2025年肺栓塞考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.肺血栓栓塞癥（PTE）最主要的血栓來源是A.上肢深靜脈B.盆腔靜脈叢C.下腔靜脈徑路D.下肢深靜脈E.右心附壁血栓答案：D解析：約90%的PTE血栓來源于下肢深靜脈（尤其是腘靜脈以上的近端深靜脈），其次為盆腔靜脈叢和右心附壁血栓，但下肢深靜脈是最主要來源。2.急性肺栓塞患者最常見的初始癥狀是A.咯血B.胸痛C.呼吸困難D.暈厥E.咳嗽答案：C解析：呼吸困難（尤其活動后）是急性PTE最常見癥狀（約80%-90%），胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）、咯血（提示肺梗死）、暈厥（提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定）次之。3.關(guān)于D-二聚體在肺栓塞診斷中的價(jià)值，正確的是A.特異性高，可直接確診B.陰性結(jié)果可排除低?；颊逷TEC.陽性結(jié)果提示一定存在PTED.老年人D-二聚體升高無臨床意義E.手術(shù)患者D-二聚體升高可忽略答案：B解析：D-二聚體對PTE敏感性高（>90%），但特異性低（炎癥、腫瘤、手術(shù)等均可升高）。陰性結(jié)果（通常<500μg/L）可排除低?；颊逷TE，但中高危患者需結(jié)合其他檢查。4.急性肺栓塞患者首選的影像學(xué)確診檢查是A.胸部X線片B.超聲心動圖C.肺動脈CT血管造影（CTPA）D.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）E.磁共振肺動脈造影（MRPA）答案：C解析：CTPA可直觀顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，是目前首選的確診檢查，其敏感性和特異性均>90%。V/Q掃描適用于造影劑過敏或腎功能不全者，MRPA在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中應(yīng)用受限。5.肺栓塞患者出現(xiàn)右心功能不全的最直接證據(jù)是A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽性C.超聲心動圖顯示右心室擴(kuò)大（RV/LV>1）D.腦鈉肽（BNP）升高E.下肢水腫答案：C解析：超聲心動圖顯示右心室擴(kuò)大（RV/LV>1）、室間隔左移、右心室壁運(yùn)動減弱是右心功能不全的直接影像學(xué)證據(jù)，BNP升高為間接指標(biāo)。6.急性高危肺栓塞（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）的首選治療是A.低分子肝素抗凝B.普通肝素抗凝C.溶栓治療D.肺動脈導(dǎo)管碎栓E.外科肺動脈血栓切除術(shù)答案：C解析：高危PTE（合并休克或低血壓）需立即溶栓（如rt-PA50mg靜注），快速降低肺動脈壓力，改善右心功能?？鼓秊榛A(chǔ)治療，但無法快速改善血流動力學(xué)。7.肺栓塞患者溶栓治療的絕對禁忌癥是A.2周內(nèi)的大手術(shù)B.1個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中C.未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110mmHg）D.活動性內(nèi)出血E.近期（3周內(nèi)）的胃腸出血答案：D解析：絕對禁忌癥包括活動性內(nèi)出血、近3個(gè)月內(nèi)的腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、2個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)或脊髓手術(shù)；相對禁忌癥包括2周內(nèi)大手術(shù)、1個(gè)月內(nèi)缺血性卒中、未控制的嚴(yán)重高血壓等。8.肺栓塞患者抗凝治療的療程，不正確的是A.首次發(fā)生且誘因明確（如手術(shù)）的PTE，抗凝3個(gè)月B.無明確誘因的PTE（特發(fā)性），建議抗凝至少3個(gè)月后評估延長C.合并肺梗死的PTE，需抗凝6個(gè)月D.復(fù)發(fā)的特發(fā)性PTE，建議長期抗凝E.腫瘤相關(guān)PTE，抗凝至腫瘤活動期結(jié)束后至少3個(gè)月答案：C解析：肺梗死本身不延長抗凝療程，療程主要取決于危險(xiǎn)因素是否可逆、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)。合并肺梗死的PTE仍按一般原則處理。9.新型口服抗凝藥（NOACs）用于肺栓塞治療的優(yōu)勢不包括A.無需常規(guī)監(jiān)測INRB.固定劑量給藥C.與食物/藥物相互作用少D.腎功能不全患者無需調(diào)整劑量E.起效快（達(dá)峰時(shí)間2-4小時(shí)）答案：D解析：NOACs（如利伐沙班、達(dá)比加群）需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（如肌酐清除率<30ml/min時(shí)禁用利伐沙班），其他選項(xiàng)為其優(yōu)勢。10.關(guān)于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的診斷，關(guān)鍵依據(jù)是A.急性PTE后6個(gè)月仍有呼吸困難B.超聲心動圖顯示肺動脈高壓C.