第=PAGE1*2-11頁(yè)（共=NUMPAGES1*22頁(yè)）PAGE家屬醫(yī)療保障承諾書(shū)(4篇)家屬醫(yī)療保障承諾書(shū)第（1）篇合同編號(hào)：__________一、引言茲承諾人___________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“承諾人”），作為患者_(dá)__________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患者”）的直系親屬/授權(quán)監(jiān)護(hù)人，基于對(duì)患者醫(yī)療救治的深切關(guān)懷以及對(duì)醫(yī)療保障體系的理解與認(rèn)同，現(xiàn)就患者醫(yī)療保障事宜向___________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“接收方”）鄭重作出如下承諾：二、承諾事項(xiàng)2.1醫(yī)療保障權(quán)利與義務(wù)的認(rèn)知與履行承諾人充分認(rèn)知到，醫(yī)療保障不僅關(guān)乎患者的基本生存權(quán)與健康權(quán)，亦是社會(huì)文明進(jìn)步的體現(xiàn)。承諾人承諾將嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療保障的法律法規(guī)、政策規(guī)章及相關(guān)診療規(guī)范，積極履行患者及其自身的醫(yī)療保障相關(guān)義務(wù)。承諾人將主動(dòng)知曉并協(xié)助患者申請(qǐng)并享受符合規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，保證患者醫(yī)療費(fèi)用得到合理補(bǔ)償，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.2信息真實(shí)性與完整性保障承諾人鄭重承諾，在辦理患者醫(yī)療保障相關(guān)事宜過(guò)程中，所提供的一切個(gè)人身份信息、患者病情信息、醫(yī)療費(fèi)用信息及其他相關(guān)資料均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。承諾人將及時(shí)更新患者相關(guān)信息，并保證所有信息的來(lái)源合法合規(guī)。對(duì)于因信息虛假或不完整導(dǎo)致的任何不良后果，承諾人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用或責(zé)任，絕不推諉。2.3政策法規(guī)遵守與執(zhí)行承諾人承諾將嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方關(guān)于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、藥品及醫(yī)用耗材集中采購(gòu)、醫(yī)保目錄管理、診療路徑規(guī)范等各項(xiàng)政策法規(guī)。承諾人將監(jiān)督并保證患者在就醫(yī)過(guò)程中，所使用的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等均符合醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，杜絕任何形式的欺詐騙保行為。承諾人理解并同意，若患者因違反醫(yī)保政策規(guī)定產(chǎn)生任何違規(guī)記錄，承諾人將承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)督責(zé)任，并配合接收方及相關(guān)部門(mén)的調(diào)查處理。2.4醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與支付承諾承諾人承諾將按照國(guó)家和地方醫(yī)療保障部門(mén)的規(guī)定，以及與接收方（或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、足額地支付患者醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分。對(duì)于需要先行墊付的費(fèi)用，承諾人將積極籌措資金，并在規(guī)定期限內(nèi)完成支付。承諾人理解并同意，接收方有權(quán)根據(jù)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算。對(duì)于經(jīng)審核符合規(guī)定的費(fèi)用，接收方應(yīng)及時(shí)結(jié)算；對(duì)于不符合規(guī)定的費(fèi)用，接收方將按照規(guī)定予以說(shuō)明，并協(xié)助承諾人知曉相關(guān)政策。2.5就醫(yī)行為規(guī)范與配合承諾人承諾將積極引導(dǎo)患者遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于就醫(yī)秩序、診療流程、感染控制要求等。承諾人將鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療方案，如實(shí)陳述病情，遵從醫(yī)囑，按時(shí)按量服藥，參與康復(fù)訓(xùn)練等。承諾人理解并同意，良好的就醫(yī)行為不僅有助于患者的康復(fù)，也是維護(hù)正常醫(yī)療秩序、保障其他患者權(quán)益的必要條件。