusion:IncancerpatientsrequiringPICCplacement,pe-puncturevesselselectionandpost-puncturenursinginterventionsarethemostimportantmeansofpreventingtheoccurrenceofupperlimbvenousthrombosis;therefore,inpatientcare,theselectionofreliablenursingprotocolsisakeyfactorinimprovingpatientrecoveryprognosisanddeservestobeadvocatedandappliedintheclinic.Keywords:cancerpatients;PICCunit;upperlimbvenousthrombosis;nursingintervention目錄TOC\o"1-3"\h\uTOC\o"1-3"\h\u緒論 2一、研究對象和方法 3（一）研究對象 31．一般資料 32．納入標準 33．排除標準 3（二）研究方法 31.研究設計 32.診斷方法 33.護理方式 44.觀察指標 55.統(tǒng)計學方法 5二、結果 6（一）一般資料 6（二）實驗組與對照組PICC-UEDVT發(fā)生情況 6（三）實驗組與對照組護理滿意度比較 7三、討論 8（一）PICC-UEDVT的預防 8（二）護理滿意度比較分析 8（三）研究的局限性和未來方向 81.樣本量和研究設計 82.長期效果和跟蹤研究： 83.更多影響因素的探索： 9四、結論 10參考文獻 11附錄 14腫瘤患者PICC致上肢靜脈血栓的預防性護理干預研究緒論在目前的醫(yī)學發(fā)展階段，惡性腫瘤的臨床治愈水平是極低的，這使得大量的腫瘤患者面臨著很高的死亡風險。臨床上，為了減輕腫瘤患者因反復穿刺帶來的痛苦，常規(guī)方法是使用PICC置管以保證治療過程的順利進行[1]。由于腫瘤的無線繁殖，損耗了大量的機體營養(yǎng)，奪取了人體正常運轉所需要能量，因此，為了補充身體各大系統(tǒng)運行所需要的能量和營養(yǎng)物質，絕大部分治療都通過外周中心靜脈為患者供給營養(yǎng)物質。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是一種通過外周靜脈（如肘部靜脈、頭部靜脈、肘部內側中央靜脈等）穿刺，將導管植入上肢并延伸至中心靜脈（如上腔靜脈）的技術。[2]。PICC導管從上個世紀80年代開始應用于國外，中國也有近20年的使用歷史[3]。通過實施恰當?shù)牟僮髁鞒?，PICC（經外周靜脈置入中心靜脈導管）已被確立為一種高效手段，不僅能夠維持靜脈的通暢性，還能顯著降低靜脈炎的發(fā)生風險。其優(yōu)勢在于操作簡便易行，穿刺成功率高，導管使用時間長，以及并發(fā)癥發(fā)生率低，這使得PICC在臨床實踐中廣受歡迎。雖然PICC具有諸多優(yōu)點，但對于靜脈，PICC畢竟是異物[4]，隨著臨床經外周靜脈置入中心靜脈導管在腫瘤化療患者中的應用越來越廣，其并發(fā)癥也越來越受到重視。導管相關性血栓，感染，機械性靜脈炎，導管滑脫等是PICC的主要并發(fā)癥。其中導管相關性血栓的出現(xiàn)概率較高，使患者安全受到嚴重影響。PICC相關性上肢靜脈血栓是指：由于穿刺或導管對血管內膜的直接損傷，以及患者自身疾病等多種因素的相互作用，使纖維蛋白、紅細胞以及血小板和白細胞等在血管內壁和（或）導管附壁聚集，形成血凝塊的過程[5]。研究顯示，上肢靜脈血栓（Upperextremitydeepveinthrombosis，UEDVT）在過去十年中不斷發(fā)生，發(fā)生率從不到2%提高至4-10%[6]。如果患者在治療過程形成血栓，不得不停止接受醫(yī)療并且支付更多的醫(yī)藥費，此外，一旦這些栓子脫落就會產生嚴重的后遺效應。因此，如何防治靜脈血栓這類并發(fā)癥發(fā)生已經成為臨床護理中的重大挑戰(zhàn)。本研究旨在探討不同護理方法在預防和治療經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管相關上肢靜脈血栓中的應用效果。