金華市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于患者病情變化的描述，以下哪項(xiàng)表述最符合規(guī)范？A.“患者感覺(jué)身體不適”B.“患者自述疼痛加劇”C.“患者病情有所好轉(zhuǎn)”D.“患者精神狀態(tài)較差”正確答案：B解析：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)客觀(guān)記錄患者的主觀(guān)感受，并使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，如“患者自述疼痛加劇”更符合規(guī)范。2.在《電子病歷基本規(guī)范》中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求？A.及時(shí)性B.完整性C.客觀(guān)性D.主觀(guān)性正確答案：D解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀(guān)性原則，避免主觀(guān)臆斷，主觀(guān)性不屬于基本要求。3.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于醫(yī)囑的記錄，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.“遵醫(yī)囑給予抗生素治療”B.“患者自行服用藥物”C.“醫(yī)囑：靜脈滴注頭孢呋辛0.5g”D.“用藥后患者癥狀緩解”正確答案：B解析：醫(yī)囑記錄應(yīng)明確藥物名稱(chēng)、劑量、用法，避免模糊表述，如“患者自行服用藥物”缺乏規(guī)范性。4.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷資料的封存和保管應(yīng)由以下哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)？A.醫(yī)務(wù)科B.護(hù)理部C.醫(yī)保局D.院辦正確答案：A解析：病歷資料的封存和保管由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，確保資料完整性和安全性。5.在搶救危重患者時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于病歷記錄的優(yōu)先事項(xiàng)？A.搶救時(shí)間B.搶救措施C.患者基本信息D.搶救費(fèi)用明細(xì)正確答案：D解析：搶救記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救過(guò)程，費(fèi)用明細(xì)不屬于搶救記錄的必要內(nèi)容。6.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.“手術(shù)名稱(chēng)：甲狀腺切除術(shù)”B.“手術(shù)時(shí)間：2023年10月20日9:00-10:00”C.“手術(shù)過(guò)程順利，患者安返病房”D.“術(shù)中出血量約500ml”正確答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)客觀(guān)描述手術(shù)過(guò)程，避免主觀(guān)性表述，如“患者安返病房”缺乏專(zhuān)業(yè)性。7.在病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)屬于隱私保護(hù)的內(nèi)容？A.患者年齡B.患者職業(yè)C.患者聯(lián)系方式D.患者病史正確答案：D解析：患者病史涉及隱私，需嚴(yán)格保密，其他選項(xiàng)屬于一般信息。8.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.“患者病情穩(wěn)定，建議出院”B.“出院診斷：高血壓病3級(jí)”C.“用藥情況：繼續(xù)口服降壓藥”D.“出院后定期復(fù)查”正確答案：A解析：出院小結(jié)應(yīng)客觀(guān)描述病情，避免主觀(guān)表述，如“建議出院”缺乏專(zhuān)業(yè)性。9.在電子病歷系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷模板的功能？A.提高書(shū)寫(xiě)效率B.規(guī)范病歷格式C.自動(dòng)生成病歷內(nèi)容D.保障病歷質(zhì)量正確答案：C解析：病歷模板可提高書(shū)寫(xiě)效率和規(guī)范格式，但無(wú)法自動(dòng)生成病歷內(nèi)容，需醫(yī)生手動(dòng)記錄。10.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪項(xiàng)表述不規(guī)范？A.“會(huì)診時(shí)間：2023年10月21日10:00”B.“會(huì)診醫(yī)生：內(nèi)科王醫(yī)生”C.“會(huì)診意見(jiàn)：建議進(jìn)一步檢查”D.“會(huì)診簽名：王醫(yī)生”正確答案：C解析：會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)具體明確，避免模糊表述，如“建議進(jìn)一步檢查”缺乏針對(duì)性。二、多選題（每題3分，共10題）1.醫(yī)療文書(shū)記錄中，以下哪些屬于客觀(guān)描述的內(nèi)容？A.患者體溫38℃B.患者自述頭痛C.