右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓≥25mmHgD.肺動脈造影顯示機(jī)化血栓E.肺功能提示限制性通氣障礙答案：D解析：CTEPH確診需滿足：右心導(dǎo)管平均肺動脈壓≥25mmHg，肺小動脈楔壓≤15mmHg，且肺動脈造影或CTPA顯示肺動脈內(nèi)存在機(jī)化血栓或狹窄/閉塞病變。11.肺栓塞患者出現(xiàn)“矛盾性栓塞”的前提是A.存在卵圓孔未閉（PFO）B.右心房壓力高于左心房C.左心室功能不全D.下肢深靜脈血栓脫落E.合并房間隔缺損答案：B解析：矛盾性栓塞指靜脈系統(tǒng)血栓經(jīng)右向左分流進(jìn)入動脈系統(tǒng)，需同時(shí)存在右心壓力高于左心（如急性PTE導(dǎo)致右心房壓力升高）和心內(nèi)或肺內(nèi)分流通道（如PFO、房間隔缺損）。12.妊娠合并肺栓塞患者首選的抗凝藥物是A.華法林B.利伐沙班C.普通肝素D.達(dá)比加群E.阿哌沙班答案：C解析：華法林可通過胎盤致胎兒畸形，NOACs（利伐沙班、達(dá)比加群等）妊娠期安全性證據(jù)不足，普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）是首選（LMWH更常用，因出血風(fēng)險(xiǎn)更低）。13.肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)癥不包括A.抗凝治療絕對禁忌癥B.抗凝治療期間復(fù)發(fā)肺栓塞C.高危PTE溶栓后仍有大塊血栓D.血流動力學(xué)穩(wěn)定的中危PTEE.需急診大手術(shù)且存在DVT答案：D解析：下腔靜脈濾器主要用于抗凝禁忌或抗凝失敗的患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定的中危PTE首選抗凝，無需常規(guī)置入濾器。14.肺栓塞患者出現(xiàn)“電軸右偏”主要反映A.左心室肥厚B.右心室負(fù)荷增加C.心肌缺血D.心房顫動E.束支傳導(dǎo)阻滯答案：B解析：急性PTE導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，可引起右心室擴(kuò)張，心電圖表現(xiàn)為電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置等。15.評估肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵指標(biāo)是A.年齡B.D-二聚體水平C.右心功能不全+心肌損傷標(biāo)志物升高D.既往血栓病史E.吸煙史答案：C解析：肺栓塞危險(xiǎn)分層主要依據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)（高危/非高危），非高危患者進(jìn)一步評估右心功能不全（超聲心動圖/BNP）和心肌損傷（肌鈣蛋白），兩者均陽性為中高危，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.屬于肺栓塞高危因素的有A.骨折后臥床3周B.口服避孕藥C.惡性腫瘤D.甲狀腺功能亢進(jìn)E.充血性心力衰竭答案：ABCE解析：VTE（靜脈血栓栓塞癥）高危因素包括：制動（>3天）、手術(shù)/創(chuàng)傷（尤其下肢/骨盆）、惡性腫瘤、妊娠/產(chǎn)褥期、口服避孕藥/激素替代治療、充血性心力衰竭、肥胖（BMI>30）、年齡>60歲等。甲狀腺功能亢進(jìn)與VTE無直接關(guān)聯(lián)。2.急性肺栓塞可能出現(xiàn)的心電圖改變包括A.竇性心動過速B.SⅠQⅢTⅢ征C.V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置D.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯E.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高答案：ABCD解析：常見心電圖改變?yōu)楦]性心動過速（最常見）、SⅠQⅢTⅢ征（約20%）、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置（提示右心室缺血）、完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（右心室負(fù)荷過重）。ST段抬高多見于急性心梗，肺栓塞一般無此表現(xiàn)。3.肺栓塞患者抗凝治療的藥物選擇正確的有A.腎功能不全（CrCl25ml/min）首選華法林B.腫瘤患者首選低分子肝素（LMWH）C.需快速抗凝時(shí)首選普通肝素（UFH）D.合并消化性潰瘍出血史首選利伐沙班E.妊娠患者首選達(dá)比加群答案：ABC解析：腎功能不全（CrCl<30ml/min）時(shí)NOACs需慎用或禁用，華法林不受影響；腫瘤患者推薦LMWH長期抗凝（療效優(yōu)于華法林）；UFH起效快（立即達(dá)治療濃度），適用于需快速抗凝或溶栓前過渡；消化性潰瘍出血史為NOACs相對禁忌（出血風(fēng)險(xiǎn)高），應(yīng)選擇LMWH或華法林并嚴(yán)密監(jiān)測；妊娠患者禁用NOACs和華法林，首選LMWH或UFH。4.肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)包括A.胸痛性質(zhì)（胸膜炎性vs壓榨性）B.心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）C.D-二聚體水平D.