通過運用多樣化的護理手段對行PICC置管的腫瘤患者進行精心護理，期望能夠為臨床實踐提供更為科學、有效的護理策略，進而優(yōu)化患者的治療體驗，降低靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進患者的康復進程。研究對象和方法（一）研究對象1．一般資料采用隨機數(shù)表法，從2019年10月至2020年5月在成都某三級醫(yī)院接受PICC置管的惡性腫瘤患者中，挑選40位患者作為研究參與者。將40位患者隨機分為對照組和實驗組，每組各包含20人。2．納入標準年齡≥18歲；在本院進行PICC化學治療，病理診斷為惡性腫瘤病人；患者肢體功能皆無障礙；自愿參與研究，經由本人簽署知情同意書；導管放置時間超過4周。3．排除標準存在嚴重免疫缺陷類疾?。换颊咭缽男圆?，不愿接受健康教育者；未在本院進行治療維護，后期無法追蹤隨訪。（二）研究方法1.研究設計參與者的選擇過程嚴格遵守納入與排除的原則。為確保每位參與者對研究有充分的了解，研究者詳細闡述了研究的目標和流程。在得到參與者的明確理解和同意后，要求他們簽署同意書，以此作為接受研究的正式確認。在研究過程中，系統(tǒng)收集患者的基本信息和留置血管情況，以及穿刺置管技術的相關數(shù)據。還全面整理患者的疾病史，以確保研究的準確性和完整性。此外，定期對患者血栓發(fā)生情況進行監(jiān)測，并結合本院設計的護理滿意度調查表開展問卷調查。記錄并比較實驗組和對照組患者上肢靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)及護理滿意度。將數(shù)據錄入SPSS26.0統(tǒng)計軟件包進行整理和分析。2.診斷方法上肢靜脈血栓診斷標準包括：⑴當對探頭施加壓力后，靜脈管道無法壓縮。⑵靜脈通道可觀測到實體回音。⑶當靜脈通道完全阻塞時，脈搏和彩色多普勒流量成像（CDFI）無法發(fā)現(xiàn)血流信號；向遠側手臂施加壓力時，沒有明顯的血流增加反應。⑷縱使靜脈局部出現(xiàn)受阻情況，也可能檢測到流速信號。但是其頻率特征與隨著呼吸動作的變化并不存在。⑸在深靜脈血栓的慢性和晚期階段，因為血管發(fā)生了纖維化，所以很難看到靜脈結構，同時，CDFI也不能識別出血流信息[7]。3.護理方式（1）對照組本組患者接受常規(guī)的護理方法，具體護理措施包括：①在治療之前對患者的上肢血流狀況做出評價，并以此為依據制定最后的治療計劃；②嚴格把控患者置管的適應證與禁忌證；③保證整個操作過程中的無菌環(huán)境，選擇右手的貴要靜脈作為穿刺點，并在成功之后需要拍攝X光以便調節(jié)導管的位置，使得其末端處于上腔靜脈的三分之一部分；④定期維護導管，每周換藥一次；⑤讓病人置入導管的手臂獲得充分的休息，并且限制該手臂的活動范圍，避免被重物擠壓到。研究組本組患者在一般護理基礎上增加一些特定的護理手段：①首先，護士必須了解病人的全部狀況，并對可能出現(xiàn)的禁忌癥有清晰認識。如果發(fā)現(xiàn)病人處于高凝血狀態(tài)，那么在插入PICC的過程中需要密切關注其反應;對于那些行動不便的患者，優(yōu)先考慮使用健康一側肢體來完成穿刺，這樣可以降低形成血栓的風險；此外，應該為不同體重和身材的人挑選適當?shù)拈L度導管，以便讓導管的尾部能夠到達上腔靜脈。②在B超的監(jiān)測下對貴要靜脈進行穿刺，以避免置管操作中對患者造成損傷。同時，為確保穿刺行為能夠盡可能成功，護士在執(zhí)行過程中需要具備專業(yè)與熟練的操作技能。③在置管完成之后，應提醒患者避免穿著過緊的衣物，以免對上肢血管造成額外的壓迫，并且盡量選擇健側臥位姿勢，適度的運動側肢有助于促進血液的循環(huán)。可引導患者使用握力球進行鍛煉，每天至少進行200次，逐漸增加握力強度，每次握5秒后放松5秒，根據患者情況分階段進行訓練，注意避免外伸動作，以免對血管造成機械性刺激，如置管部位出現(xiàn)疼痛腫脹應立即告知醫(yī)生處理。④護理人員在護理過程中需充分了解患者的禁忌癥情況，并結合其特定的身體狀況和病情，合理地選擇是否適用華法林、阿司匹林等抗凝藥物，以達到確切的療效和最小的副作用，減少PICC-UEDVT發(fā)生的可能性；適量添加尿激酶也有助于預防血栓形成。⑤護理人員應加強插管側肢體的保暖，可在穿刺部位以上10cm位置進行熱敷，每次15分鐘，每天不超過4次；一旦出現(xiàn)血栓，應立即抬高患側肢體，使其高于心臟線25cm，避免隨意按摩揉搓患肢，以免栓子脫落引發(fā)其他并發(fā)癥。