煙臺市人民醫(yī)院醫(yī)師書寫培訓(xùn)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書記錄中，最基本的要求是（）。A.文字流暢，文筆優(yōu)美B.內(nèi)容真實(shí)，客觀準(zhǔn)確C.格式規(guī)范，排版美觀D.使用專業(yè)術(shù)語，體現(xiàn)權(quán)威性2.病歷書寫中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多少小時內(nèi)完成？（）A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時3.以下哪項不屬于病程記錄的內(nèi)容？（）A.患者病情變化及治療反應(yīng)B.醫(yī)護(hù)人員討論結(jié)果C.患者個人隱私的描述D.與患者家屬的溝通情況4.醫(yī)囑單中，哪種情況下需要醫(yī)師簽名？（）A.長期醫(yī)囑的首次開具B.臨時醫(yī)囑的執(zhí)行確認(rèn)C.患者出院時的醫(yī)囑調(diào)整D.所有醫(yī)囑均需醫(yī)師簽名5.以下哪項是出院小結(jié)的主要內(nèi)容？（）A.患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)B.患者出院后的隨訪計劃C.醫(yī)護(hù)人員的個人工作總結(jié)D.患者家庭的背景信息6.醫(yī)療文書記錄中，對于患者病情的描述應(yīng)遵循的原則是（）。A.主觀感受為主，客觀檢查為輔B.客觀檢查為主，主觀感受為輔C.僅記錄陽性體征，陰性體征可省略D.使用模糊詞匯，避免明確診斷7.以下哪種情況需要立即進(jìn)行病歷修正并簽名？（）A.醫(yī)囑執(zhí)行時間錯誤B.病情描述不夠詳細(xì)C.醫(yī)師姓名誤寫D.病歷頁碼順序混亂8.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)由誰完成？（）A.主治醫(yī)師B.住院醫(yī)師C.護(hù)士長D.實(shí)習(xí)生9.醫(yī)療文書記錄中，對于手術(shù)記錄的要求不包括（）。A.手術(shù)時間、地點(diǎn)、參與人員B.手術(shù)器械的使用情況C.患者術(shù)后恢復(fù)情況D.醫(yī)患雙方的協(xié)議內(nèi)容10.以下哪項是搶救記錄的必要內(nèi)容？（）A.搶救過程中的幽默對話B.參與搶救人員的簽名C.搶救時間與流程的詳細(xì)記錄D.患者家屬的在場情況二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀描述？（）A.患者主訴B.體溫曲線變化C.醫(yī)師對病情的推斷D.患者自述的疼痛程度2.醫(yī)囑單中，以下哪些屬于臨時醫(yī)囑？（）A.靜脈輸液B.復(fù)查血常規(guī)C.長期氧療D.心電圖檢查3.病歷書寫中，以下哪些情況需要記錄在病程記錄中？（）A.多學(xué)科會診討論結(jié)果B.患者病情突然惡化C.醫(yī)師對治療方案的調(diào)整D.患者拒絕治療的情況4.出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容需要包含？（）A.住院期間的主要診療經(jīng)過B.出院診斷及依據(jù)C.出院后的用藥指導(dǎo)D.醫(yī)保報銷比例說明5.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些屬于病歷修正的要求？（）A.修正內(nèi)容必須與原記錄清晰可辨B.修正簽名需與原記錄醫(yī)師一致C.修正原因需簡要說明D.修正后需加蓋醫(yī)院公章6.病歷書寫中，以下哪些情況需要重點(diǎn)記錄？（）A.患者過敏史B.重要檢查結(jié)果異常C.醫(yī)師與患者家屬的爭議D.患者的生活史7.醫(yī)囑單中，以下哪些屬于長期醫(yī)囑？（）A.降壓藥每日服用B.心電監(jiān)護(hù)C.靜脈輸液D.空氣吸氧8.病歷書寫中，以下哪些屬于主觀描述？（）A.患者自述的頭暈癥狀B.醫(yī)師對病情的初步判斷C.患者的既往病史D.生命體征的變化情況9.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些需要醫(yī)師簽名確認(rèn)？（）A.病程記錄B.醫(yī)囑單C.手術(shù)記錄D.