2.6醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與分擔(dān)承諾人充分理解醫(yī)療活動(dòng)具有固有的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，任何治療和手術(shù)均存在可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥甚至醫(yī)療意外。承諾人承諾已向患者充分告知相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并經(jīng)患者（或其授權(quán)代理人）理解并同意。對(duì)于治療過(guò)程中可能發(fā)生的超出預(yù)期的不良后果，承諾人表示理解并接受。承諾人承諾將理性看待醫(yī)療結(jié)果，并積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)處理。2.7善意溝通與爭(zhēng)議解決承諾人承諾將本著誠(chéng)實(shí)信用、平等自愿的原則，與接收方（或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)療保障相關(guān)事宜進(jìn)行友好溝通。在發(fā)生任何爭(zhēng)議或疑問(wèn)時(shí)，承諾人將首先通過(guò)協(xié)商方式解決。若協(xié)商不成，承諾人同意按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定或接收方相關(guān)規(guī)定，通過(guò)調(diào)解、仲裁或訴訟等途徑解決爭(zhēng)議，并承諾依法履行生效的法律文書(shū)。2.8特殊情況處理承諾2.8.1若患者病情發(fā)生變化，需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診或使用特殊診療技術(shù)、進(jìn)口藥品、昂貴耗材等，承諾人承諾將積極配合接收方進(jìn)行必要的評(píng)估和審批手續(xù)，并理解相關(guān)費(fèi)用可能需要按照規(guī)定另行處理或承擔(dān)個(gè)人責(zé)任。2.8.2若患者因特殊原因（如異地就醫(yī)、突發(fā)疾病等）導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)履行相關(guān)承諾，承諾人承諾將第一時(shí)間通知接收方，并積極采取補(bǔ)救措施，協(xié)商解決相關(guān)醫(yī)療保障問(wèn)題。2.8.3承諾人承諾將妥善保管患者及個(gè)人的相關(guān)醫(yī)療記錄、費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)保憑證等重要文件，以備查驗(yàn)。在需要時(shí)，承諾人將積極配合接收方或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行信息核實(shí)。三、承諾效力與責(zé)任3.1本承諾書(shū)自承諾人簽字或蓋章之日起生效，具有法律約束力。承諾人承諾嚴(yán)格遵守本承諾書(shū)所載明的各項(xiàng)條款，如有違反，承諾人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。3.2承諾人理解并同意，本承諾書(shū)是患者享受相關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)的重要依據(jù)之一。接收方將依據(jù)本承諾書(shū)內(nèi)容及國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)政策，對(duì)患者的醫(yī)療保障服務(wù)進(jìn)行管理。3.3承諾人承諾，將根據(jù)醫(yī)療救治情況和醫(yī)療保障政策的變化，及時(shí)調(diào)整自身行為，保證持續(xù)符合本承諾書(shū)的要求及相關(guān)規(guī)定。四、其他4.1本承諾書(shū)未盡事宜，按照國(guó)家及地方最新出臺(tái)的醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策文件及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.2承諾人確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并完全理解本承諾書(shū)的所有內(nèi)容，并自愿作出上述承諾。承諾人簽名：_________________________簽訂日期：_________________________家屬醫(yī)療保障承諾書(shū)第（2）篇為規(guī)范__________部門(mén)負(fù)責(zé)本承諾的落實(shí)行為，特制定本承諾書(shū)，以明確家屬在醫(yī)療保障過(guò)程中的權(quán)利與義務(wù)，保證醫(yī)療保障工作的有序進(jìn)行，維護(hù)醫(yī)療秩序與家屬權(quán)益。一、基本規(guī)范1.承諾人應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)，遵循醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，配合醫(yī)療保障部門(mén)的管理與監(jiān)督。2.承諾人應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人及家屬的醫(yī)療信息，包括病史、過(guò)敏史、家族病史等，保證信息的真實(shí)性和完整性。3.承諾人應(yīng)尊重醫(yī)療人員的工作，遵循醫(yī)療建議和治療方案，不干擾正常的醫(yī)療秩序。4.