⑥腫瘤患者在行PICC置管后可能會出現(xiàn)心理壓力，此時護理人員需加強與患者及家屬的溝通，可通過建立微信群等方式，利用網絡及時了解患者情況，給予心理輔導，幫助患者建立治療信心，增加治療和護理的依從性。4.觀察指標⑴在兩組患者中觀察上肢靜脈血栓是否發(fā)生，并計算其發(fā)生率，進而對此進行比較分析。⑵本研究采用我院設計的護理滿意度調查表對受調查對象進行問卷調查，涉及護理操作規(guī)范、護理態(tài)度等方面，滿分為100分，90分及以上為非常滿意，70~89分為一般滿意，50~69分為不滿意，低于50分為非常不滿意。護理滿意度的計算方法為：(非常滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù))/總人數(shù)×100%。5.統(tǒng)計學方法研究數(shù)據分析中所采用的工具為SPSS26.0軟件；為了更好地進行比較，對于連續(xù)性變量采用(x±s)進行表示，并利用t檢驗進行對比分析；同時，分類變量則被轉化為相應的百分比數(shù)值以表示其分布情況。

結果（一）一般資料本次研究共招募實驗組患者20名（男性12例，女性8例），年齡范圍介于30~74歲，平均年齡為（52.4±11.63）歲；同時，對照組患者包括男性14例、女性6例，年齡范圍為29~72歲，平均年齡為（51.25±13.69）歲。兩組患者在年齡、性別及疾病類型等方面的差異均無顯著意義（P>0.05），因此具有可比性，可執(zhí)行后續(xù)的研究比較。詳見表1。表1兩組患者一般情況資料比較（n=20）組別性別年齡病種男性[n（%）]女性[n（%）]年齡乳腺癌胃癌肺癌胰腺癌結腸癌膀胱癌實驗組12（60.0）8（40.0）52.4±11.63347231對照組14（70.0）6（30.0）51.25±13.69155324t值/χ2值1.9440.2863―P0.3250.7762―（二）實驗組與對照組PICC-UEDVT發(fā)生情況在對照組中，靜脈血栓形成的患者比例高達25%，而實驗組中這一比例僅為5%。通過統(tǒng)計分析，我們發(fā)現(xiàn)這種差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。表2實驗組與對照組PICC-UEDVT的發(fā)生情況（n=20）組別PICC-UEDVT發(fā)生例數(shù)（n）比例（%）對照組525實驗組15χ2值5.0625P值0.184（三）實驗組與對照組護理滿意度比較實驗組患者對護理服務的滿意度明顯高于對照組，實驗組中有6人對護理服務表示高度滿意，另外13人則對護理服務感到較為滿意，僅有1人表示不滿意，護理滿意率達到了95%。相較之下，對照組中有2人表達出高度滿意，另外9人則表示較為滿意，7人對護理服務不覺滿意，有2人則表示非常不滿意，護理滿意率為55%?？ǚ綑z驗的結果顯示實驗組和對照組在護理滿意度上存在顯著的差異（P<0.05）。見表3。表3實驗組與對照組護理滿意度比較[n（%）]（n=20）組別滿意滿意度(%)不滿意非常滿意比較滿意不滿意很不滿意對照組294572實驗組6139510χ2值―12.133―P值―0.002―

討論PICC-UEDVTT的預防：隨著近年來中心靜脈置管的廣泛使用，上肢靜脈血栓的發(fā)生比例已經從之前的不到2%上升到10%-18%[7]，PICC相關上肢靜脈血栓（PICC-UEDVT）可能導致嚴重并發(fā)癥，如肺栓塞、靜脈狹窄、持續(xù)性上肢腫脹等，一旦出現(xiàn)這種狀況，患者的死亡率高達15%-50%[8]。據VineetChopra的研究顯示，重癥病人(13.91%)及癌癥患者(6.67%)靜脈血栓發(fā)生的概率較高，接受中心靜脈置管的患者相較于其他CVCs（CentralVenousCatheter,CVC）患者具有更高的血栓形成風險[9]。因此采取有效的預防措施至關重要。實驗組較低的發(fā)生率表明其采取的預防策略可能更為有效，例如定期更換敷料、嚴格的無菌操作、適當?shù)目鼓委煹却胧?。此外，定期的血管評估和及時的干預也可能對降低血栓發(fā)生率起到關鍵作用。未來研究可以具體探討哪些預防措施更加有效，以便為臨床提供更明確的指導。