吉安市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分，總計20分）要求：根據(jù)口腔內(nèi)科病歷書寫規(guī)范，選擇最符合要求的選項。1.口腔內(nèi)科病歷中，主訴記錄應(yīng)簡潔明了，一般不超過（）個字。A.50B.100C.150D.2002.病例記錄中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.83.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查應(yīng)重點記錄（）系統(tǒng)。A.心血管B.呼吸C.口腔頜面D.神經(jīng)系統(tǒng)4.病例記錄中，醫(yī)囑單的書寫應(yīng)遵循（）原則。A.先開藥后開檢查B.先開檢查后開藥C.按時間順序逐項記錄D.按重要程度排序5.口腔內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)應(yīng)包括（）內(nèi)容。A.住院時間、治療經(jīng)過、出院診斷、醫(yī)囑B.住院時間、主訴、入院診斷、醫(yī)囑C.主訴、入院時間、治療經(jīng)過、出院診斷D.入院時間、主訴、治療結(jié)果、醫(yī)囑6.病例記錄中，體溫曲線圖應(yīng)標(biāo)注（）項關(guān)鍵數(shù)據(jù)。A.最高、最低、平均體溫B.最高、最低體溫C.平均體溫、波動范圍D.每日體溫變化7.口腔內(nèi)科病歷中，過敏史記錄應(yīng)詳細注明（）。A.過敏藥物名稱、反應(yīng)類型、嚴(yán)重程度B.過敏藥物名稱、反應(yīng)時間C.過敏藥物名稱、反應(yīng)部位D.過敏藥物名稱、是否需要脫敏治療8.病例記錄中，手術(shù)記錄應(yīng)重點描述（）內(nèi)容。A.手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥B.手術(shù)名稱、手術(shù)時間C.手術(shù)名稱、術(shù)中出血量D.手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥9.口腔內(nèi)科病歷中，護理記錄應(yīng)體現(xiàn)（）特點。A.客觀性、連續(xù)性、規(guī)范性B.主觀性、及時性、規(guī)范性C.客觀性、主觀性、及時性D.連續(xù)性、規(guī)范性、及時性10.病例記錄中，會診記錄應(yīng)包括（）要素。A.會診時間、會診醫(yī)生、會診意見、記錄者B.會診時間、會診醫(yī)生C.會診意見、記錄者D.會診醫(yī)生、記錄者二、多選題（共5題，每題3分，總計15分）要求：根據(jù)口腔內(nèi)科病歷書寫規(guī)范，選擇所有符合要求的選項。1.口腔內(nèi)科病歷中，主訴記錄應(yīng)包含（）要素。A.疾病名稱B.癥狀性質(zhì)C.癥狀持續(xù)時間D.疾病部位E.治療經(jīng)過2.病例記錄中，體格檢查應(yīng)包括（）內(nèi)容。A.一般情況（生命體征）B.口腔頜面部檢查（黏膜、牙齒、頜骨）C.輔助檢查結(jié)果（影像學(xué)、實驗室）D.?？茩z查（齲齒、牙周?。〦.神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑單的書寫應(yīng)遵循（）原則。A.逐項記錄，不得涂改B.按時間順序排列C.藥物劑量、用法必須準(zhǔn)確D.檢查項目需與患者實際情況相符E.醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)4.病例記錄中，出院小結(jié)應(yīng)包括（）內(nèi)容。A.住院時間B.出院診斷C.治療經(jīng)過D.醫(yī)囑（如飲食、復(fù)查時間）E.患者出院后注意事項5.口腔內(nèi)科病歷中，護理記錄應(yīng)體現(xiàn)（）特點。A.客觀性（記錄患者實際病情變化）B.連續(xù)性（每日記錄，不得間斷）C.及時性（當(dāng)日病情變化及時記錄）D.主觀性（護士個人判斷）E.規(guī)范性（使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化）三、判斷題（共10題，每題1分，總計10分）要求：根據(jù)口腔內(nèi)科病歷書寫規(guī)范，判斷正誤。1.口腔內(nèi)科病歷中，主訴記錄可以包含治療經(jīng)過。（×）2.