心電圖動態(tài)演變（ST段抬高vs無）E.超聲心動圖（右心室擴(kuò)大vs左心室節(jié)段性運(yùn)動異常）答案：ABCDE解析：肺栓塞胸痛多為胸膜炎性（呼吸加重），心梗為壓榨性；肺栓塞肌鈣蛋白可輕度升高（右心損傷），心梗顯著升高；肺栓塞D-二聚體多明顯升高（>500μg/L），心?？烧；蜉p度升高；心梗心電圖有ST段動態(tài)抬高/回落，肺栓塞多為非特異性改變（如T波倒置、右束支阻滯）；超聲心動圖肺栓塞顯示右心室擴(kuò)大，心梗顯示左心室節(jié)段性運(yùn)動異常。5.預(yù)防術(shù)后肺栓塞的措施包括A.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)盡早下床活動B.低分子肝素（LMWH）術(shù)前12小時(shí)開始預(yù)防C.機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置）D.華法林術(shù)前3天開始口服（INR目標(biāo)2.0-3.0）E.對于極高?；颊撸ㄈ珞y部骨折），延長預(yù)防至術(shù)后28-35天答案：ABCE解析：術(shù)后VTE預(yù)防包括早期活動、機(jī)械預(yù)防（如IPC）和藥物預(yù)防（LMWH、UFH、NOACs等）。LMWH通常術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后6-12小時(shí)開始（避免術(shù)中出血）；華法林因起效慢（需3-5天），不用于術(shù)后急性期預(yù)防；極高危手術(shù)（如髖/膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折）需延長預(yù)防至術(shù)后28-35天。三、案例分析題（共55分）案例1（20分）：患者女性，58歲，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7天，突發(fā)呼吸困難3小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg（右上肢），SpO288%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志清，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率115次/分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，右下肢手術(shù)切口無滲血，右下肢腫脹（周徑較左下肢粗4cm），皮膚溫度正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N78%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；D-二聚體5800μg/L（正常<500μg/L）；肌鈣蛋白I0.12ng/ml（正常<0.04ng/ml）；BNP450pg/ml（正常<100pg/ml）；動脈血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO255mmHg，PaCO230mmHg，HCO3?22mmol/L；心電圖：竇性心動過速，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，SⅠQⅢTⅢ征；超聲心動圖：右心室擴(kuò)大（RV/LV=1.2），室間隔左移，右心室游離壁運(yùn)動減弱，估測肺動脈收縮壓55mmHg；下肢靜脈超聲：右腘靜脈及股靜脈內(nèi)可見低回聲充填，加壓不可壓扁。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（6分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（4分）3.下一步應(yīng)首選哪項(xiàng)影像學(xué)檢查明確診斷？該檢查的典型表現(xiàn)是什么？（4分）4.該患者的危險(xiǎn)分層屬于哪一類？應(yīng)采取的關(guān)鍵治療措施是什么？（6分）答案：1.診斷：急性肺血栓栓塞癥（高危）、右下肢深靜脈血栓形成（DVT）。診斷依據(jù)：①術(shù)后制動史（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7天）；②突發(fā)呼吸困難、低血壓（BP90/60mmHg）、低氧血癥（PaO255mmHg）；③體征：頸靜脈充盈、P2亢進(jìn)、右下肢腫脹（周徑差>3cm）；④輔助檢查：D-二聚體顯著升高，肌鈣蛋白及BNP升高（提示心肌損傷及右心功能不全），心電圖SⅠQⅢTⅢ征及V1-V3T波倒置，超聲心動圖右心室擴(kuò)大（RV/LV>1）、肺動脈高壓（收縮壓55mmHg），下肢靜脈超聲證實(shí)DVT。2.鑒別診斷：①急性心肌梗死（胸痛、肌鈣蛋白升高，但心電圖無ST段抬高動態(tài)演變，超聲心動圖左心室無節(jié)段性運(yùn)動異常）；②急性左心衰竭（端坐呼吸、肺底濕啰音，BNP顯著升高但超聲心動圖左心室收縮功能下降）；③肺炎（發(fā)熱、咳嗽、肺實(shí)變體征，胸片可見浸潤影）；④主動脈夾層（劇烈撕裂樣胸痛，雙側(cè)血壓差異大，增強(qiáng)CT可見主動脈內(nèi)膜片）。3.首選檢查：肺動脈CT血管造影（CTPA）。典型表現(xiàn)：肺動脈內(nèi)充盈缺損（中心性、偏心性或附壁），血管完全或部分阻塞，可見“軌道征”（血栓與血管壁間的造影劑）。4.