跗骨痛的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，漢族，已婚，育有一子一女，職業(yè)為超市收銀員，因“雙側足跟部疼痛3個月，加重1周”于2025年9月10日入院?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側足跟部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，站立或行走時疼痛明顯加劇，休息后可稍有緩解，夜間睡眠時偶有痛醒。1周前因超市促銷活動，站立工作時間延長至10小時/天，足跟部疼痛明顯加重，行走時需踮腳，無法正常完成日?；顒?，遂來我院骨科就診，門診以“雙側跟腱炎伴足底筋膜炎”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認家族遺傳病史。個人史：生于本地，無煙酒嗜好，規(guī)律作息，飲食清淡，近期因疼痛睡眠質(zhì)量下降，每晚睡眠時間約5小時。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容，步入病房（需他人攙扶）。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。雙側髖關節(jié)、膝關節(jié)活動自如，無壓痛。雙側足跟部皮膚無紅腫、破潰，雙側跟腱止點處壓痛明顯（左側+++，右側++），足底筋膜起點處壓痛陽性（雙側++），跟骨叩擊痛陽性。雙側踝關節(jié)背伸、跖屈活動受限，背伸角度左側10°，右側15°（正常約20°），跖屈角度左側30°，右側35°（正常約45°）。直腿抬高試驗陰性，“4”字試驗陰性。雙下肢感覺、血運正常，足背動脈搏動良好，雙側巴賓斯基征陰性。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。血沉20mm/h（正常女性0-20mm/h），處于正常上限。C反應蛋白5.8mg/L（正常0-10mg/L），無明顯升高。血尿酸340μmol/L（正常女性150-350μmol/L），在正常范圍內(nèi)，排除痛風性關節(jié)炎可能。類風濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，排除類風濕關節(jié)炎。2.影像學檢查：雙側跟骨X線片（2025年9月10日）：雙側跟骨形態(tài)尚可，左側跟骨骨刺形成，長約0.8cm，位于跟骨足底側前部；右側跟骨可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨刺。雙側跟腱走行連續(xù)，無明顯鈣化。雙側踝關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑。雙側足部CT（2025年9月11日）：進一步顯示左側跟骨骨刺形態(tài)清晰，周圍軟組織未見明顯腫脹；雙側足底筋膜增厚，左側厚度約4.5mm，右側厚度約3.8mm（正常約2-3mm），提示足底筋膜炎改變。雙側跟腱厚度正常，未見撕裂或鈣化灶。3.其他檢查：疼痛視覺模擬評分（VAS）：入院時左側VAS評分7分，右側VAS評分6分。足部功能評分（AOFAS踝與后足評分）：58分（滿分100分），提示足部功能中度受損，主要表現(xiàn)為疼痛、活動受限及日?；顒幽芰ο陆?。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，目前主要診斷為：1.雙側足底筋膜炎；2.左側跟骨骨刺形成；3.雙側跟腱炎（輕度）?；颊連MI處于超重范圍，長期站立工作（每日站立8-10小時）為主要誘發(fā)因素，足部生物力學異常（可能存在扁平足傾向，需進一步評估）可能加重了足部負擔。目前患者疼痛明顯，影響日常行走及睡眠，足部功能中度受損，需及時給予規(guī)范的護理干預及治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與足底筋膜及跟腱的無菌性炎癥反應、跟骨骨刺刺激周圍組織有關。2.軀體活動障礙：與足跟部疼痛、踝關節(jié)活動受限有關。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間足跟部疼痛加劇有關。4.知識缺乏：缺乏跗骨痛的病因、治療及自我護理相關知識。5.焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔心疾病預后及影響工作生活有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床或活動受限導致局部皮膚受壓有關（針對可能出現(xiàn)的臥床情況）。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者足跟部疼痛明顯緩解，雙側VAS評分降至4分以下?；颊哒莆照_的休息體位及減輕足部負重的方法，能夠在協(xié)助下完成短距離行走（50米以內(nèi)）?；颊咭归g睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間延長至6-7小時/天，無因疼痛痛醒情況。患者及家屬了解跗骨痛的基本病因及當前治療方案，能夠配合護理操作。2.中期目標（入院4-7天）：患者足跟部疼痛進一步緩解，雙側VAS評分降至2分以下。踝關節(jié)活動度改善，背伸角度雙側均達到15°以上，跖屈角度達到40°以上，能夠獨立完成日常行走（100-200米）及簡單生活活動（如洗漱、穿衣）。患者睡眠形態(tài)恢復正常，每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好?；颊哒莆兆悴抗δ苠憻挿椒白晕易o理技巧，能夠獨立完成簡單的康復訓練?；颊呓箲]情緒緩解，對疾病預后有信心。3.長期目標（出院時及出院后1個月）：患者足跟部疼痛基本消失，雙側VAS評分維持在0-1分。踝關節(jié)活動度恢復正常，足部功能明顯改善，AOFAS踝與后足評分提升至85分以上，能夠正常工作及生活，恢復站立工作能力（初始每日站立時間控制在4-5小時，逐漸過渡至正常工作時間）。患者能夠長期堅持正確的足部護理及康復鍛煉，掌握預防跗骨痛復發(fā)的方法，出院后1個月內(nèi)無疾病復發(fā)。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.休息與體位指導：指導患者減少足部負重活動，急性期（入院前3天）臥床休息時抬高雙下肢，高于心臟水平15-20°，促進下肢靜脈回流，減輕足部腫脹及疼痛。避免長時間站立或行走，站立時使用足跟墊或矯形鞋墊，分散足跟部壓力。臥床期間協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚受壓。2.冷熱敷治療：急性期（疼痛48小時內(nèi)）給予雙側足跟部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕炎癥反應及疼痛。48小時后改為熱敷，使用溫熱毛巾或紅外線燈照射，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2-3次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。護理過程中密切觀察皮膚情況，避免燙傷或凍傷。3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊（200mg，每日1次），指導患者餐后服用，以減少胃腸道刺激。告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應（如胃腸道不適、頭暈等），觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應發(fā)生。入院后第2天，患者訴服藥后胃部輕微不適，遵醫(yī)囑調(diào)整為與胃黏膜保護劑（鋁碳酸鎂片）同服，不適癥狀緩解。4.物理治療護理：協(xié)助患者完成體外沖擊波治療（ESWT），每周2次，共3次。治療前向患者解釋治療原理及過程，消除其緊張情緒。治療時協(xié)助患者采取舒適體位，暴露足跟部，調(diào)整沖擊波能量及定位，確保治療部位準確。治療后觀察患者足跟部皮膚情況，有無紅腫、瘀斑，告知患者治療后可能出現(xiàn)短暫疼痛加劇，屬正常反應，可適當休息并冷敷緩解。同時給予超聲波治療，每日1次，每次15分鐘，促進局部炎癥吸收。5.疼痛評估：每日早晚各評估一次患者足跟部疼痛情況，使用VAS評分量表記錄評分變化，并做好記錄。入院時左側VAS7分，右側6分；入院第1天晚左側VAS5分，右側4分；入院第3天左側VAS3分，右側2分，疼痛緩解效果明顯。（二）軀體活動障礙護理1.