復發(fā)性虹膜睫狀體炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，已婚，農(nóng)民，于2025年3月10日因“右眼紅痛、視力下降3天，加重1天”入院。患者既往有復發(fā)性虹膜睫狀體炎病史5年，曾先后4次在當?shù)蒯t(yī)院眼科住院治療，每次發(fā)作間隔6-12個月，均給予糖皮質激素及散瞳藥物治療后緩解。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼紅痛，伴視物模糊，無畏光、流淚，無頭痛、惡心嘔吐，未予重視。1天前上述癥狀加重，右眼疼痛加劇，視力明顯下降，僅能看清眼前指數(shù)，遂來我院就診。門診查右眼視力0.02，左眼視力1.0；右眼結膜混合充血（+++），角膜后沉著物（KP）（++），前房閃輝（+++），前房細胞（++），虹膜紋理不清，瞳孔直徑2mm，對光反射遲鈍，晶狀體前囊下少量混濁；左眼未見明顯異常。門診以“右眼復發(fā)性虹膜睫狀體炎”收入院。（三）既往史與個人史既往史：5年前首次出現(xiàn)右眼虹膜睫狀體炎，診斷明確后予潑尼松龍滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿托品眼膏等藥物治療2周后好轉出院。此后分別于2021年1月、2022年5月、2023年10月因相同疾病復發(fā)入院，治療方案基本同前，均順利出院。否認結核、肝炎等傳染病史，否認手術、外傷史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、化學物質接觸史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及顏色正常。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，表情痛苦，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，雙耳聽力正常，鼻通氣良好，口腔黏膜光滑，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：（1）視力：右眼裸眼視力0.02，矯正視力無提高；左眼裸眼視力1.0，矯正視力1.0。（2）眼壓：右眼18mmHg（非接觸式眼壓計測量），左眼15mmHg。（3）眼瞼：雙眼眼瞼無紅腫、下垂，瞼緣無充血、鱗屑，睫毛排列整齊，無倒睫。（4）結膜：右眼結膜混合充血（+++），球結膜血管擴張、迂曲，以角膜緣為甚；左眼結膜無充血。（5）角膜：右眼角膜透明，角膜后沉著物（KP）呈塵狀，分布于下方角膜內皮（++）；左眼角膜透明，無KP。（6）前房：右眼前房深度正常（中央前房深度約3CT），前房閃輝（+++），前房細胞（++），未見前房積膿及出血；左眼前房深度正常，前房閃輝（-），前房細胞（-）。（7）虹膜：右眼虹膜紋理不清，色澤晦暗，無結節(jié)及新生血管；左眼虹膜紋理清晰，色澤正常。（8）瞳孔：右眼瞳孔呈橢圓形，直徑2mm×1.5mm，對光反射遲鈍；左眼瞳孔圓形，直徑3mm，對光反射靈敏。雙眼瞳孔區(qū)未見滲出物及機化膜。（9）晶狀體：右眼晶狀體前囊下可見少量點狀混濁；左眼晶狀體透明。（10）玻璃體：右眼玻璃體輕度混濁，呈絮狀；左眼玻璃體透明。（11）眼底：右眼眼底模糊可見視乳頭色澤正常，邊界清晰，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)反光可見；左眼眼底未見明顯異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例6%，嗜酸性粒細胞比例2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.血沉（ESR）：25mm/h（正常參考值0-20mm/h），輕度升高。3.C反應蛋白（CRP）：8mg/L（正常參考值0-5mg/L），輕度升高。4.人類白細胞抗原B27（HLA-B27）檢測：陽性。5.類風濕因子（RF）：陰性。6.抗核抗體（ANA）：陰性。7.眼部B超：右眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見明顯脫離，眼軸長度23.5mm；左眼未見明顯異常。8.眼底熒光血管造影（FFA）：右眼視網(wǎng)膜血管充盈時間正常，未見明顯滲漏點，黃斑區(qū)未見異常熒光；左眼FFA未見異常。（六）心理社會評估患者因疾病反復發(fā)作，視力下降明顯，擔心視力無法恢復，且對疾病的病因、治療及預后了解甚少，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質量差。患者家庭經(jīng)濟條件一般，丈夫在外務工，子女上學，住院期間主要由其妹妹陪護。患者對治療抱有較高期望，希望能盡快控制病情，減輕疼痛，恢復視力。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與虹膜睫狀體炎癥刺激有關。2.感知覺紊亂：視力下降，與角膜后沉著物、前房閃輝、玻璃體混濁有關。3.焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心視力預后有關。4.知識缺乏：缺乏復發(fā)性虹膜睫狀體炎的病因、治療、護理及預防復發(fā)的知識。5.有感染的風險：與長期使用糖皮質激素滴眼液有關。6.潛在并發(fā)癥：并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等。（二）護理目標1.患者右眼疼痛癥狀在入院3天內明顯緩解，疼痛評分由入院時的6分（數(shù)字評分法）降至3分以下。2.患者右眼視力在住院期間逐漸改善，出院時右眼裸眼視力提高至0.1以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善。