患者面色蒼白D.患者咳嗽劇烈正確答案：A、C、D解析：客觀(guān)描述應(yīng)基于醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如體溫、面色、咳嗽等，主觀(guān)感受如頭痛需結(jié)合客觀(guān)體征記錄。2.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.手術(shù)名稱(chēng)B.手術(shù)時(shí)間C.手術(shù)過(guò)程D.用藥情況正確答案：A、B、C解析：手術(shù)記錄需記錄手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、過(guò)程，用藥情況屬于圍手術(shù)期記錄，但非核心內(nèi)容。3.在病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于隱私保護(hù)的內(nèi)容？A.患者身份證號(hào)B.患者家庭住址C.患者聯(lián)系方式D.患者病史正確答案：A、B、C、D解析：患者個(gè)人信息及病史均需嚴(yán)格保密，屬于隱私保護(hù)范疇。4.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于醫(yī)囑的記錄，以下哪些表述不規(guī)范？A.“遵醫(yī)囑給予藥物治療”B.“患者自行服藥”C.“醫(yī)囑：口服阿司匹林100mg”D.“用藥后患者癥狀改善”正確答案：A、B、D解析：醫(yī)囑記錄應(yīng)明確藥物名稱(chēng)、劑量、用法，避免模糊表述，如“遵醫(yī)囑”“患者自行服藥”“癥狀改善”均不規(guī)范。5.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.出院診斷B.用藥情況C.出院建議D.出院費(fèi)用正確答案：A、B、C解析：出院小結(jié)需記錄出院診斷、用藥情況、出院建議，費(fèi)用屬于醫(yī)保范疇，非核心內(nèi)容。6.在電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些屬于病歷模板的功能？A.提高書(shū)寫(xiě)效率B.規(guī)范病歷格式C.自動(dòng)生成病歷內(nèi)容D.保障病歷質(zhì)量正確答案：A、B、D解析：病歷模板可提高效率、規(guī)范格式、保障質(zhì)量，但無(wú)法自動(dòng)生成病歷內(nèi)容。7.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.會(huì)診時(shí)間B.會(huì)診醫(yī)生C.會(huì)診意見(jiàn)D.會(huì)診簽名正確答案：A、B、C、D解析：會(huì)診記錄需記錄時(shí)間、醫(yī)生、意見(jiàn)及簽名，確保記錄完整。8.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于搶救記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.搶救時(shí)間B.搶救措施C.患者生命體征D.搶救費(fèi)用正確答案：A、B、C解析：搶救記錄需記錄時(shí)間、措施、生命體征，費(fèi)用不屬于搶救記錄的核心內(nèi)容。9.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，以下哪些表述不規(guī)范？A.“手術(shù)過(guò)程順利”B.“術(shù)中出血量約500ml”C.“手術(shù)名稱(chēng)：甲狀腺切除術(shù)”D.“患者術(shù)后恢復(fù)良好”正確答案：A、D解析：手術(shù)記錄應(yīng)客觀(guān)描述手術(shù)過(guò)程，避免主觀(guān)表述，如“順利”“恢復(fù)良好”缺乏專(zhuān)業(yè)性。10.醫(yī)療文書(shū)中，關(guān)于病歷封存的規(guī)范，以下哪些要求需遵守？A.病歷資料需封存原件B.封存時(shí)間由醫(yī)院自行決定C.封存病歷需注明封存時(shí)間D.封存病歷需雙人核對(duì)正確答案：A、C、D解析：病歷封存需封存原件、注明時(shí)間、雙人核對(duì)，封存時(shí)間需符合規(guī)定，非自行決定。三、判斷題（每題2分，共15題）1.醫(yī)療文書(shū)記錄中，患者的主觀(guān)感受可以完全忽略，只需記錄客觀(guān)體征。正確答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)結(jié)合患者的主觀(guān)感受和客觀(guān)體征進(jìn)行綜合記錄。2.醫(yī)療文書(shū)中，出院小結(jié)可以由患者自行書(shū)寫(xiě)。正確答案：錯(cuò)誤解析：出院小結(jié)必須由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，確保信息的準(zhǔn)確性和專(zhuān)業(yè)性。3.醫(yī)療文書(shū)中，手術(shù)記錄可以省略術(shù)中出血量。正確答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄需記錄術(shù)中出血量等關(guān)鍵信息，確保醫(yī)療安全。4.醫(yī)療文書(shū)中，搶救記錄可以延遲書(shū)寫(xiě)，但需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。