搶救記錄10.出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容可以省略？（）A.患者出院后的隨訪計劃B.患者的社會關(guān)系情況C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)D.出院診斷及依據(jù)三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫中，所有內(nèi)容必須由醫(yī)師親自完成。（）2.醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑不需要醫(yī)師簽名。（）3.病歷修正時，可以用涂改液覆蓋原記錄。（）4.出院小結(jié)中，患者的個人隱私可以詳細(xì)記錄。（）5.病歷書寫中，主觀描述和客觀描述可以混用。（）6.醫(yī)療文書記錄中，搶救記錄需要詳細(xì)記錄時間間隔。（）7.病歷書寫中，所有醫(yī)囑均需在開具后24小時內(nèi)完成。（）8.醫(yī)療文書記錄中，患者家屬的意見可以記錄在病程記錄中。（）9.病歷書寫中，病情描述應(yīng)避免使用專業(yè)術(shù)語。（）10.醫(yī)療文書記錄中，所有內(nèi)容必須真實(shí)準(zhǔn)確，不得虛構(gòu)。（）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病程記錄的主要內(nèi)容。3.簡述醫(yī)囑單的分類及書寫要求。4.簡述出院小結(jié)的書寫要點(diǎn)。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。查體：血壓150/90mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，雙肺呼吸音清晰，心電圖提示ST段抬高。醫(yī)師開具了急診溶栓治療，但患者家屬拒絕。請根據(jù)情況，寫出相應(yīng)的病程記錄和醫(yī)患溝通記錄要點(diǎn)。2.患者李某，女，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年”入院。診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。住院期間，患者病情穩(wěn)定，但家屬多次要求醫(yī)師開具“特效藥”。請根據(jù)情況，寫出相應(yīng)的病程記錄和醫(yī)囑單書寫要點(diǎn)。答案與解析一、單選題答案1.B2.C3.C4.B5.B6.B7.C8.A9.D10.B解析：1.醫(yī)療文書記錄的核心是真實(shí)客觀，故選B。6.病情描述應(yīng)以客觀檢查為主，輔以患者主觀感受，故選B。二、多選題答案1.B,D2.A,B,D3.A,B,C,D4.A,B,C5.A,B,C6.A,B,D7.A,B8.A,B9.A,B,C,D10.B,C解析：1.客觀描述包括檢查結(jié)果和患者自述的疼痛程度，故選B,D。9.所有病歷記錄均需醫(yī)師簽名確認(rèn)，故全選。三、判斷題答案1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.√解析：1.部分記錄可由護(hù)士協(xié)助完成，故錯。6.搶救記錄需詳細(xì)記錄時間間隔，故對。四、簡答題答案1.病歷書寫的基本原則：-真實(shí)準(zhǔn)確、及時完整、規(guī)范清晰、客觀公正。2.病程記錄的主要內(nèi)容：-患者病情變化及治療反應(yīng)、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)療處置討論結(jié)果、與患者及家屬的溝通情況等。3.醫(yī)囑單的分類及書寫要求：-分類：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。-書寫要求：字跡工整、醫(yī)囑清晰、簽名完整、執(zhí)行時間準(zhǔn)確。4.出院小結(jié)的書寫要點(diǎn)：-住院期間診療經(jīng)過、出院診斷及依據(jù)、出院用藥指導(dǎo)、隨訪計劃等。五、案例分析題答案1.病程記錄：-記錄患者胸痛發(fā)作時間、查體結(jié)果、心電圖變化，以及溶栓治療計劃。-記錄家屬拒絕溶栓的原因，并說明風(fēng)險。醫(yī)患溝通記錄要點(diǎn)：-說明溶栓治療的必要性及風(fēng)險