2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱考試細(xì)選練習(xí)題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：BP165/105mmHg，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：NTproBNP8500pg/ml（正常＜300pg/ml），超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，左室舒張末期內(nèi)徑68mm。最可能的診斷是：A.高血壓性心臟?。ㄈ乃ソ撸〣.冠心病（缺血性心肌病型）C.擴(kuò)張型心肌病D.風(fēng)濕性心臟瓣膜病答案：A解析：患者有長期高血壓病史（15年）且未規(guī)律控制，血壓持續(xù)升高可導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加，逐漸出現(xiàn)左室擴(kuò)大、收縮功能下降（LVEF32%），進(jìn)而發(fā)展為左心衰竭（肺淤血表現(xiàn)：雙肺底濕啰音）及右心衰竭（體循環(huán)淤血表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫），符合高血壓性心臟病全心衰竭的表現(xiàn)。冠心病多有胸痛或心肌梗死病史，超聲常提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；擴(kuò)張型心肌病多無明確病因，以全心擴(kuò)大、收縮功能降低為特征；風(fēng)濕性瓣膜病多有瓣膜結(jié)構(gòu)異常（如二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全），超聲可明確瓣膜病變，與本例不符。2.某社區(qū)暴發(fā)諾如病毒感染疫情，72小時(shí)內(nèi)累計(jì)報(bào)告腹瀉病例45例，均表現(xiàn)為水樣便、惡心嘔吐，無發(fā)熱或低熱。作為公共衛(wèi)生醫(yī)師，首要的防控措施是：A.對(duì)所有病例進(jìn)行抗病毒治療B.關(guān)閉社區(qū)內(nèi)所有公共浴室C.開展環(huán)境消毒及病例隔離D.為居民接種諾如病毒疫苗答案：C解析：諾如病毒感染為自限性疾病，目前無特效抗病毒藥物（A錯(cuò)誤），治療以補(bǔ)液、對(duì)癥支持為主。諾如病毒主要通過糞口途徑、接觸被污染的環(huán)境或物品傳播，因此首要措施是對(duì)患者嘔吐物、排泄物污染的環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格消毒（含氯消毒劑，濃度10005000mg/L），并對(duì)病例進(jìn)行隔離（癥狀消失后72小時(shí)）以避免傳播（C正確）。公共浴室非諾如病毒主要傳播場所（B錯(cuò)誤）；目前尚無獲批的諾如病毒疫苗（D錯(cuò)誤）。3.患者女性，42歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，增大伴聲音嘶啞1個(gè)月”就診。查體：甲狀腺右葉可觸及3cm×2.5cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，邊界不清，活動(dòng)度差，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH正常。甲狀腺超聲：右葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比＞1，邊緣毛刺，內(nèi)見沙粒樣鈣化，彈性評(píng)分4分。最可能的病理類型是：A.甲狀腺乳頭狀癌B.甲狀腺濾泡狀癌C.甲狀腺髓樣癌D.甲狀腺未分化癌答案：A解析：甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤（占85%90%），超聲特征包括實(shí)性低回聲、縱橫比＞1、邊緣不規(guī)則（毛刺）、微鈣化（沙粒樣）、彈性評(píng)分高（≥4分），與本例表現(xiàn)一致。濾泡狀癌超聲多為邊界較清的實(shí)性結(jié)節(jié)，較少出現(xiàn)微鈣化；髓樣癌常伴降鈣素升高，可合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未分化癌多見于老年人，結(jié)節(jié)生長迅速，常伴周圍組織侵犯（如呼吸困難），本例病史3年，進(jìn)展相對(duì)緩慢，不符合未分化癌特點(diǎn)。二、多項(xiàng)選擇題1.關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2023年IDSA/ATS指南），下列正確的是：A.意識(shí)障礙或定向障礙B.收縮壓＜90mmHg或需要血管活性藥物C.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜250mmHg（非ARDS）D.多肺葉浸潤E.血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L答案：ABDE解析：2023年IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)為：①需要機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率≥30次/分；②PaO?/FiO?＜250mmHg（ARDS時(shí)為＜200mmHg）；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤BUN＞7.1mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要液體復(fù)蘇。選項(xiàng)C錯(cuò)誤，因非ARDS時(shí)氧合指數(shù)＜250mmHg屬于次要標(biāo)準(zhǔn)，而ARDS時(shí)需＜200mmHg；其余選項(xiàng)均正確。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的處理原則包括：A.立即靜脈注射5%碳酸氫鈉糾正酸中毒B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h）C.