承諾人應(yīng)愛(ài)護(hù)醫(yī)療設(shè)施，節(jié)約醫(yī)療資源，不損壞公物，不浪費(fèi)藥品和物資。5.承諾人應(yīng)遵守醫(yī)院感染控制規(guī)定，保護(hù)自身及他人的健康安全。二、具體承諾1.承諾人保證在醫(yī)療保障過(guò)程中，不從事任何形式的醫(yī)療欺詐行為，包括虛報(bào)病情、偽造醫(yī)療文書(shū)等。2.承諾人承諾不私自購(gòu)買(mǎi)或使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品和醫(yī)療器械，不接受任何形式的回扣或利益輸送。3.承諾人應(yīng)積極配合醫(yī)療保障部門(mén)的監(jiān)督檢查，如實(shí)回答詢(xún)問(wèn)，提供相關(guān)資料。4.承諾人在醫(yī)療保障過(guò)程中，如發(fā)覺(jué)任何違法違規(guī)行為，應(yīng)立即向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)告，并提供相關(guān)證據(jù)。5.承諾人應(yīng)遵守醫(yī)療保障部門(mén)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、取藥等流程，不插隊(duì)、不擁擠，維護(hù)良好的醫(yī)療環(huán)境。三、保障措施1.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立健全醫(yī)療保障管理制度，明確崗位職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療保障行為，保證醫(yī)療保障工作的公開(kāi)、公平、公正。2.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保障政策的宣傳和解釋工作，提高家屬對(duì)醫(yī)療保障政策的知曉率和理解力。3.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話和投訴渠道，及時(shí)處理家屬的舉報(bào)和投訴，保護(hù)家屬的合法權(quán)益。4.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療保障工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)整改，保證醫(yī)療保障工作的質(zhì)量和效率。5.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)與家屬的溝通和聯(lián)系，及時(shí)知曉家屬的需求和意見(jiàn)，不斷改進(jìn)醫(yī)療保障工作，提高服務(wù)質(zhì)量。__________部門(mén)負(fù)責(zé)本承諾的落實(shí)。承諾人簽名：__________簽訂日期：__________家屬醫(yī)療保障承諾書(shū)第（3）篇關(guān)于__________項(xiàng)目的承諾一、前期準(zhǔn)備1.承諾人必須于本承諾生效前，全面知曉并嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)療保障相關(guān)政策法規(guī)。2.承諾人必須如實(shí)提供個(gè)人及家屬健康信息、既往病史及醫(yī)保賬戶(hù)相關(guān)資料，不得提供虛假或隱瞞信息。3.承諾人必須按時(shí)完成醫(yī)療保障所需的前期審核手續(xù)，保證資料完整、合規(guī)。4.承諾人嚴(yán)禁偽造、篡改或銷(xiāo)毀任何與醫(yī)療保障相關(guān)的文件、記錄或憑證。二、實(shí)施過(guò)程1.承諾人必須嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障服務(wù)流程，配合相關(guān)機(jī)構(gòu)完成診療、結(jié)算等環(huán)節(jié)。2.承諾人必須使用符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療資源，嚴(yán)禁使用非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)。3.承諾人必須主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，不得讓他人代為使用或冒用他人醫(yī)保賬戶(hù)。4.承諾人嚴(yán)禁將個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)或家屬醫(yī)保賬戶(hù)用于非醫(yī)療用途，或違規(guī)套取醫(yī)保基金。三、后期評(píng)估1.承諾人必須配合醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期跟蹤與評(píng)估，如實(shí)反饋醫(yī)療保障服務(wù)使用情況。2.承諾人必須妥善保管醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)記錄，以便后續(xù)核查。3.承諾人嚴(yán)禁篡改或銷(xiāo)毀醫(yī)療保障服務(wù)過(guò)程中的任何記錄，保證信息真實(shí)性。4.承諾人必須及時(shí)報(bào)告任何醫(yī)療保障違規(guī)行為，并積極配合調(diào)查處理。本承諾自__________年__月__日起生效承諾人簽名：__________簽訂日期：__________年__月__日家屬醫(yī)療保障承諾書(shū)第（4）篇根據(jù)__________協(xié)議合同要求1.