護理滿意度比較分析：在醫(yī)療服務品質的評價中，護理滿意度是一個至關重要的因素。不僅反映了患者對于所接受服務的整體感受，還是衡量醫(yī)療服務提供者表現(xiàn)優(yōu)劣的關鍵指標。對于PICC患者來說，有效的健康教育可以幫助他們更好地理解和管理自己的PICC管道，降低并發(fā)癥的風險，提高治療依從性，進而提升滿意度[10]。實驗結果表明，本次研究中實驗組的護理滿意度明顯高于對照組，其原因可能是實驗組在護理服務方面所采取的措施較為差異化，如提供更加周到的護理服務、加強患者教育、改進護患溝通等。但仍需進一步改進相關服務，建議醫(yī)療機構定期收集患者的反饋意見，并持續(xù)改善護理服務。提升患者的護理滿意度，不僅有助于增強治療體驗，也有可能對患者的整體康復產生積極影響。研究的局限性和未來方向：樣本量和研究設計本研究選取的樣本量相對較小，可能對結果的普適性產生一定影響。此外，采用的非隨機對照設計可能存在某些偏倚。未來研究可以通過增加樣本量，采用隨機對照試驗設計等方式，提高研究的可靠性和有效性。2.長期效果和跟蹤研究本研究主要關注于短期內PICC-UEDVT的發(fā)生率以及護理滿意度等指標，未來的研究可以考慮進行長期跟蹤，以評估各種預防措施和護理服務對患者長期預后的影響。3.更多影響因素的探索（1）導管尖端位置國外學者Cadman[11]對導管尖端位置與血栓發(fā)生之間的關系進行了深入研究。其分析結果表明，當導管尖端位于鎖骨下靜脈、無名靜脈等區(qū)域時，血栓形成的風險會顯著增加，相較于位于上腔靜脈處，風險高達16倍。Cowl[12]等人的研究表明當導管尖端未達到上腔靜脈時，其導管尖端易受血流影響而發(fā)生漂移和移位，導致血管內皮受到反復刺激而損傷，使得血栓形成幾率增大；此外，由于上腔靜脈下1/3段的血流量較大，注入的液體將迅速被稀釋，進而有效減輕藥液對血管內膜的潛在刺激和損傷。江寅芳等國內學者[13]指出，如果導管未能正確置入上腔靜脈，而是被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈中，可能會因為靜脈管腔的狹窄而導致湍流現(xiàn)象的產生。這種現(xiàn)象會延長藥液與血管壁的接觸時間，從而增加內皮細胞受損的風險。（2）置管部位選擇及穿刺次數(shù)根據Liem[14]和Allen[15]的回顧性研究顯示頭靜脈的血栓形成率最高，達到了57%，緊隨其后的是貴要靜脈的14%和肱靜脈的10%。這些數(shù)據表明，在貴要靜脈置管PICC導管的情況下，相較于其他靜脈，血栓形成率有所降低。Bonizzoli[16]等人的研究發(fā)現(xiàn)左側上肢靜脈血管因其較長的長度和更為彎曲的形態(tài)，在置管過程中面臨更高的技術難度，這增加了對血管內膜損傷的風險。因此，相較于右側肢體，左側上肢靜脈的發(fā)病率呈現(xiàn)出一定的增高趨勢。黃世英[17]等人的研究指出，肘部上方的靜脈管腔較大，這使得血液流速相對較快。此外，這些靜脈的管壁相對完整，不僅便于固定，還降低了脫管和非計劃性拔管的風險，從而有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。張業(yè)玲表示，在一次性置管成功的情況下，靜脈血栓的出現(xiàn)率為23.3%。然而，如果進行多次穿刺置管操作，這個比例會提高到38.0%[18]。

結論作為一種常見且嚴重的并發(fā)癥，PICC上肢靜脈血栓的問題需要引起重視和及時處理。其產生原因繁多且復雜多變，如果未能迅速有效地解決這些情況會對病人的生活品質造成重大損害。現(xiàn)有的傳統(tǒng)護理模式主要關注的是一旦出現(xiàn)這種情況后的救治措施[19]，但我們的最新調查結果表明：通過實施預防護理策略來改善患者的狀況時，實驗組的表現(xiàn)要明顯優(yōu)于觀察組，意味著這種新的護理方案有著明顯的優(yōu)勢并且呈現(xiàn)出良好的成效。綜上所述，針對接受PICC置管的腫瘤患者實施有效的護理干預措施，不僅能夠顯著降低上肢靜脈血栓的發(fā)生率，而且能夠顯著提升患者的護理滿意度。這一發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，因此值得在臨床實踐中進一步推廣和應用。參考文獻[1]陳婭，廖星．