踝關節(jié)活動度訓練：在疼痛緩解后（入院第3天開始），指導患者進行踝關節(jié)主動及被動活動訓練。主動活動包括踝關節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻，每個動作重復10-15次，每日3組。被動活動由護士協(xié)助進行，一手固定小腿，另一手握住足部，緩慢進行各方向活動，注意動作輕柔，避免過度用力加重疼痛。訓練過程中觀察患者反應，根據(jù)耐受程度調(diào)整活動幅度。2.足底筋膜及跟腱拉伸訓練：足底筋膜拉伸：指導患者采取坐姿，將患足放在對側大腿上，一手握住足跟，另一手抓住腳趾，緩慢將腳趾向小腿方向拉伸，感受到足底筋膜緊張感即可，保持15-30秒，每側重復10次，每日2組。跟腱拉伸：患者面對墻站立，患腿在后，膝關節(jié)伸直，腳跟著地，身體前傾，雙手撐墻，感受到跟腱拉伸感，保持15-30秒，每側重復10次，每日2組。同時可進行弓步拉伸，患腿在后，膝關節(jié)屈曲，腳跟著地，身體前傾，拉伸跟腱及小腿后側肌肉。3.肌力訓練：指導患者進行足部及小腿肌肉肌力訓練，如踮腳尖訓練（緩慢踮起腳尖后緩慢放下，重復10-15次，每日3組）、抓毛巾訓練（坐姿，將毛巾放在足底，用腳趾將毛巾抓向自己，重復10次，每日2組），增強足部肌肉力量，改善足部生物力學平衡。4.行走功能訓練：根據(jù)患者疼痛緩解情況及足部功能恢復情況，逐步增加行走距離。入院第1-3天，協(xié)助患者使用助行器進行短距離行走（50米以內(nèi)）；入院第4-5天，可獨立行走100米左右；入院第6-7天，可獨立行走200-300米，并能完成上下樓梯等動作。行走時指導患者保持正確的步態(tài)，避免踮腳或跛行。5.矯形器具使用指導：為患者定制矯形鞋墊，根據(jù)足部CT結果及生物力學評估，鞋墊在足跟部及足弓處給予適當支撐，分散足跟部壓力，改善足弓形態(tài)。指導患者正確佩戴矯形鞋墊，告知其佩戴后的注意事項，如出現(xiàn)不適及時告知護士或醫(yī)生。（三）睡眠形態(tài)紊亂護理1.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和。夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.睡前護理：指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可飲用溫牛奶或用溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進睡眠。睡前協(xié)助患者完成足部護理，如熱敷后涂抹潤膚露，輕輕按摩足跟部周圍肌肉，緩解疼痛不適。3.疼痛控制：確保睡前疼痛得到有效控制，若患者睡前VAS評分超過3分，及時與醫(yī)生溝通，必要時給予臨時止痛藥物（如對乙酰氨基酚片），避免因疼痛影響睡眠。4.睡眠評估與記錄：每日評估患者睡眠情況，包括睡眠時間、睡眠質(zhì)量、是否有痛醒等，并記錄在護理記錄單中。入院第1天患者睡眠時間5小時，痛醒2次；入院第3天睡眠時間6.5小時，未痛醒；入院第5天起睡眠時間穩(wěn)定在7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（四）知識缺乏護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬詳細介紹跗骨痛的病因（如長期站立、超重、足部生物力學異常等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方案。重點講解足底筋膜炎、跟骨骨刺的相關知識，消除患者對“骨刺”的恐懼心理，告知其骨刺本身不一定是疼痛的直接原因，炎癥反應才是主要致病因素。2.治療護理知識宣教：向患者講解各項治療措施的目的、方法、注意事項，如藥物的正確服用方法及不良反應觀察、物理治療的配合要點、康復訓練的具體動作及意義等。示范足底筋膜拉伸、跟腱拉伸等訓練動作，確?；颊吣軌蛘_掌握。3.自我護理知識宣教：指導患者日常生活中的足部護理要點，如選擇合適的鞋子（寬松、舒適、有良好足弓支撐的鞋子，避免高跟鞋、硬底鞋）、控制體重（建議患者通過合理飲食及適當運動減輕體重，目標BMI降至24kg/m2以下）、避免長時間站立或行走（工作時注意定時休息，每站立1小時休息10-15分鐘，活動足部）、足部保暖等。4.