正確答案：正確解析：搶救記錄應(yīng)立即書(shū)寫(xiě)，但若無(wú)法立即記錄，需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。5.醫(yī)療文書(shū)中，病歷模板可以完全替代醫(yī)生的手動(dòng)記錄。正確答案：錯(cuò)誤解析：病歷模板可提高效率，但需醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)整。6.醫(yī)療文書(shū)中，患者隱私信息可以公開(kāi)披露，但需征得患者同意。正確答案：錯(cuò)誤解析：患者隱私信息需嚴(yán)格保密，不得公開(kāi)披露，即使征得同意也不合規(guī)。7.醫(yī)療文書(shū)中，會(huì)診記錄可以由非會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。正確答案：錯(cuò)誤解析：會(huì)診記錄必須由參與會(huì)診的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，確保信息的準(zhǔn)確性。8.醫(yī)療文書(shū)中，醫(yī)囑記錄可以手寫(xiě)，也可以電子記錄。正確答案：正確解析：醫(yī)囑記錄支持手寫(xiě)和電子記錄，但需確保記錄的規(guī)范性和完整性。9.醫(yī)療文書(shū)中，病歷封存后可以隨意查閱，但需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。正確答案：錯(cuò)誤解析：病歷封存后需嚴(yán)格管理，查閱需符合規(guī)定程序，不得隨意查閱。10.醫(yī)療文書(shū)中，出院小結(jié)可以省略出院診斷。正確答案：錯(cuò)誤解析：出院小結(jié)必須記錄出院診斷，確保醫(yī)療信息的完整性。11.醫(yī)療文書(shū)中，搶救記錄可以省略搶救措施。正確答案：錯(cuò)誤解析：搶救記錄需記錄所有搶救措施，確保醫(yī)療過(guò)程的可追溯性。12.醫(yī)療文書(shū)中，手術(shù)記錄可以由護(hù)士書(shū)寫(xiě)。正確答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，護(hù)士無(wú)法替代醫(yī)生記錄。13.醫(yī)療文書(shū)中，病歷模板可以自動(dòng)生成病歷內(nèi)容。正確答案：錯(cuò)誤解析：病歷模板僅提供框架，需醫(yī)生手動(dòng)輸入內(nèi)容，不能自動(dòng)生成。14.醫(yī)療文書(shū)中，患者隱私信息可以匿名化處理，但需注明。正確答案：正確解析：患者隱私信息可匿名化處理，但需注明，確保信息的合規(guī)性。15.醫(yī)療文書(shū)中，病歷封存后不得修改，即使發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。正確答案：錯(cuò)誤解析：病歷封存后若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，需按規(guī)定程序進(jìn)行修正，并注明修正內(nèi)容。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療文書(shū)記錄的基本要求。答案：醫(yī)療文書(shū)記錄的基本要求包括及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、客觀(guān)性、規(guī)范性。2.簡(jiǎn)述病歷封存的規(guī)范流程。答案：病歷封存需由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，封存原件，注明封存時(shí)間，雙人核對(duì)，并登記封存信息。3.簡(jiǎn)述手術(shù)記錄的核心內(nèi)容。答案：手術(shù)記錄的核心內(nèi)容包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥及處理等。4.簡(jiǎn)述搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答案：搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)包括搶救時(shí)間、搶救措施、患者生命體征變化、用藥情況等，需及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。5.簡(jiǎn)述電子病歷模板的優(yōu)勢(shì)。答案：電子病歷模板的優(yōu)勢(shì)包括提高書(shū)寫(xiě)效率、規(guī)范病歷格式、減少書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，但需醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。五、論述題（每題10分，共2題）1.論述醫(yī)療文書(shū)記錄的重要性及其在醫(yī)療糾紛中的作用。答案：醫(yī)療文書(shū)記錄是醫(yī)療過(guò)程的重要憑證，可反映診療過(guò)程，保障醫(yī)療安全。在醫(yī)療糾紛中，病歷是判斷醫(yī)療行為是否合規(guī)的重要依據(jù)，可維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。若病歷記錄不完整或不規(guī)范，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛擴(kuò)大化，因此需嚴(yán)格