初始補(bǔ)液以0.9%氯化鈉為主（前12小時(shí)輸注10002000ml）D.血鉀＜5.2mmol/L時(shí)即開始補(bǔ)鉀E.積極尋找并治療誘因（如感染）答案：BCDE解析：DKA的治療核心是補(bǔ)液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及處理誘因。補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉（等滲），前12小時(shí)快速輸注10002000ml（C正確）；胰島素采用小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h），避免血糖下降過快（B正確）。酸中毒的糾正主要通過補(bǔ)液和胰島素，僅當(dāng)pH＜7.0時(shí)考慮補(bǔ)堿（A錯(cuò)誤）。DKA患者常存在總體鉀缺乏，即使血鉀正常（因酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移），當(dāng)血鉀＜5.2mmol/L時(shí)即應(yīng)開始補(bǔ)鉀（D正確）。感染是DKA最常見誘因，需積極排查并治療（E正確）。3.關(guān)于圍手術(shù)期深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，正確的措施有：A.所有大手術(shù)患者均需常規(guī)使用低分子肝素（LMWH）B.對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，首選機(jī)械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）C.術(shù)后盡早下床活動(dòng)D.肥胖患者（BMI＞30kg/m2）屬于DVT高危人群E.華法林可作為DVT預(yù)防的首選藥物答案：BCD解析：DVT預(yù)防需根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層（Caprini評(píng)分）選擇措施。低危患者（評(píng)分＜3分）可僅用機(jī)械預(yù)防（如早期活動(dòng)）；中高?；颊撸ㄔu(píng)分≥3分）需聯(lián)合藥物（LMWH、磺達(dá)肝癸鈉）和機(jī)械預(yù)防（A錯(cuò)誤）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期腦出血、消化道出血）應(yīng)避免藥物預(yù)防，首選機(jī)械預(yù)防（B正確）。術(shù)后盡早活動(dòng)可促進(jìn)靜脈回流，降低DVT風(fēng)險(xiǎn)（C正確）。肥胖（BMI＞30）是DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素（D正確）。華法林因起效慢、需監(jiān)測INR，不作為圍手術(shù)期DVT預(yù)防首選，LMWH更常用（E錯(cuò)誤）。三、案例分析題案例1：患者男性，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促、嗜睡1天”入院。20年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約3050ml/日，曾診斷“慢性支氣管炎”。1天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，不易咳出，伴發(fā)熱（T38.5℃）、氣促（活動(dòng)后明顯），夜間出現(xiàn)嗜睡，家屬呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。既往有吸煙史30年（20支/日），已戒2年。查體：T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。嗜睡狀態(tài)，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心率112次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?52mmHg，HCO??35mmol/L，BE+6mmol/L。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N88%，Hb165g/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，未見明顯實(shí)變影。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？答案：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并II型呼吸衰竭（肺性腦?。?。依據(jù)：①慢性咳嗽、咳痰20年，冬春季節(jié)多發(fā)，吸煙史（COPD高危因素）；②急性加重誘因（受涼），癥狀加重（黃膿痰、發(fā)熱、氣促）；③查體：桶狀胸、雙肺過清音（肺氣腫體征），球結(jié)膜水腫（CO?潴留表現(xiàn)），嗜睡（肺性腦?。?；④血?dú)夥治觯篜aO?＜60mmHg（I型呼衰標(biāo)準(zhǔn)為PaO?＜60mmHg且PaCO?正?；蚪档停琁I型為PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg），本例PaCO?85mmHg，符合II型呼吸衰竭；⑤血常規(guī)提示細(xì)菌感染（WBC及N升高）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？答案：①支氣管哮喘急性發(fā)作：多有反復(fù)發(fā)作性喘息史，發(fā)作時(shí)雙肺滿布哮鳴音，緩解期癥狀消失，肺功能可逆性氣流受限（FEV?/FVC＜70%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性），而COPD多為持續(xù)氣流受限；②肺炎：胸部X線可見實(shí)變影，而本例無明顯實(shí)變；③心源性呼吸困難：多有高血壓、冠心病病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高；④腦血管意外（如腦梗死）：可表現(xiàn)為意識(shí)障礙，但多有局灶性神經(jīng)體征（如偏癱），頭顱CT可鑒別。問題3：該患者的治療原則是什么？