出院后康復指導：提前制定出院后康復計劃，告知患者出院后需繼續(xù)堅持康復訓練，逐漸增加訓練強度及時間；定期復查（出院后2周、1個月各復查一次）；若出現(xiàn)足跟部疼痛加重、腫脹、皮膚發(fā)紅等情況，及時就醫(yī)。（五）焦慮情緒護理1.心理評估：入院時通過與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的程度及原因?；颊咧饕獡奶弁礋o法緩解、影響工作及家庭生活，焦慮自評量表（SAS）評分58分，提示中度焦慮。2.溝通與支持：主動與患者建立良好的護患關系，每日抽出時間與患者溝通，傾聽其主訴及擔憂，給予情感支持及心理安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強其對疾病治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予家庭支持。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練、漸進式肌肉放松訓練，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。如深呼吸訓練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復多次，感受身體放松。4.焦慮情緒評估：入院第5天再次評估患者焦慮情況，SAS評分降至42分，焦慮情緒明顯緩解?；颊弑硎緦膊☆A后有信心，能夠積極配合治療及護理。（六）皮膚完整性護理1.皮膚評估：每日評估患者雙下肢及足跟部皮膚情況，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損、壓瘡等?；颊呷朐簳r皮膚完整，無異常。2.壓瘡預防：指導患者臥床時定時翻身，每2小時一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床或軟枕，減輕局部皮膚壓力。保持皮膚清潔干燥，出汗后及時更換衣物及床單。3.足部皮膚護理：每日用溫水清洗足部，水溫38-40℃，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾縫間。足跟部皮膚干燥時涂抹潤膚露，防止皮膚皸裂。避免自行修剪趾甲，防止損傷皮膚。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個體化：根據(jù)患者疼痛的不同階段（急性期、緩解期）采取不同的冷熱敷治療，并結合藥物、物理治療等綜合措施，疼痛緩解效果明顯。通過每日動態(tài)評估VAS評分，及時調(diào)整護理方案，確保疼痛得到有效控制?；颊呷朐?天內(nèi)VAS評分從7分、6分降至3分、2分，為后續(xù)康復訓練奠定了良好基礎。2.康復訓練循序漸進：康復訓練計劃根據(jù)患者疼痛緩解情況及足部功能恢復情況逐步制定，從踝關節(jié)活動度訓練到肌力訓練、行走功能訓練，動作由簡單到復雜，強度由小到大，患者耐受性良好，未出現(xiàn)因訓練不當導致的疼痛加重情況。同時，注重矯形器具的使用，定制個性化矯形鞋墊，進一步改善足部生物力學平衡，促進足部功能恢復。3.整體護理理念體現(xiàn)：在護理過程中，不僅關注患者的生理疼痛及功能障礙，還重視其心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量，通過心理護理、睡眠護理等措施，緩解患者焦慮情緒，改善睡眠形態(tài)，促進患者身心整體康復。患者焦慮情緒從中度降至輕度，睡眠質(zhì)量明顯提高，對護理工作滿意度較高。（二）護理不足1.健康宣教深度不足：雖然對患者進行了疾病知識、治療護理知識及自我護理知識的宣教，但在宣教過程中，對足部生物力學異常的評估及干預不夠深入?；颊呖赡艽嬖诒馄阶銉A向，但未進行詳細的足部生物力學評估（如足弓高度測量、步態(tài)分析等），導致矯形鞋墊的定制及康復訓練方案的制定缺乏更精準的依據(jù)。2.康復訓練的延續(xù)性指導有待加強：出院時雖然給予了出院后康復指導，但缺乏對患者出院后康復訓練執(zhí)行情況的跟蹤與監(jiān)督?；颊叱鲈汉罂赡芤蚬ぷ鞣泵蚱渌驘o法堅持康復訓練，影響疾病預后及預防復發(fā)效果。3.多學科協(xié)作不夠緊密：跗骨痛的治療護理涉及骨科、康復科、營養(yǎng)科等多個學科，但在本次護理過程中，主要與骨科醫(yī)生溝通協(xié)作，與康復科、營養(yǎng)科的協(xié)作較少。如在患者體重管理方面