病例記錄中，首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)師完成。（√）3.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查只需記錄患者自述癥狀即可。（×）4.病例記錄中，醫(yī)囑單上的藥物劑量必須與處方一致。（√）5.口腔內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)可以省略醫(yī)囑內(nèi)容。（×）6.病例記錄中，體溫曲線圖只需標(biāo)注每日最高體溫。（×）7.口腔內(nèi)科病歷中，過敏史記錄只需注明過敏藥物名稱。（×）8.病例記錄中，手術(shù)記錄可以由護士代為書寫。（×）9.口腔內(nèi)科病歷中，護理記錄可以包含護士個人主觀判斷。（×）10.病例記錄中，會診記錄只需記錄會診意見。（×）四、簡答題（共5題，每題4分，總計20分）要求：根據(jù)口腔內(nèi)科病歷書寫規(guī)范，簡述相關(guān)要求。1.簡述口腔內(nèi)科病歷中主訴記錄的書寫要求。2.簡述口腔內(nèi)科病歷中體格檢查的記錄要點。3.簡述口腔內(nèi)科病歷中醫(yī)囑單的書寫原則。4.簡述口腔內(nèi)科病歷中出院小結(jié)的記錄內(nèi)容。5.簡述口腔內(nèi)科病歷中護理記錄的書寫特點。五、案例分析題（共3題，每題10分，總計30分）要求：根據(jù)以下病例情境，分析病歷書寫中的問題并提出改進建議。1.病例情境：患者張某，男，35歲，主訴“牙齦出血3天”，入院診斷為“慢性牙周炎”。病歷記錄中，主訴僅寫“牙齦出血3天”，體格檢查未詳細描述牙周袋深度、附著喪失情況，醫(yī)囑單僅開具抗生素治療。問題：該病歷書寫存在哪些問題？如何改進？2.病例情境：患者李某，女，28歲，主訴“右上頜第一磨牙疼痛2天”，入院診斷為“牙髓炎”。病歷記錄中，首次病程記錄未分析疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀，護理記錄僅寫“患者疼痛較前緩解”，未注明具體措施。問題：該病歷書寫存在哪些問題？如何改進？3.病例情境：患者王某，男，50歲，主訴“下頜骨腫脹伴開口受限1周”，入院診斷為“下頜骨骨髓炎”。病歷記錄中，出院小結(jié)未明確記錄患者術(shù)后復(fù)查時間、注意事項，醫(yī)囑單也未提及長期隨訪要求。問題：該病歷書寫存在哪些問題？如何改進？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：口腔內(nèi)科病歷中，主訴記錄應(yīng)簡潔明了，一般不超過150字，突出患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時間。2.C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成，及時評估病情并制定初步診療方案。3.C解析：口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查應(yīng)重點記錄口腔頜面部系統(tǒng)，包括黏膜、牙齒、頜骨、淋巴結(jié)等。4.C解析：醫(yī)囑單的書寫應(yīng)按時間順序逐項記錄，確?；颊咧委熈鞒糖逦?、規(guī)范。5.A解析：出院小結(jié)應(yīng)包括住院時間、治療經(jīng)過、出院診斷、醫(yī)囑等關(guān)鍵信息，全面總結(jié)病情。6.A解析：體溫曲線圖應(yīng)標(biāo)注最高、最低、平均體溫，以便動態(tài)觀察患者體溫變化趨勢。7.A解析：過敏史記錄應(yīng)詳細注明過敏藥物名稱、反應(yīng)類型（如皮疹、呼吸困難）、嚴(yán)重程度（輕/中/重）。8.A解析：手術(shù)記錄應(yīng)重點描述手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等關(guān)鍵信息。9.A解析：護理記錄應(yīng)體現(xiàn)客觀性（記錄患者實際病情變化）、連續(xù)性（每日記錄）、規(guī)范性（使用醫(yī)學(xué)術(shù)語）。10.A解析：會診記錄應(yīng)包括會診時間、會診醫(yī)生、會診意見、記錄者等要素，確保信息完整。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：主訴記錄應(yīng)包含疾病名稱、癥狀性質(zhì)、癥狀持續(xù)時間、疾病部位，治療經(jīng)過不屬于主訴范疇。