4.患者及家屬能掌握復發(fā)性虹膜睫狀體炎的病因、治療方法、用藥注意事項及預防復發(fā)的知識。5.患者住院期間未發(fā)生眼部感染。6.患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施1.疼痛護理（1）評估患者疼痛程度：采用數(shù)字評分法（NRS）每日評估患者右眼疼痛情況，記錄疼痛評分、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）遵醫(yī)囑用藥：按時給予患者散瞳藥物（如1%阿托品眼膏）和糖皮質激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液），觀察用藥后反應。散瞳藥物可緩解虹膜痙攣，減輕疼痛；糖皮質激素可減輕炎癥反應，緩解疼痛。（3）眼部休息：指導患者減少右眼用眼時間，避免長時間看手機、電視等電子產(chǎn)品，避免強光刺激，外出時佩戴墨鏡。（4）舒適護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕眼部充血，緩解疼痛。2.感知覺紊亂護理（1）視力監(jiān)測：每日監(jiān)測患者雙眼視力變化，記錄視力情況。（2）眼部護理：保持眼部清潔，指導患者不要用手揉眼，避免眼部外傷。遵醫(yī)囑給予眼部沖洗，清除眼部分泌物，改善眼部舒適度。（3）安全護理：由于患者右眼視力下降，行動不便，應加強病房安全管理，如保持地面干燥、無障礙物，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置，協(xié)助患者完成日常生活活動，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。3.焦慮護理（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方案、成功案例及醫(yī)護人員的技術水平，增強患者治療的信心。（2）放松訓練：指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松等放松訓練，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。（3）家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟支持，減輕患者的心理負擔。4.知識缺乏護理（1）健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育。內容包括復發(fā)性虹膜睫狀體炎的病因（如HLA-B27相關的自身免疫性疾?。⑴R床表現(xiàn)、治療方法（如散瞳藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑的使用）、用藥注意事項（如糖皮質激素滴眼液的副作用及使用時間）、護理措施（如眼部衛(wèi)生、休息、飲食）及預防復發(fā)的方法（如避免勞累、感冒、情緒激動等誘發(fā)因素）。（2）用藥指導：詳細向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。指導患者正確使用滴眼液和眼膏，如滴眼液應滴入下眼瞼結膜囊內，滴藥后按壓淚囊區(qū)5-10分鐘，以減少藥物全身吸收。（3）出院指導：提前向患者及家屬做好出院指導，告知患者出院后需按時服藥、復查的時間及重要性，如出院后1周、1個月、3個月復查，復查項目包括視力、眼壓、眼部?？茩z查等。5.感染預防護理（1）眼部衛(wèi)生：指導患者保持眼部清潔，不要用手揉眼，使用無菌棉簽擦拭眼部分泌物。滴藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。（2）藥物監(jiān)測：觀察患者使用糖皮質激素滴眼液后的眼部情況，如有無結膜充血加重、分泌物增多、角膜上皮缺損等感染跡象。定期復查血常規(guī)、CRP等炎癥指標。（3）環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。定期對病室環(huán)境進行清潔消毒，如地面、床頭柜、床欄等用含氯消毒劑擦拭。6.潛在并發(fā)癥護理（1）并發(fā)性白內障：定期檢查患者晶狀體情況，觀察晶狀體混濁程度的變化。告知患者如出現(xiàn)視力進行性下降、視物模糊加重等情況，應及時告知醫(yī)護人員。（2）繼發(fā)性青光眼：每日監(jiān)測患者眼壓變化，如眼壓超過21mmHg，應及時告知醫(yī)生。指導患者避免長時間低頭、彎腰等增加眼壓的動作，避免情緒激動。（3）視網(wǎng)膜脫離：觀察患者有無眼前黑影飄動、閃光感、視力急劇下降等視網(wǎng)膜脫離的癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，應立即通知醫(yī)生，并協(xié)助患者采取相應的體位，避免劇烈活動。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理干預患者于2025年3月10日10:00入院，責任護士熱情接待患者，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間及相關規(guī)章制度。為患者測量生命體征，進行全身及眼部?？茩z查，詳細詢問病史，完成護理評估。向患者及家屬介紹病情，告知患者目前右眼處于炎癥活動期，需及時治療控制炎癥。遵醫(yī)囑為患者行右眼結膜囊沖洗，給予1%阿托品眼膏涂右眼，q8h；妥布霉素地塞米松滴眼液滴右眼，q1h；普拉洛芬滴眼液滴右眼，qid。指導患者正確滴藥方法，告知患者滴藥后按壓淚囊區(qū)5-10分鐘。評估患者疼痛評分為6分，指導患者進行深呼吸放松訓練，協(xié)助患者采取半坐臥位，減少眼部充血。