淮安市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.重癥患者護(hù)理記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容屬于必須記錄的內(nèi)容？A.患者當(dāng)日情緒變化B.血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果C.患者家屬探視時(shí)間D.醫(yī)護(hù)人員交班口頭指示2.重癥患者病情評(píng)估表單中，哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映急性生理及慢性健康評(píng)估（APACHE）系統(tǒng)的核心要素？A.體溫變化趨勢B.心率波動(dòng)情況C.血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測D.肺部啰音性質(zhì)3.ICU患者每日交班報(bào)告應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.患者飲食偏好B.氣道管理措施C.患者訂閱的報(bào)刊名稱D.醫(yī)護(hù)人員個(gè)人工作安排4.重癥患者用藥記錄中，以下哪項(xiàng)信息必須準(zhǔn)確記錄？A.藥物劑量的估算值B.藥物批號(hào)及有效期C.護(hù)士對藥物外觀的主觀判斷D.藥物使用后的患者表情5.重癥患者監(jiān)護(hù)記錄中，以下哪項(xiàng)屬于客觀指標(biāo)？A.患者疼痛評(píng)分的主觀描述B.呼吸機(jī)參數(shù)的自動(dòng)記錄值C.患者對治療方案的滿意度D.護(hù)士對病情的初步判斷6.ICU患者病情突變時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.患者當(dāng)日睡眠質(zhì)量B.緊急搶救措施及執(zhí)行時(shí)間C.患者對搶救人員態(tài)度的評(píng)價(jià)D.醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)討論的詳細(xì)過程7.重癥患者生命體征記錄中，以下哪項(xiàng)屬于異常指標(biāo)？A.呼吸頻率28次/分鐘B.心率60次/分鐘C.血壓120/80mmHgD.血氧飽和度92%8.ICU患者會(huì)診記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容必須由會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)？A.會(huì)診時(shí)間B.患者過敏史C.會(huì)診醫(yī)師的職稱D.會(huì)診建議的執(zhí)行情況9.重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，以下哪項(xiàng)屬于高優(yōu)先級(jí)風(fēng)險(xiǎn)？A.患者對護(hù)理操作的依從性差B.患者存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)C.患者對醫(yī)院環(huán)境的陌生感D.患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)10.ICU患者出院小結(jié)中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容必須由主管醫(yī)師簽名？A.患者出院診斷B.出院指導(dǎo)的具體措施C.患者對護(hù)理工作的評(píng)價(jià)D.出院日期二、多選題（每題3分，共10題）1.重癥患者護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容屬于重點(diǎn)記錄范疇？A.氣道管理措施及效果B.患者每日液體出入量C.患者皮膚完整性評(píng)估D.患者家屬的聯(lián)系方式2.ICU患者病情評(píng)估表中，以下哪些指標(biāo)屬于核心監(jiān)測內(nèi)容？A.動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果B.肺部影像學(xué)檢查報(bào)告C.患者每日排便次數(shù)D.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置3.重癥患者用藥記錄中，以下哪些信息必須準(zhǔn)確記錄？A.藥物名稱及規(guī)格B.用藥時(shí)間及途徑C.藥物不良反應(yīng)及處理措施D.醫(yī)師開具藥物的簽名4.ICU患者每日交班報(bào)告應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.患者生命體征動(dòng)態(tài)變化B.患者當(dāng)日治療及護(hù)理措施C.患者心理狀態(tài)及干預(yù)效果D.醫(yī)護(hù)人員當(dāng)日工作安排5.重癥患者監(jiān)護(hù)記錄中，以下哪些屬于客觀指標(biāo)？A.體溫變化趨勢B.心率波動(dòng)情況C.患者疼痛評(píng)分D.呼吸機(jī)參數(shù)自動(dòng)記錄值6.ICU患者病情突變時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述以下哪些內(nèi)容？A.緊急搶救措施及執(zhí)行時(shí)間B.患者生命體征變化C.搶救人員及設(shè)備情況D.患者家屬知情同意情況7.重癥患者生命體征記錄中，以下哪些屬于異常指標(biāo)？A.呼吸頻率<12次/分鐘B.心率>100次/分鐘C.血壓<90/60mmHgD.血氧飽和度<90%8.ICU患者會(huì)診記錄中，以下哪些內(nèi)容必須由會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)？A.會(huì)診時(shí)間及地點(diǎn)B.會(huì)診意見及執(zhí)行情況C.會(huì)診醫(yī)師的職稱及專業(yè)背景D.患者病情變化及處理措施9.重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，以下哪些屬于高優(yōu)先級(jí)風(fēng)險(xiǎn)？A.患者存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)B.患者存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)C.患者存在呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)D.患者存在感染風(fēng)險(xiǎn)10.ICU患者出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容必須由主管醫(yī)師簽名？A.患者出院診斷及依據(jù)B.出院指導(dǎo)的具體措施C.患者康復(fù)情況及隨訪安排D.出院日期及簽字三、判斷題（每題1分，共20題）1.重癥患者護(hù)理記錄中，患者的主觀感受可以忽略不計(jì)。