2.A、B、C、D解析：體格檢查應(yīng)包括一般情況（生命體征）、口腔頜面部檢查、輔助檢查結(jié)果、?？茩z查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3.A、B、C、D、E解析：醫(yī)囑單的書寫應(yīng)遵循逐項記錄、按時間順序、藥物劑量準(zhǔn)確、檢查項目相符、經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)等原則。4.A、B、C、D、E解析：出院小結(jié)應(yīng)包括住院時間、出院診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)囑、患者出院后注意事項等。5.A、B、C、E解析：護理記錄應(yīng)體現(xiàn)客觀性、連續(xù)性、及時性、規(guī)范性，避免主觀判斷和口語化表達。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴記錄應(yīng)僅包含患者最痛苦的癥狀及持續(xù)時間，治療經(jīng)過應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。2.√解析：首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)師完成，分析病情并制定初步診療方案。3.×解析：體格檢查需系統(tǒng)、全面，包括視、觸、叩、量等，不能僅記錄患者自述癥狀。4.√解析：醫(yī)囑單上的藥物劑量必須與處方一致，確保用藥安全有效。5.×解析：出院小結(jié)必須包含醫(yī)囑內(nèi)容，如飲食、復(fù)查時間、注意事項等。6.×解析：體溫曲線圖應(yīng)標(biāo)注每日最高、最低、平均體溫，以便動態(tài)觀察病情。7.×解析：過敏史記錄應(yīng)詳細注明過敏藥物名稱、反應(yīng)類型、嚴(yán)重程度等。8.×解析：手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫，確保信息準(zhǔn)確、完整。9.×解析：護理記錄應(yīng)體現(xiàn)客觀性，避免護士個人主觀判斷。10.×解析：會診記錄應(yīng)包括會診時間、會診醫(yī)生、會診意見、記錄者等要素。四、簡答題答案與解析1.主訴記錄的書寫要求：-簡潔明了，一般不超過150字。-包含疾病名稱、癥狀性質(zhì)、癥狀持續(xù)時間、疾病部位。-避免使用診斷術(shù)語和主觀描述。2.體格檢查的記錄要點：-一般情況（生命體征、身高、體重）。-口腔頜面部檢查（黏膜、牙齒、頜骨、淋巴結(jié)等）。-?？茩z查（齲齒、牙周病、黏膜病等）。-輔助檢查結(jié)果（影像學(xué)、實驗室等）。3.醫(yī)囑單的書寫原則：-逐項記錄，不得涂改。-按時間順序排列。-藥物劑量、用法、時間必須準(zhǔn)確。-檢查項目需與患者實際情況相符。-經(jīng)醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.出院小結(jié)的記錄內(nèi)容：-住院時間。-出院診斷。-治療經(jīng)過（手術(shù)、藥物治療等）。-醫(yī)囑（飲食、復(fù)查時間、注意事項等）。-患者出院后注意事項。5.護理記錄的書寫特點：-客觀性（記錄患者實際病情變化）。-連續(xù)性（每日記錄，不得間斷）。-及時性（當(dāng)日病情變化及時記錄）。-規(guī)范性（使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化）。五、案例分析題答案與解析1.問題與改進建議：-問題：主訴記錄不完整，體格檢查未詳細描述牙周袋深度、附著喪失情況，醫(yī)囑單僅開具抗生素治療，未體現(xiàn)綜合治療方案。-改進建議：-主訴應(yīng)補充“牙齦出血3天，伴口臭、刷牙出血”，更全面反映病情。-體格檢查需詳細記錄牙周袋深度、附著喪失情況、牙槽骨吸收程度等。-醫(yī)囑單應(yīng)補充潔牙、齦下刮治、藥物治療等綜合治療方案。2.問題與改進建議：-問題：首次病程記錄未分析疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀，護理記錄僅寫“患者疼痛較前緩解”，未注明具體措施。-改進建議：-首次病程記錄需分析疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛）、伴隨癥狀（如發(fā)熱、自發(fā)性痛），并結(jié)合檢查結(jié)果制定診療