患者表現(xiàn)出明顯焦慮，主訴“擔心眼睛看不見了”，責任護士耐心傾聽患者的擔憂，向患者介紹治療方案及成功案例，給予心理安慰，患者情緒略有緩解。（二）入院第2天護理干預患者訴右眼疼痛較昨日減輕，疼痛評分降至4分。右眼視力仍為0.02，眼壓17mmHg。結膜混合充血（++），角膜后沉著物（++），前房閃輝（++），前房細胞（+）。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予上述藥物治療，按時為患者滴藥。協(xié)助患者完成血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、HLA-B27等檢查。向患者及家屬進行健康教育，講解復發(fā)性虹膜睫狀體炎的病因與HLA-B27陽性有關，屬于自身免疫性疾病，易反復發(fā)作，需長期規(guī)范治療。指導患者避免勞累、感冒等誘發(fā)因素，飲食清淡，忌辛辣刺激性食物?；颊呒覍俦硎纠斫?，患者焦慮情緒有所改善，夜間睡眠質量較前好轉。（三）入院第3天護理干預患者右眼疼痛明顯緩解，疼痛評分降至2分。右眼視力提高至0.05，眼壓16mmHg。結膜混合充血（+），角膜后沉著物（+），前房閃輝（+），前房細胞（±）。遵醫(yī)囑將妥布霉素地塞米松滴眼液改為q2h。繼續(xù)給予散瞳藥物及普拉洛芬滴眼液治療。指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次20分鐘?；颊吣苤鲃优c責任護士溝通，詢問疾病相關知識，責任護士耐心解答患者的疑問。協(xié)助患者完成眼部B超及眼底熒光血管造影檢查，結果回報未見明顯異常。（四）入院第4-7天護理干預入院第4天，患者右眼疼痛評分降至1分，視力提高至0.08，眼壓15mmHg。結膜混合充血（±），角膜后沉著物（±），前房閃輝（±），前房細胞（-）。遵醫(yī)囑將妥布霉素地塞米松滴眼液改為q4h。入院第5天，患者右眼視力提高至0.1，眼部癥狀基本消失，僅偶有輕微異物感。入院第6-7天，患者病情穩(wěn)定，右眼視力維持在0.1，眼壓14mmHg，結膜無充血，角膜后沉著物基本吸收，前房閃輝（-），前房細胞（-）。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予妥布霉素地塞米松滴眼液q4h，普拉洛芬滴眼液qid，1%阿托品眼膏改為qd。責任護士加強出院指導，告知患者出院后需繼續(xù)用藥，妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量，具體減量方案為：q4h使用3天，改為q6h使用3天，再改為q8h使用3天，最后改為qd使用1周后停藥；普拉洛芬滴眼液qd使用2周后停藥；1%阿托品眼膏使用1周后改為qod，再使用1周后停藥。告知患者出院后1周、1個月、3個月復查，如出現(xiàn)眼部紅痛、視力下降等癥狀，應及時就診。指導患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，避免強光刺激，外出佩戴墨鏡。保持規(guī)律作息，避免勞累，適當運動，增強體質，預防感冒。飲食均衡，多吃富含維生素A、C的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子等。（五）出院當天護理干預2025年3月17日患者出院，出院時右眼裸眼視力0.1，眼壓14mmHg，眼部?？茩z查未見明顯異常。責任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次核對出院帶藥，詳細告知患者用藥方法、劑量、注意事項及復查時間?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，患者焦慮情緒完全緩解，對疾病治療充滿信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后通過每日評估疼痛評分，遵醫(yī)囑及時給予散瞳和糖皮質激素藥物，結合眼部休息、舒適護理等措施，患者疼痛癥狀在3天內明顯緩解，疼痛評分從6分降至2分以下，提高了患者的舒適度。2.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采取了心理溝通、放松訓練、家庭支持等個性化的心理護理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，睡眠質量改善，能積極配合治療和護理。3.健康教育多元化：采用口頭講解、圖文資料等多種方式向患者及家屬進行健康教育，內容全面，涵蓋疾病的病因、治療、護理及預防復發(fā)等方面，患者及家屬能較好地掌握相關知識，提高了患者的自我管理能力。4.并發(fā)癥觀察細致：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的視力、眼壓、晶狀體、視網(wǎng)膜等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，確保患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，保障了患者的治療安全。（二）護理不足1.對患者疾病誘發(fā)因素的評估不夠全面：雖然告知患者避免勞累、感冒等誘發(fā)因素，但未對患者的生活習慣、工作性質等進行更深入的評估，如患者作為農(nóng)民，農(nóng)忙時節(jié)勞累可能是誘發(fā)疾病復發(fā)的重要因素，未針對這一情況給予更具體的指導。2.出院后隨訪機制不夠完善：雖然告知患者復查時間，但未建立有效的隨訪跟蹤機制，無法及時了解患者出院后的用藥情況、病情變化及遵醫(yī)行為，可能影響患者的治療效果和疾病復發(fā)的預防。3.對患者的營養(yǎng)指導不夠具體：雖然告知患者飲食清淡，多吃富含維生素A、C的食物，但未根據(jù)患者的具體情況制定個性化的飲食方案，患者對食物的