肺癌化療患者PICC導管相關性靜脈血栓形成因素分析[J]．當代護士(學術版)．2020，27(3)：157-160．[2]王秋鳳．PICC在靜脈輸液中的臨床應用研究[J]．中國醫(yī)學創(chuàng)新．2013,（13）：8-9.[3]王莉．PICC導管相關性血栓護理研究現(xiàn)狀[J]．世界最新醫(yī)學信息文摘．2015，15（104）：51[4]董建英，王阿莉，李勇，等．經外周靜脈置入中心靜脈導管的國內外進展[J]．現(xiàn)代護理．2006，12(13)：1199-1201．[5]劉聿秀．腫瘤患者PICC相關上肢深靜脈血栓及其危險因素的研究[D]．青島:青島大學,2010.[6]WintersJP，CallasPW，CushmanM，etal．Centralvenouscathetersandupperextremitydeepveinthrombosisinmedicalinpatients:theMedicalInpatientsandThrombosis(MITH)Study[J].JournalofThrombosisandHaemostasis．2015，13(12)：2155-2160．[7]陳湘玉，袁玲，李蓉梅等．腫瘤病人使用不同種類PICC內血栓形成的研究[J]．護理研究．2006，20（30）：2788-2789.[8]KlitfodL，BroholmR，BaekgaardN．Deepvenousthrombosisoftheupperextremity．Areview[J]．IntAngiol,2013，32(5)：447-452．[9]ChemalyRF，deParresJB，RehmSJ，etal．Venousthrombosisassociatedwithperipherallyinsertedcentralcatheters:aretrospectiveanalysisoftheClevelandClinicexperience．ClinInfectDis．2002，34：1179-1183.[10]ChopraV，AnandS，HicknerA，etal．Riskofvenousthromboembolismassociatedwithperipherallyinsertedcentralcatheters:asystematicreviewandmeta-analysis[J]．Lancet．2013，382(9889)：311-325.[11]CadmanA，LawranceJA，F(xiàn)itzsimmonsL，etal．Toclotornottoclot？Thatisthequestionincentralvenouscatheters[J]．ClinRadiol．2004，59(4)：349-355．[12]CTC，JVW，AA，etal．Complicationsandcostassociatedwithparenteralnutritiondeliveredtohospitalizedpatientsthrougheithersubclavianorperipherally-insertedcentralcatheters[J]．ClinNutr．2000，19(4)：237-243．[13]江寅芳，祝明華，費紅麗等．握球法在預防PICC置管后靜脈血栓形成的效果研究[J]．浙江醫(yī)學，2013(10)：938-940．[14LiemTK，YanitKE，MoseleySE，etal．Peripherallyinsertedcentralcatheterusagepatternsandassociatedsymptomaticupperextremityvenosthrombosis．JVascSurg．2012，（55）:761-67．[15]AllenAW，MegargellJL，BrownDB，etal．Venousthrombosisassociatedwiththeplacementofperipherallyinsertedcentralcatheters[J].JVascIntervRadiol．2000，11(10)：1309-1314．[16]BonizzoliM，BatacchiS，CianchiG，etal．Peripherallyinsertedcentralv