2.ICU患者每日交班報(bào)告必須由當(dāng)班護(hù)士及醫(yī)師共同簽名。3.重癥患者用藥記錄中，藥物批號(hào)及有效期可以不記錄。4.重癥患者監(jiān)護(hù)記錄中，異常指標(biāo)的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確。5.ICU患者病情突變時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述搶救過程及結(jié)果。6.重癥患者生命體征記錄中，正常指標(biāo)可以不記錄。7.ICU患者會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師的職稱可以不記錄。8.重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，低風(fēng)險(xiǎn)可以不記錄。9.ICU患者出院小結(jié)中，出院診斷必須由主管醫(yī)師簽名。10.重癥患者護(hù)理記錄中，字跡必須工整、清晰，不得涂改。11.ICU患者每日交班報(bào)告可以只由護(hù)士記錄，醫(yī)師無需參與。12.重癥患者用藥記錄中，藥物使用后的患者反應(yīng)可以不記錄。13.重癥患者監(jiān)護(hù)記錄中，客觀指標(biāo)必須與主觀描述一致。14.ICU患者病情突變時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述患者家屬的情緒。15.重癥患者生命體征記錄中，異常指標(biāo)的記錄必須注明時(shí)間。16.ICU患者會(huì)診記錄中，會(huì)診意見的執(zhí)行情況必須記錄。17.重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，高風(fēng)險(xiǎn)必須記錄并采取干預(yù)措施。18.ICU患者出院小結(jié)中，出院指導(dǎo)可以由護(hù)工記錄。19.重癥患者護(hù)理記錄中，字跡潦草可以由他人代簽。20.重癥患者監(jiān)護(hù)記錄中，正常指標(biāo)的記錄可以省略。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述淮安市人民醫(yī)院ICU患者護(hù)理記錄的基本要求。2.列舉至少5項(xiàng)ICU患者病情評(píng)估中的核心監(jiān)測指標(biāo)。3.解釋ICU患者用藥記錄中，必須準(zhǔn)確記錄哪些信息。4.說明ICU患者每日交班報(bào)告的主要內(nèi)容及其重要性。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某ICU患者因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入院，當(dāng)日出現(xiàn)病情突變，呼吸機(jī)參數(shù)需緊急調(diào)整。請根據(jù)以下情境，完成護(hù)理記錄的書寫：-時(shí)間：2023年10月26日09:15-患者情況：呼吸頻率40次/分鐘，血氧飽和度下降至85%，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為FiO20.6，PEEP15cmH2O。-護(hù)理措施：給予高流量氧療、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、密切監(jiān)測生命體征。2.某ICU患者因重癥肺炎入院，今日病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。請根據(jù)以下情境，完成出院小結(jié)的書寫：-患者姓名：張三，65歲-出院診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭-出院指導(dǎo)：低鹽飲食、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查。-主管醫(yī)師建議：出院后每月復(fù)查血常規(guī)及肺功能。答案與解析一、單選題答案1.B2.D3.B4.B5.B6.B7.A8.B9.B10.A二、多選題答案1.ABC2.AD3.ABCD4.AB5.AB6.ABC7.ACD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題答案1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.√10.√11.×12.×13.√14.×15.√16.√17.√18.×19.×20.×四、簡答題答案1.淮安市人民醫(yī)院ICU患者護(hù)理記錄的基本要求：-記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)；-客觀指標(biāo)與主觀描述一致；-記錄字跡工整、清晰，不得涂改；-必須由當(dāng)班護(hù)士簽名，特殊情況下需醫(yī)師審核；-每日交班報(bào)告需由護(hù)士及醫(yī)師共同簽名。2.ICU患者病情評(píng)估中的核心監(jiān)測指標(biāo)：-生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度）；-動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；-呼吸機(jī)參數(shù)（FiO2、PEEP、平臺(tái)壓）；-液體出入量；-肺部影像學(xué)檢查結(jié)果。3.ICU患者用藥記錄中必須準(zhǔn)確記錄的信息：-藥物名稱及規(guī)格；-用藥時(shí)間及途徑；-用藥劑量及濃度；-藥物批號(hào)及有效期；-用藥后的患者反應(yīng)及不良反應(yīng)處理措施。4.ICU患者每日交班報(bào)告的主要內(nèi)容及其重要性：-主要內(nèi)容：患者生命體征動(dòng)態(tài)變化、當(dāng)日治療及護(hù)理措施、病情變化及處理情況、特殊患者重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)。-重要性：確保醫(yī)護(hù)人員對病情變化有全面了解，提高救治效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)。五、案例分析題答案1.護(hù)理記錄示例：-時(shí)間：2023年10月26日09:15-患者情況：呼吸頻率40次/分鐘，血氧飽和度下降至85%，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為FiO20.6，PEEP15cmH2O。-護(hù)理措施：給予高流量氧療（流量60L/min），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（FiO20.6，PEEP15cmH2O），密切監(jiān)測生命體征（每30分鐘記錄一次呼吸頻率、血氧飽和度及血壓），遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑。-記錄要點(diǎn)：病情變化、搶救措施及執(zhí)行時(shí)間、生命體征監(jiān)測結(jié)果。2.出院小結(jié)示例：-患者姓名：張三，