基本規(guī)定1.1本承諾書(shū)由家屬__________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“承諾方”）簽署，旨在明確其在醫(yī)療保障服務(wù)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。1.2承諾方系__________（患者姓名）的直系親屬/指定監(jiān)護(hù)人，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及__________協(xié)議合同要求，特此作出如下承諾。1.3承諾方確認(rèn)已充分理解本承諾書(shū)內(nèi)容，并自愿遵守所有條款。2.權(quán)利與義務(wù)2.1承諾方享有按照__________協(xié)議合同約定獲取醫(yī)療保障服務(wù)的權(quán)利，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)及康復(fù)支持等。2.2承諾方承諾提供真實(shí)、完整的個(gè)人及患者信息，包括證件號(hào)碼明、病歷資料及既往病史等，保證信息的準(zhǔn)確性及合法性。2.3承諾方應(yīng)積極配合醫(yī)療服務(wù)提供方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“服務(wù)方”）開(kāi)展診療活動(dòng)，包括但不限于接受檢查、治療及隨訪。2.4承諾方承諾遵守服務(wù)方的規(guī)章制度，不得從事任何損害醫(yī)療服務(wù)秩序的行為，如干擾診療、擾亂醫(yī)療場(chǎng)所秩序等。2.5承諾方應(yīng)按照約定支付相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。若涉及保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，承諾方應(yīng)主動(dòng)配合提供必要文件以完成報(bào)銷(xiāo)流程。2.6承諾方承諾僅將醫(yī)療保障服務(wù)用于__________（患者姓名）本人，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓或用于其他用途。3.責(zé)任與限制3.1承諾方對(duì)__________（患者姓名）的健康狀況及治療結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)責(zé)任，并保證其配合治療方案的執(zhí)行。3.2承諾方理解醫(yī)療保障服務(wù)存在一定的局限性，包括但不限于服務(wù)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例及特殊疾病的除外責(zé)任等。3.3若因承諾方提供虛假信息、拒絕配合治療或違反相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致服務(wù)方無(wú)法正常提供服務(wù)或產(chǎn)生額外費(fèi)用，承諾方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.4承諾方同意，服務(wù)方依據(jù)法律法規(guī)及__________協(xié)議合同約定，保留對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的解釋權(quán)及調(diào)整權(quán)。4.爭(zhēng)議解決4.1如因本承諾書(shū)產(chǎn)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。4.2若協(xié)商未果，任何一方均有權(quán)向__________（仲裁機(jī)構(gòu)/法院）提起訴訟或申請(qǐng)仲裁，仲裁/訴訟應(yīng)適用_________法律。4.3在爭(zhēng)議解決期間，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本承諾書(shū)其他條款。5.保密條款5.1承諾方承諾對(duì)在醫(yī)療保障服務(wù)過(guò)程中獲悉的醫(yī)療服務(wù)提供方及患者的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息嚴(yán)格保密，不得泄露或用于任何非法目的。5.2保密期限為本承諾書(shū)簽署之日起至相關(guān)信息公開(kāi)或法律法規(guī)另有規(guī)定的情形出現(xiàn)為止。6.變更與解除6.1承諾方如需變更本承諾書(shū)內(nèi)容，應(yīng)書(shū)面通知服務(wù)方，并經(jīng)雙方確認(rèn)后方可生效。6.2若承諾方違反本承諾書(shū)約定，服務(wù)方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究其責(zé)任的權(quán)利。7.適用法律7.1本承諾書(shū)所有條款的訂立、效力、解釋及履行均適用_________法律。7.2任何爭(zhēng)議均以_________法律為依據(jù)，不受其他法律體系影響。8.完整協(xié)議8.1本承諾書(shū)構(gòu)成雙方關(guān)于醫(yī)療保障服務(wù)的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書(shū)面的約定。8.2對(duì)本承諾書(shū)的任何修改或補(bǔ)充均需以書(shū)面形式作出并經(jīng)雙方簽字蓋章后方能生效。9.定義與解釋9.1醫(yī)療保障服務(wù)指本承諾書(shū)涉及的特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于住院治