病歷書寫規(guī)范試題及答案1.病歷書寫應(yīng)遵循（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范）的原則。2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫（手術(shù)），后填寫（操作）。3.手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（24）小時內(nèi)完成，危重患者（立即）完成。完成人員：一般由（術(shù)者）完成，特殊情況下由（第一助手）書寫，應(yīng)有（上級醫(yī)師）審查簽名。4.手術(shù)安全核查記錄需有（術(shù)者）、（第一助手）、（巡回護(hù)士）三方核對，并簽字。5.急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（1）小時內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（24）小時內(nèi)完成會診記錄。6.醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（法定代理人）代為行使。7.醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（口頭）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（書面）告知為主。8.上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（2）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（1）次。9.藥物醫(yī)囑順序：先寫（抗生素）；再寫（解熱鎮(zhèn)痛藥）；最后寫（補(bǔ)液藥物）。10.長期醫(yī)囑有效時間（24）小時以上，醫(yī)師注明（失效）時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間（24）小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（1）次。二、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名答案：B2.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確答案：A3.問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適答案：D4.患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史答案：C5.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻答案：D6.首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻答案：B7.病情穩(wěn)定的患者，病程記錄一般可（）A.2-3天記錄一次B.3-5天記錄一次C.5-7天記錄一次D.1周記錄一次答案：A8.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷內(nèi)容（）A.病史采集B.體格檢查C.診斷結(jié)果D.患者家屬意見答案：D9.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷格式要求（）A.文字工整，字跡清晰B.表述準(zhǔn)確，語句通順C.標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化答案：D10.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷內(nèi)容要求（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化D.便于患者及家屬閱讀答案：D三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（√）2.死亡患者家屬拒不簽署尸檢知情同意書時，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（√）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（√）4.首次病程記錄完成時限為術(shù)后6小時。（×）5.病歷書寫中，上級醫(yī)師查房記錄由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。（×）6.病歷書寫中，手術(shù)記錄應(yīng)由第一助手負(fù)責(zé)書寫。（×）7.病歷書寫中，會診意見應(yīng)記錄在病歷中。（√）8.病歷書寫中，長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明失效時間后即失效。（√）9.病歷書寫中，臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)，臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行1次。（√）10.病歷書寫中，病歷首頁應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。（√）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本原則。答案：病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應(yīng)做到文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范，內(nèi)容完整，符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。3.簡述病歷書寫中手術(shù)記錄的完成時限。答案：手術(shù)記錄一般在術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重患者立即完成。4.簡述病歷書寫中手術(shù)安全核