答案：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（經(jīng)驗(yàn)性可選用β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、呼吸喹諾酮類，如頭孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星）；②改善通氣：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）為首選，參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）812cmH?O起始，逐漸增加至1520cmH?O，呼氣壓力（EPAP）45cmH?O，目標(biāo)使pH＞7.35，PaCO?下降；若NIPPV失?。ㄒ庾R(shí)惡化、血?dú)鉄o改善）或不能配合，需氣管插管有創(chuàng)通氣；③氧療：低流量吸氧（12L/min），維持SpO?88%92%（避免高濃度氧抑制呼吸中樞，加重CO?潴留）；④祛痰：氨溴索、N乙酰半胱氨酸霧化或靜脈給藥；⑤解痙平喘：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，必要時(shí)靜脈使用氨茶堿；⑥糾正電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測血鉀、血鈉，避免利尿劑導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒；⑦營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充。案例2：患者女性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，口干、多飲加重1周，惡心、嘔吐2天”就診。3年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷“2型糖尿病”，未規(guī)律用藥，飲食控制差。1周前無誘因出現(xiàn)口干、多飲（每日飲水約4000ml）、多尿（1012次/日），未重視。2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，34次/日），伴乏力、頭暈，無腹痛、腹瀉。查體：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，皮膚干燥，彈性差，眼球稍凹陷，雙肺呼吸音清，心率108次/分，律齊，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖32.5mmol/L，血酮體（β羥丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.15，PaCO?28mmHg，HCO??12mmol/L，BE12mmol/L；血鈉132mmol/L，血鉀4.8mmol/L（入院時(shí)），血尿素氮（BUN）11.2mmol/L，血肌酐（Scr）135μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L）。尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷：2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、腎前性急性腎損傷。依據(jù)：①糖尿病病史3年，未規(guī)范治療，血糖控制差；②癥狀：口干、多飲、多尿加重，惡心嘔吐（DKA典型胃腸道癥狀）；③查體：脫水征（皮膚干燥、彈性差，眼球凹陷），血壓偏低（90/60mmHg）；④實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，血酮體升高（＞3mmol/L即可診斷DKA），血?dú)馓崾敬x性酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L），陰離子間隙（AG）=Na?(Cl?+HCO??)=132(100+12)=20mmol/L（正常816mmol/L，提示高AG代酸）；⑤腎損傷：BUN、Scr升高，Scr較基礎(chǔ)值升高＞50%，結(jié)合脫水表現(xiàn)，考慮腎前性（有效循環(huán)血容量不足導(dǎo)致腎灌注減少）。問題2：患者入院時(shí)血鉀4.8mmol/L是否需要補(bǔ)鉀？說明理由。答案：需要補(bǔ)鉀。DKA患者體內(nèi)總鉀量通常缺乏（約35mmol/kg），但由于酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀外移、脫水導(dǎo)致血液濃縮，入院時(shí)血鉀可能正?；蛏?。隨著補(bǔ)液和胰島素治療，酸中毒糾正、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀會(huì)迅速下降。因此，即使入院時(shí)血鉀正常（＜5.2mmol/L），只要尿量＞40ml/h，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。本例患者血壓偏低（90/60mmHg），提示血容量不足，需快速補(bǔ)液恢復(fù)尿量后立即補(bǔ)鉀（若尿量＜30ml/h，需謹(jǐn)慎補(bǔ)鉀，避免高鉀）。問題3：該患者的補(bǔ)液方案如何設(shè)計(jì)？答案：補(bǔ)液是DKA治療的關(guān)鍵，目標(biāo)是恢復(fù)血容量、糾正脫水、改善腎灌注。①初始階段（前12小時(shí)）：輸注0.9%氯化鈉（等滲鹽水）10002000ml（根據(jù)脫水程度調(diào)整），快速補(bǔ)充血容量；②第26小時(shí)：繼續(xù)輸注0.9%氯化鈉，每小時(shí)250500ml（總量約10002000ml）；③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖（或5%葡萄糖鹽水）+胰島素（24g葡萄糖：1U胰島素），防止低血糖和反跳性腦水腫；④24小時(shí)總補(bǔ)液量約40006000ml（嚴(yán)重脫水者可達(dá)60008000ml），需根據(jù)患者心功能、尿量調(diào)整（監(jiān)測CVP或尿量，目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg·h）。