危險(xiǎn)分層：高危（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓<90mmHg）。關(guān)鍵治療措施：①立即溶栓治療（如rt-PA50mg靜注，30分鐘內(nèi)完成）；②溶栓后序貫抗凝（普通肝素或低分子肝素過渡至NOACs或華法林）；③右下肢DVT治療（抗凝同PTE，無需額外干預(yù)）；④支持治療（吸氧、維持血壓，必要時(shí)血管活性藥物）。案例2（18分）：患者男性，42歲，因“反復(fù)活動后氣短3個(gè)月，加重1周”就診。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓即感氣短，休息后緩解，未重視。1周前上述癥狀加重，爬1層樓即感明顯呼吸困難，伴乏力、間斷頭暈，無胸痛、咯血、暈厥。既往體健，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，吸煙史10年（10支/天），無家族血栓史。查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，SpO292%（靜息，未吸氧）?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，心率95次/分，律齊，P2亢進(jìn)，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；D-二聚體850μg/L；肌鈣蛋白I0.03ng/ml；BNP220pg/ml；心電圖：竇性心律，電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr’型（不完全性右束支阻滯）；胸部X線：右下肺動脈增寬（直徑18mm），心影稍增大；超聲心動圖：右心室稍擴(kuò)大（RV/LV=1.0），右心室壁輕度增厚（5mm），估測肺動脈收縮壓60mmHg，左心室收縮功能正常（LVEF65%）；肺功能：FEV1/FVC82%（正常），DLCO55%預(yù)計(jì)值（降低）；CTPA：左肺動脈分支及右中葉肺動脈可見條索狀低密度影，管腔狹窄約50%-70%，未見急性充盈缺損。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（6分）2.需進(jìn)一步完善哪項(xiàng)檢查以明確診斷？該檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（4分）3.該疾病的主要病理機(jī)制是什么？（4分）4.目前首選的治療方法是什么？若治療無效，可考慮哪種手術(shù)？（4分）答案：1.診斷：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）。診斷依據(jù)：①慢性病程（3個(gè)月），活動后氣短進(jìn)行性加重；②體征：P2亢進(jìn)（肺動脈高壓）；③輔助檢查：超聲心動圖提示肺動脈收縮壓60mmHg（≥25mmHg），CTPA顯示肺動脈分支條索狀低密度影（機(jī)化血栓）、管腔狹窄；④肺功能DLCO降低（反映肺血管床減少）；⑤排除其他原因肺動脈高壓（如左心疾病、肺部疾病，超聲心動圖左心功能正常，肺功能無阻塞性/限制性通氣障礙）。2.需完善右心導(dǎo)管檢查（RHC）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：RHC顯示平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg，肺小動脈楔壓（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）>3Wood單位，同時(shí)結(jié)合CTPA或肺動脈造影顯示肺動脈內(nèi)存在機(jī)化血栓或狹窄/閉塞病變。3.病理機(jī)制：急性PTE后，未完全溶解的血栓機(jī)化、纖維化，導(dǎo)致肺動脈管腔狹窄或閉塞，肺血管阻力進(jìn)行性增加，最終引起右心室肥厚、右心衰竭。部分患者無明確急性PTE病史（隱匿性血栓栓塞）。4.首選治療：肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA），適用于病變位于主肺動脈、葉/段肺動脈（可手術(shù)部位）的患者。若無法手術(shù)或術(shù)后殘留高壓，可給予靶向治療（如波生坦、利奧西呱、馬昔騰坦等）降低肺血管阻力。案例3（17分）：患者女性，30歲，孕32周，因“突發(fā)左側(cè)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”急診入院。既往體健，否認(rèn)血栓病史，孕期未常規(guī)產(chǎn)檢。查體：T37.0℃，P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，SpO290%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清，呼吸急促，左側(cè)胸廓活動度稍受限，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率110次/分，律齊，P2亢進(jìn)，腹膨?。▽m底臍上3指），雙下肢凹陷性水腫（++），左小腿周徑較右小腿粗3cm。輔助檢查：D-二聚體2800μg/L（孕期正常<3000μg/L）；動脈血?dú)猓簆H7.42，PaO268mmHg，PaCO228mmHg；心電圖：竇性心動過速，V1-V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置；超聲心動圖：右心